從“碎片”到“整體”:老年健康治理的邏輯與實踐

孫 菊,王靜茹,李浩淼

(1.武漢大學 政治與公共管理學院,湖北 武漢 430072;2.武漢大學 健康治理研究中心,湖北 武漢 430072)

一、引言:老年健康治理體系的內容范疇概覽

世界衛生組織最先將治理引入健康領域[1],并逐步促成健康治理理念在全球達成共識。伴隨著全球老齡化程度不斷加深,人口老齡化趨勢持續蔓延,我國也已進入深度老齡化社會,“長壽不健康”問題日益凸顯。人口結構和健康狀況的變化勢必引起健康治理方式在政策、制度、價值、理念、方法等多個層面的重大變革,“老年健康治理”概念應運而生?；诮】抵卫淼母拍钆c內涵,嘗試將老年健康治理概念界定為“與促進和保護老年健康有關的一系列組織結構、規則制度、行動方式等的集合”。相應的,老年健康治理體系也有了較為清晰的輪廓(見表1)。

表1 老年健康治理體系

治理主體多元化不可避免地引致治理碎片化問題。郭建、黃志斌將我國健康治理面臨的主要問題歸納為治理主體碎片化(政府對醫療衛生服務機構和社會健康服務組織的監管力度不足,推行公民健康促進、公民參與健康治理的力度不足)、服務供給碎片化(服務供給主體單一、服務供給總量不足、結構不合理、內部協作程度低)、醫療保障碎片化和治理過程碎片化等[10]。進一步文獻梳理后發現,截至目前,學界對老年健康現狀、老年健康政策、老年健康服務、醫療保險制度與管理等展開了比較詳實深入的探究,但總體研究呈碎片化,僅聚焦老年健康治理的某一方面,立足宏觀全局與系統整體的綜合視角來審視我國老年健康治理現狀的研究較少。第一,老年群體健康現狀與風險防范。我國老年群體的健康現狀是我國老年健康治理效果的直觀體現與重要的衡量指標。文獻梳理發現,我國老年群體內部健康水平的社會分層現象客觀存在(城鄉差異、區域差異、性別差異、健康風險差異等),甚至還在擴大[11-12]?；谏鼩v程視角應用縱貫數據審視老年健康水平碎片化、老年健康管理過程中的碎片化以及如何保障老年健康公平是當前學界關注的熱點問題。第二,老年健康政策。裴晨陽等、王曉慧等均發現存在治理主體碎片化問題,老年健康政策制定和執行中的部門協作仍有待加強[13-14]。第三,老年健康服務供需失衡?；诜展┬杵ヅ湟暯菍徱曃覈扔械睦夏杲】捣展┙o體系,不乏暴露出服務供給主體碎片化的問題[15]。諸多學者基于整體性治理視角探究緊密型醫共體、醫聯體的構建邏輯與實施路徑[16-17]。第四,醫療保險制度與管理。雖然我國城鄉醫保制度整合已經告一段落,但我國的醫療保險制度[18]、醫?；鸸芾韀19]、醫保數據信息[20-22]等仍暴露出碎片化問題。

綜上所述,不難發現,治理碎片化問題影響著老年健康治理的成效,是時下我國老年健康治理亟待解決的問題。因此,本研究立足我國老年健康治理的碎片化問題,通過解析碎片化的表現、后果與成因,并基于整理性治理視角提出我國老年健康治理應如何優化的建議。

二、碎片化與整體性治理:一個分析視角的引入

(一)碎片化與整體性治理概念

1.治理中的碎片化傾向與問題 “碎片化”(Fragmentation)又稱“巴爾干化”(balkanization),原指完整的事物破裂成諸多零碎的小塊,代表一種裂解、分割、零散的客觀狀態。治理語境下的分散化和碎片化現象,即“碎片化治理”,是一種不理想的治理狀況。何植民、陳齊銘將“治理碎片化”界定為治理主體相互獨立、治理政策實施散亂、治理目標容易背離初衷的現象[23]。?？怂?Perry)較早提出“碎片化政府”概念,即政府治理過程中各級政府間、政府內部各部門間業務分割、職權責相分離的一種治理碎片化現象。?？怂拐J為,新公共管理過于追求專業化分工的權力分解和職能細化帶來的效率和績效的提升,從而導致“碎片化政府”現象。其中,現行管理體制對權力分割意外造成客觀性的“無心碎片化”,而政府部門間屬性的多樣性、多元化的治理主體維護自身利益,導致了主觀性的“有意碎片化”[24]2。換言之,無論是傳統行政模式,還是新公共管理模式,“治理碎片化”現象常態化存在,難以避免。倚重專業分工帶來相應的治理效率優勢的同時,也可能產生分割式治理?！皯鹇孕哉贫妗钡娜蔽豢赡軐е隆安块T本位主義”,只見樹木,不見森林,可能導致“弱干強支”“反目標”的不良治理后果。單純依賴跨邊界協調無法實現破解“碎片化”的目的,需要通過整合實現“逆碎片化”。

2.治理中的整體性理念與追尋

(1)碎片化的對立面:整體性治理的背景與提出。作為對新公共管理模式下以功能為導向產生的政府服務裂解性與治理碎片化現象的反思與修正,1990年,英國約克大學的安德魯·鄧西爾(Andrew Dunsire)最早提出“整體性治理”概念,認為未來治理范式的新轉變方向是從新公共管理向整體性治理轉變[25]。英國學者佩里·?？怂棺鳛檎w性治理理論的集大成者,1997年,?？怂乖凇墩w政府(Holistic Government)》中提出未來的政府應該邁向“整體政府”(Holistic Government),是預防性政府、改變文化的政府和結果取向的政府[26]10;1999年,在《圓桌中的治理(Governing in the round: Strategies for holistic government)》中將“整體性政府”這一概念轉化為了具體的行動策略,標志著整體性政府從理論階段邁向實踐階段[27]61;2002年,在《邁向整體性治理:新改革議程(Towards holistic governance: the new reform agenda)》中將“整體政府”更名為“整體性治理”[24]29。伴隨著國內外學者對整體性治理理論的廣泛應用,該理論的內涵也得到進一步豐富和拓展。

(2)整體性治理圖景:學術闡述之上的共識?！癶olistic governance”在引入國內時,盡管有不同的譯法,比如“全局治理”“全觀型治理”“整體性治理”,還有學者將其翻譯為“整體政府”“網絡化治理”“協同政府”等,但學界關于這一概念的理解已基本達成共識。佩里·?？怂箤⑵浣缍橐詽M足公民整體需求為治理的價值導向,以信息技術為治理手段,綜合運用協調、整合和信任等治理機制/策略,促使各治理主體協調一致,注重治理層級、功能、公私部門關系、碎片化的信息系統等層面的有機協調和整合,主張治理從分散走向集中、從部分走向整體、從破碎走向整合,旨在構建一種充分體現國家治理包容性和整合性,為公眾提供無縫隙、非分離的整體性服務的治理框架和政府運行模式[24]9。

(二)整體性治理視角引入老年健康治理

1.必要性:老年健康治理碎片化的危害與糾正 老年健康治理碎片化可能帶來多方危害,影響整個老年健康治理體系的協同性和有效性。整體視角的健康治理碎片化可能導致信息共享、政策協調、資源整合等方面的協同效應減弱,給老年健康治理的可持續性帶來挑戰:可能導致信息共享不暢或信息孤島,決策效率低下,可能對政策制定和實施的全面性和準確性造成影響,導致政策混亂和沖突;資源分散和重復投入,造成不必要的成本開支,加重財政負擔;可能導致服務斷層,無法形成有機的服務鏈條。局部視角的老年健康治理碎片化可能忽視一些弱勢群體的特殊需求和權益,導致老年健康服務、資源和福利分配中的不平等,進而加劇社會孤立、社會排斥和健康不平等:可能專注老年健康治理的單個問題或專門領域,忽視了問題的復雜性和相關性,導致缺乏綜合性的解決方案,無法有效應對綜合性的比如慢病管理、疫情控制等的健康挑戰。

一言以蔽之,老齡化的影響已經滲透至社會各個領域,對其的干預絕不能僅僅是局部的、靜態的政策調節或調整,而需要轉變思路、更新理念,將“整體性治理”模式植入公共管理和政策體系,從整體、動態的視角來思考戰略布局和政策實施[28]。而局部視角關注個體差異,聚焦個體層面或特定群體的健康需求差異和權益保障,強調包容性和公平性。局部視角的強調有助于確保老年健康治理不僅面向整體社會,同時具有深入到個體層面的敏感性和關懷。綜合運用整體視角與局部視角可以更好地實現老年健康治理目標,建立更加人性化和包容性、更為全面和有效的健康治理體系。

2.契合性:整體性治理視角引入的合理性的六重維度 整體性治理理論在治理目標、治理主體、治理內容、治理手段、治理過程、治理機制等方面與我國老年健康治理存在高度的耦合性,為老年健康治理提供了一個全面協同的理論框架,在實踐中,整合各方資源形成協同合作機制,幫助更好地應對老齡化社會所帶來的多層面挑戰,對解決老年健康治理的碎片化問題具有重要的啟示意義。

(1)治理目標維度的契合性。老年健康治理以實現健康老齡化為價值導向,這也與整體性治理理論所要求的以公民需求為價值導向不謀而合。從國家戰略維度、從源頭、從人的全生命周期所應平等享有的基本權利的角度著手提升老年期的健康老齡化水平,體現了關注公平正義、保護弱勢群體權益的全面共享、全民共享、共建共享和漸進共享的共享發展理念,在最大化增進人民福祉的同時,促進社會公平正義的實現。

(2)治理主體維度的契合性。整體性治理主張打破政府一元化治理格局,實現治理主體的多元化。老年健康治理不僅需要政府部門主導健康老齡化工作,還需要衛生機構、企業、社會組織、家庭等利益相關方的積極參與治理。此外,《“健康中國2030”規劃綱要》《“十三五”健康老齡化規劃》《“十四五”健康老齡化規劃》等多個政策文件均強調政府、市場、社會、家庭等多元主體參與協作:發揮市場機制作用,充分調動社區、家庭、社會力量參與老年健康治理的積極性。

(3)治理內容維度的契合性。整體性治理追求治理對象的全覆蓋,主張為公眾提供無縫隙、非分離的公共服務,這也與“健康老齡化”概念中的“從生命全過程的角度,從生命早期開始,對所有影響健康的因素進行綜合、系統干預,營造有利于老年健康的社會支持和生活環境”相契合。立足老年健康服務供給視角,健康治理不僅關注疾病診治服務,還關注疾病診治服務前端的健康教育和預防保健與后續的康復護理、長期照護和安寧療護,即提供的是連續的、綜合的、全面的服務。

(4)治理手段維度的契合性。整體性治理注重治理手段多樣化,同時更強調基于大數據等現代信息技術的治理手段。在老年健康治理情境中,政府通常采用政策制定的治理手段,科技公司和專業醫療衛生機構通常采用提供專業服務的治理手段,社區與社會組織通常采用健康宣教的治理手段,即不同的治理主體采取了不同的治理手段來實現“健康老齡化”。此外,借助信息技術、人工智能等治理手段可以構建更智能高效、個性化、全方位的老年健康治理系統,提高服務效率和精準度,幫助更好地實現健康老齡化。

(5)治理過程維度的契合性?；谥卫碇黧w多元化,治理過程體現出較強的參與性和融入性。此外,整體性治理尤為強調保持治理過程的連貫性、有序性、系統性和完整性。借鑒“醫療服務的連續性”概念,老年健康治理情境中,不管是全生命周期不同階段的老年健康治理,抑或是不同層級的老年健康治理,整個治理流程是一個循環迭代的過程。通過跨部門協同、信息共享和全面健康服務等措施,通過不斷的協調、整合、評估與調整,逐步優化治理策略,從而實現全面、協同、高效的老年健康治理。

(6)治理機制維度的契合性。在老年健康治理的情境中,整體性治理的協調、整合與信任機制扮演著關鍵的角色。協調機制強調多元治理主體間的溝通協作;整合機制強調跨領域、跨部門的資源整合;信任機制保障了各治理主體間的相互信任,為合作提供了堅實的基礎。三者相輔相成,共同助力實現“健康老齡化”。

三、我國老年健康治理體系碎片化:表征、后果與成因

基于老年健康治理碎片化的六重維度,我們進一步發現維度間可能涉及因果或邏輯遞進關系。例如,治理主體碎片化可能源于對治理目標的解讀差異或優先級不一致,而治理目標碎片化也會影響治理主體間的組織與協調?；诶夏杲】抵卫砬榫?本研究選擇基于信息技術治理手段的老年健康治理機制作為落腳點,并嘗試將其細分為成因(治理理念碎片化)與表征(治理主體碎片化),而治理內容碎片化、治理過程碎片化則相應從政策制定與資源分布碎片化、治理實踐中的過程與環節碎片化溯源分析。

圖1 老年健康治理碎片化的表現、形成原因及后果

(一)老年健康治理碎片化的表征

1.治理主體碎片化 根據主體不同, 治理主體碎片化又細分為治理主體內部和治理主體間的碎片化。

(1)治理主體內部碎片化。①政府內部縱向各級政府間和橫向部門間的治理碎片化?！皩蛹壊钚?縱向權力的過度分層式設置)”和“壓力型體制”導致“責任差序”和縱向責任碎片化凸顯?；鶎由鐓^和農村作為老年健康治理的基本單元,其在落實老年健康管理工作中碎片化現象顯著:一是針對健康人群的健康教育宣傳、健康素養提升等預防性管理工作存在一定的片面性、碎片化;二是對老年健康管理過程的碎片化,存在信息孤島,轉診過程中患者準確的慢病史、治療史信息缺失,進而導致轉診服務的連續性差且效率低下[29]。橫向部門間的健康治理碎片化表現為,健康治理涉及衛健(中醫藥局)、醫保、社保、民政(老齡委)、財政等部門,各部門具體業務交叉,但重心有異,存在一定的協調難度。以醫養結合機構和康養機構管理部門為例,《關于印發醫養結合重點任務分工方案的通知》中明確負責醫養結合的部門多達十幾個,由于管理部門化以及缺乏統一的健康養老大部制管理及部門協同機制,“養老”“醫療”和“報銷”分屬于民政、衛生和社保等不同的行政部門,這也是“醫養康養”模式運行遭遇“多方掣肘”的重要原因之一。②不同區域(含城鄉)、不同類型、不同級別醫療衛生機構之間,醫院內部各業務部門之間,基于“信息孤島”和“信息煙囪”缺乏有效溝通與互動協作,各自為政、重復建設、缺乏資源共享等,表現出運營與聯通機制的碎片化。即使是作為整體性治理實踐的醫聯體、醫共體,基于行政壁壘、醫保支付、編制管理、財政預算分配與調度、利益博弈、機制匱乏等多方制約和路徑依賴,也不乏暴露出“聯而不通”“整而不合”等治理碎片化問題[17][30]。

(2)治理主體間的碎片化。①定點醫療衛生機構、醫保機構(含商保)和企業間相互獨立與信息系統碎片化。一方面,商保機構從醫療機構和醫保部門獲得的醫療基礎數據有限,且多呈碎片化;另一方面,傳統藥事服務各個服務商之間相互獨立,點對點服務無法實現藥事服務資源數據信息共通。②醫養康養機構內部碎片化、政府與企業參與醫養康養機構合作表象化。處于政府壟斷狀態的“醫”方與已經市場化的“養”方結合形成不平等或松散合作,弱勢的“養”方機構勢必游離在強勢“醫”方的周圍[31],無法充分發揮醫養康養機構的市場潛力。③醫患互動碎片化。在標準化的醫療服務過程中,醫患之間結構化的會話模式、話語體系的差異、表達方式的不匹配、信息不對稱等因素導致醫患溝通困難:患者往往無法充分理解醫生的解釋和建議,或者無法清楚表達自己的癥狀和需求,導致交流片段化和表達不完整。另一方面,醫患互動常受到其他患者和醫生的打擾、噪聲等環境干擾,這些干擾因素可能會打斷醫患之間的交流,使得互動變得碎片化。此外,由于醫生工作繁忙或患者就診間隔時間較長,醫生可能未能充分了解患者的擔憂、期望和偏好,導致治療計劃不符合患者的期望或需求:醫生可能無法全面了解患者的病情和治療進展,而患者也無法得到持續的關注和咨詢,導致醫患之間的互動呈現出斷斷續續的特點。

2.治理內容碎片化 與治理主體碎片化相對應,老年健康的治理內容同樣呈現碎片化態勢。

(1)制度體系碎片化。①老年健康治理具體政策碎片化。我國健康促進政策碎片化、醫養結合政策碎片化[32]、康養政策碎片化[33]、長期護理政策碎片化等問題并存,亟需制度整合。②社會保障制度分散化和碎片化。統籌層次低、因身份屬性不同和就醫醫療機構等級不同而待遇支付標準不同的制度設計差異與地方差異性過于復雜導致各地政策不統一,待遇不相同。同樣,分人群、多層次的養老保障制度也存在城鄉差異、人群差異和待遇差別。此外,國家鼓勵并支持各地建立老年津貼補貼制度(高齡津貼、養老服務補貼和護理補貼等),但各地的補貼對象、補貼標準等存在明顯差異。③衛生監管制度碎片化。④各地區醫療機構信息公開管理辦法呈碎片化和地區特色,未實現互聯互通。

(2)老年健康治理資源碎片化、服務供給碎片化。①公共體育設施等健康資源供給單一、配置碎片化;醫養康養資源分散化[33];我國養老服務體系與健康服務體系分割且碎片化,融合二者的醫養康養機構提供的醫療護理服務呈現碎片化,難以滿足連續化的照護需求。②區域醫療衛生資源條塊化、碎片化、不均衡化?！夺t療衛生服務體系規劃綱要(2015—2020年)》中明確指出,我國醫療衛生服務體系碎片化等問題依然突出[34];三級醫療服務網絡 “碎片化”和同級醫療機構服務“碎片化”;?？苹黠@,?？漆t生只看固定病種患者,所掌握的服務技能較為局限(專業技能強、綜合技能偏弱);基層醫療機構和基層醫生分布碎片化。

裘子清了清嗓子說：王菲和李亞鵬離婚后，有個正熱戀的青年聽到消息后挺意外，就去廟里問禪師：王菲跟李亞鵬都離婚了，這世上還有愛情嗎？禪師沒說話，只是聽到臀部傳來嗤嗤幾聲破空之聲，青年沉吟許久，若有所思地說：大師的意思是說，愛情的意義要默默相守，相互信任，同時還要防止他人的挑撥暗箭，是不？大師閉眼說：非也，非也，我的意思是說，人家離婚，關你屁事？

(3)信息碎片化。①就診信息(就醫記錄、電子病歷)碎片化,患者各種醫學檢驗結果在各醫療機構間不能互認。醫療機構使用的軟件碎片化,互不兼容,導致各醫療機構間互聯網醫療平臺的重復建設與分散建設問題。②我國居民電子健康檔案多處于“沉睡”狀態,存在被建檔、人戶分離、建而未用、健康信息碎片化問題(反復登記、就診信息與健康信息脫節、保險公司與社保、醫院的信息系統尚未實現對接、數據質量瑕疵等),受到標準和算法不透明、地域限制等技術障礙的制約。③選擇居家養老的群體通常缺乏像養老機構、醫養康養機構等專業健康管理服務機構的入院體檢和周期性監測數據,健康檔案可能不完整、健康信息碎片化、紙質化。④網絡醫療健康信息呈幾何級增長,信息碎片化、過載化嚴重,內容可讀性、全面性、完整性、連貫性和可靠性等問題對居民健康信息利用和自身健康素養的提升造成了一定的影響。

3.治理過程碎片化 老年健康治理以應對人口老齡化、實現健康老齡化為目標,是一項持續性、戰略性、綜合性的系統工程,直接關系到一國的發展全局。因此,老年健康治理過程中的碎片化問題成為當前亟待解決的重要議題之一。

(1)醫療衛生服務供給過程中的碎片化。綜合慢病患者出院后的再入院風險,分散化的醫療機構可能導致患者整個治療過程的碎片化、分段化。市場機制使得醫療服務供方誘導需求,進而導致醫療衛生服務供給的過程碎片化。一方面,基層醫療衛生機構囿于生存壓力,只能提供碎片化的、遠不能滿足居民全方位的健康需求的醫療服務;另一方面,醫療機構為了通過監管部門的質量審查和獲得更多的醫保支付額度,可能會產生高報病例診斷、分解住院次數等行為,進而加劇了服務過程的碎片化現象。

(2)個體健康管理流程的碎片化。當前健康管理過程尚處于預防、醫療和健康促進相分離的狀態,究其根本原因,疾控、衛生、醫療機構、社會組織和個人等各健康治理主體并未能進行有效的整合。醫防割裂,只有前期“疾病治療”,而無后期“健康管理”或“健康自我管理”,不利于患者疾病的早期干預和長遠預后,易導致重復檢查和醫療資源浪費。即便是身處于養老機構或醫養康養機構的個體,能否獲得連續的“預防—篩查—診斷—控制—治療—隨訪—康養”的實施結算全流程、一體化閉環式管理的全生命周期服務,取決于所處機構是否已經將原有相對松散獨立碎片化的公共衛生服務、基層衛生服務、醫療服務、康養服務等進行系統整合。此外,醫療服務多為短期、分割性與碎片化的被動式服務,而康養服務多為全生命周期、整合性與全局性的主動型服務,不同服務的服務規范和流程完全不同,也會導致所需服務仍需通過碎片化的方式獲取。

(二)老年健康治理碎片化的后果

1.宏觀層面:可能引發公平與效率的失衡 老年健康治理碎片化可能導致公平性問題和效率低下。區域間養老、醫療衛生與健康資源分布碎片化、供需不均衡,導致區域間老年健康不平等進一步擴大,老年健康治理公平性受到挑戰。由于缺乏整體規劃和資源的有效協調和整合,老年健康治理不同主體(組織、機構或部門)掌握的資源和權力分散且協調與合作程度不夠,可能追求自身的利益和目標而忽視整體的協同效應;信息不對稱、信息孤島和不協同的聯動機制可能導致責任不清與互相推諉,可能阻礙組織、機構或部門發展和改進,導致效率低下、成本增加和資源浪費,進而加重社會負擔;服務斷層與不連貫不系統,難以形成連續完整的服務鏈條,給個體造成困擾和不便,增加治理過程中的不確定性和風險,可能導致公眾不滿,喪失公眾信任,可能無法有效地實施疾病預防干預和健康管理。

2.中觀層面:基層社區老年健康治理難度加大 伴隨著資源下沉到基層社區,責任與壓力也同樣賦給了社區(縱向責任碎片化)。以基層社區這一治理主體為突破口,在分級診療制度、醫聯體、醫共體建設與社區醫養結合背景下,對于社區居家養老的群體,社區居住環境可能不夠友好,交通條件可能不夠便利,社區居家養老服務可能不夠健全,存在一定的安全隱患(未適老化改造)等。對于選擇社區醫養結合機構的群體,社區醫療和養老服務間的協同合作可能不夠緊密,導致老年人在醫療和養老服務之間難以實現無縫銜接,而這對于慢性病患者和需要長期護理的老年人卻尤為重要。其次,基層醫療衛生機構服務能力有限,加上基層醫療機構工作負荷重,承擔了大量的臨床治療工作,導致醫護人員的時間和精力主要用于治療服務,較少用于健康預防和促進工作。此外,流動老年群體規模和比例的增加,進一步加劇了基層社區老年健康治理的難度?？傊?作為協調微觀層面(家庭與老年人個體)與中觀層面老年健康各治理主體的“中間人”,要完成健康治理資源的整合,滿足健康治理過程的連續性等任務對基層社區的健康治理能力提出了較高的要求。

3.微觀層面:老年個體健康管理效果不佳 老年個體健康管理是一個跨越整個生命周期的長期過程,涉及個體對自身健康狀況的認知、健康目標的設定、健康行為的實施以及健康結果的評估和調整,其管理效果與老年個體是否具備良好的健康素養、是否建立健康的生活方式、健康管理依從性等密切相關。就家庭與個體而言,個體和家庭重醫療、輕預防的健康理念以及信息不對稱、難以獲得準確全面的健康信息的問題會加重健康管理過程的碎片化,直接導致健康管理效果不佳。某些家庭由于地理位置或社會經濟因素影響,還可能需要承擔額外的住宿、交通成本等,進一步加重家庭的經濟負擔。家庭照護者負擔沉重、精力有限和支持缺失,可能導致個體健康需求被切割和片面化處理,無法獲得高質量的、綜合的、連貫的健康服務,進而導致個體和家庭間健康結果的不平等。

(三)老年健康治理碎片化的原因分析

1.老年健康治理理念滯后 我國當下關于老年健康治理的傳統理念片面的將老年健康問題與老年人的健康問題等同,治理思路和治理模式亟待轉型。信息不對稱、缺乏有效的健康治理理念的國際交流和合作平臺,一定程度上限制了我國借鑒和應用國際成功的老年健康治理經驗。在借鑒國外健康治理先進經驗的同時,由于文化和制度差異,國外健康治理理念可能無法直接適用于中國情境,需要根據我國實際情況進行調整和創新。

老年健康治理主體重醫輕防,具體表現為更加注重醫療治療手段,而相對忽視疾病預防、健康教育和健康促進等措施。政府部門將更多的資源優先用于不斷擴張建設醫療設施和提供醫療服務(藥物治療、手術和康復護理等),可能導致醫療資源過度集中;大型醫療機構以治療為主導,重視個體患病后的醫療干預,但對疾病預防和早期干預關注不足,基層醫療機構服務能力提升困難;個體與家庭對疾病預防、健康教育和管理的重視與認知不夠,導致在健康飲食、鍛煉、疫苗接種和常規體檢等健康行為、就醫習慣和決策方面可能存在不理性、不科學的傾向,缺乏主動性和持續性的健康管理行為,可能導致面對健康問題做出反應時,更多地依賴醫療資源和醫療服務,而不是通過預防措施來降低疾病風險,進而導致健康治理過程的碎片化。

2.現實的政策與資源困境 隨著部門專業化、權力的分散化趨向,老年健康治理涉及衛生、社保、醫保、民政等政府部門、醫療機構、保險公司、非營利組織等多個組織機構和部門的協同合作。老年健康治理的頂層制度設計尚未完善,缺乏整體性的規劃和協同合作,各部門可能在政策制定和執行過程中各自為政,造成政策的分散性、不一致性和沖突、重復或不銜接、片面性和不完整性的問題,導致決策滯后、決策結果不統一,治理過程分散。由于不同組織和部門職責部分重疊,而協調和合作機制尚未完善,缺乏有效的信息共享機制和溝通合作平臺,可能存在數據隔離、信息孤島等障礙,各部門間信息共享與收集、資源分配與整合等方面工作協調困難,出現利益沖突、重復工作和資源浪費,導致老年健康治理工作的協同性和整體性不足,而老年健康治理政策的分散性與其直接相關。

資源分布的非均衡性具體體現在不同區域(含城鄉)、不同社群中,養老、醫療和健康資源的分布與配置不均衡,服務和管理水平存在差異,進而導致健康治理過程的碎片化。大城市、發達地區往往擁有更多醫院、醫生,先進醫療設備和更豐富的健康資源;而基層農村和欠發達地區往往缺乏醫療設施、醫療人力資源、健康教育和宣傳資源。此外,老年人對健康信息的獲取渠道和能力也存在差異。一些老年人可能缺乏獲取健康知識的途徑,導致對疾病預防、健康促進和治療選擇的了解不足。與年輕人相比,老年人在數字技術和互聯網使用方面的差距可能進一步加大健康信息不對等的問題。

3.治理實踐的過程與環節存在銜接障礙 在老年健康治理的各個環節和階段之間,伴隨著老年健康治理場域的切換,不管是健康篩查評估結果與干預治療措施之間的斷層,還是三級醫療機構中的轉診服務銜接,抑或是醫療機構、公共衛生機構、醫養康養機構與醫保機構間的協調性不足,包括住院與出院的過渡,醫療和非醫療服務的脫節,長期照護服務、社區支持和家庭護理服務間的脫節,個體閑暇與健康管理的時間分配等,都可能存在信息斷層、協調不足或銜接不夠緊密的情形,導致老年健康治理過程中面臨服務中斷、信息丟失、資源浪費等問題。

主要的原因可以歸結為,第一,老年健康服務往往由不同機構或部門提供,機構之間缺乏有效的協調和銜接機制,信息共享與協同合作不暢,服務缺乏整合性和銜接性,導致健康治理過程中的不連貫。第二,醫療服務、照護服務和康養服務邊界模糊不清,導致不同服務提供者在責任范圍、服務內容、服務質量標準和監管機制上存在差異,導致服務質量參差不齊。醫療機構有相對完善的質量監管體系,但照護機構和康養中心可能缺乏相應的監管和評估機制,進而可能導致一些照護機構和康養中心存在服務質量低下、不合規甚至存在安全隱患的問題。第三,健康受社會、經濟和環境等多方面因素影響,健康的決定因素間呈割裂狀態。同時,社會福利、環境保護和經濟發展等政策和措施在老年健康治理中缺乏整合性,導致健康決定因素的綜合干預碎片化。第四,協調、整合和信任等老年健康治理機制貫穿老年健康治理全過程,其完善程度與老年健康治理的碎片化直接相關。

四、老年健康整體性治理的優化方向:以信息技術賦能為基礎

老年健康治理作為我國老齡社會治理的重要組成部分,其治理的好壞直接關系到老年群體的切身利益與健康老齡化的目標能否實現。諸多研究盡管關注老年健康治理問題,但更多是從理論與制度層面展開思考,提出解決對策。在大數據時代,信息技術呈蓬勃發展態勢。信息技術的飛速發展為價值理性與工具理性并重的整體性治理提供了科學的路徑選擇,并使其逐漸成為治理實踐的引領性模式。甚至,整體性治理的發展在很大程度上取決于信息技術的發展水平(竺乾威,2008)[35]。老年健康治理也不例外。如果脫離信息技術的應用,不考慮技術的不可避免性與不可獲缺性的特質,空談老年健康治理是不切實際的。大數據思維、信息與技術既契合健康治理的復雜邏輯特征,又滿足健康治理多層次、多樣化的實踐要求。在老年健康治理的某些環節、特定情境下,技術性的因素甚至對老年健康治理的效果發揮顛覆性、根本性的作用,可以顛覆老年健康治理的形態。推進老年健康的整體性治理,是解決老年健康治理碎片化問題的必然選擇,也是實現全人群、全生命周期的健康老齡化的內在要求。本研究尤為關注信息技術賦能下的老年健康整體性治理機制,更具操作性,更容易落地,這也是本研究區別于其他應用整體性治理理論的研究的新穎之處。

(一)老年健康整體性治理的優化框架

關于如何擺脫健康治理的碎片化現象以實現理想的“健康老齡化”治理形態,可以借助信息技術這一重要的治理工具,通過“協調機制、整合機制與信任機制”三大機制的有效銜接,來實現老年健康治理的整體性[36]。信息技術賦能對整體性治理的協調、整合與信任三大機制的深度嵌入性值得強調。信息技術賦能可以有效地強化協調、整合與信任機制,降低協調成本,改變協調形式;整合的邊界清晰,成本變低;增進老年健康治理各主體間的信任機制。

協調機制主要指,建立跨區域、跨領域、跨組織、跨機構、跨部門的合作協作機制,形成合力、促進長期穩定的合作關系,確保治理主體各方之間的行動相互銜接、互相配合,避免重復努力和沖突,實現組織協調;整合機制強調對資源和職能的整合和優化,關注治理結構、治理機制和業務流程的整合,實現資源的最優配置、職能的互補和協同效應;信任機制是指,建立和維護健康治理各主體間合作關系的信任、理解、依賴、穩定和共識,為各方合作提供基礎和保障,共同實現老年健康整體性治理的目標。

需要注意的是,這三種機制并不完全獨立,三者相互關聯、相互作用,三者之間存在著一定的重疊和互動。例如,在協調機制的實施中,可能同時需要整合各方資源,明確各方責任,建立信任關系等。三者相輔相成,構成了老年健康整體性治理的治理機制(詳見圖2)。關于三者的定位,協調機制是解決老年健康治理碎片化和實現老年健康整體性治理的前提條件,整合機制是老年健康整體性治理的核心,信任機制是實現老年健康整體性治理所需的關鍵性因素,是實現協調機制和整合機制的保障性因素,也是實現整體性治理的內在要求。只有各主體間通過互動、溝通和交往,建立良好的信任關系,才能促進協調機制和整合機制的實現,才能保證老年健康治理的有效性和過程的連續性、可持續性。信息技術是整體性治理不可或缺的技術手段,為協調機制、整合機制和信任機制的發揮提供有力支撐。

圖2 信息技術賦能基礎上的老年健康整體性治理機制

(二)整體性治理視角下的改進方案

1.深化老年健康治理的協調機制 理順老年健康治理的協調機制,需要明晰協調的內容。不管是理念、目標還是利益與責任,實現老年健康治理協調的關鍵是實現老年健康治理多元主體間的協調,即老年健康治理的組織協調。在相關法律、法規或政策文件明晰各治理主體責任和權限的基礎上,有必要設立健康治理的跨部門協調機制。根據治理主體性質和健康影響因素涉及的領域,一是包括衛生健康部門、民政部門、社會保障部門、環境部門、文體部門等在內的政府跨部門協調機制;二是包括政府、衛生醫療機構、醫養康養機構、社區組織和志愿者組織等社會組織在內的社會跨部門協調機制。

借助信息技術可以促進政府內部橫縱向的府際協調機制和社會跨部門間的協調機制的運行效率和效果,促進信息共享、決策協商和團隊協作。積極推動跨部門協作,建立老年健康治理的跨部門協作項目管理平臺,用于規劃、協調和監測老年健康促進行動、健康老齡化行動等跨部門的老年健康治理合作項目,平臺可以實現項目進度的實時跟蹤,資源共享和協作任務分配,提高跨部門協作效率,實現跨部門辦公;搭建區域內老年健康信息共享平臺、電子健康檔案系統,推動老年健康檔案、診斷治療、康養照護、生活習慣、運動情況等內容在政府、醫保機構、各級衛生醫療機構、照護機構和醫養康養機構等治理主體間互聯互通,實時共享數據、信息和知識,提升信息共享和溝通效率;建立老年健康治理績效評估系統,將協調和合作能力納入各部門的績效考核,并設置相應的獎懲機制。及時分析、評估和監測,及早發現問題,并采取相應的措施進行調整和改進;利用大數據和人工智能技術建立數據統計分析平臺,對老年健康數據挖掘和分析,發現老年健康問題的趨勢與規律,指導政府部門制定相應的政策和措施,為政府決策提供科學依據和智能支持。

2.優化老年健康治理的整合機制 在互聯網、大數據、云計算等信息技術驅動的信息時代背景下,借助信息技術,可以實現老年健康治理內容和治理過程的整合與優化,提高老年健康水平和生活質量。

關于老年健康治理內容的整合,各部門應共同參與制定老年健康治理政策;制定統一的數據標準和格式,促進跨部門的數據流動和整合分析;注重數據安全和隱私保護,建立嚴格的數據安全管理體系,采取必要的技術措施和法律法規保護個人隱私和敏感信息。整合資源構建跨部門、跨機構的老年健康服務網絡,確保信息的連貫性和一站式老年健康管理和服務的連續性。遠程在線醫療可以提供跨地域、跨機構的遠程咨詢、會診治療和健康監測服務;移動健康應用程序支持個性化制定包括健康記錄、用藥提醒、運動計劃、飲食建議等在內的健康管理服務,幫助老年人管理健康、掌握自己的健康狀況,并提供定期健康評估和建議;人工智能輔助診療,通過人工智能算法分析老年健康數據和病歷信息,提供快速、準確地診斷和治療建議,可以減輕醫療資源壓力,提高診療效率和質量;利用社交媒體和在線社區平臺,拓寬老年互動和交流渠道。老年人可以分享健康經驗、尋求支持和建議,形成互助和共同學習的社群,促進老年人健康管理的積極性和參與度。

圍繞老年健康治理過程的整合,制定統一的老年健康管理操作標準和指南,明確包括老年健康評估、個性化健康計劃制定、健康服務提供、健康數據管理等環節在內的老年健康管理操作流程、責任和協作方式,將各環節進行整合與優化,形成流暢的工作流程,有助于各部門和機構間的協調和銜接,提高工作效率和質量。

3.重塑老年健康治理的信任機制 圍繞增強信任,既有研究主要從健全法律法規、明確權責、規范行為、保障公平正義和社會秩序;建立信息公開制度和透明的決策機制;倡導誠信文化與道德建設、強調從業人員和相關機構的職業道德和誠信意識,通過培訓、資格認證等措施,提高從業人員專業素質和道德水平,加強老年健康治理領域人員專業化培養與管理,確保專業性和科學性,增強公眾對從業人員的信任;加強社會監督、強化社會責任、建立信用評價體系等方面展開探討。

信息技術的應用,可以增強數據和信息的可信度、透明度和安全性,從而重塑全社會的普遍信任機制。借助區塊鏈技術建立信用評價體系,記錄個人或組織信用信息,公開可查,進而增加信任度;采用加密技術和多因素認證手段構建數字身份認證系統,防止身份盜竊和欺詐行為,確保個人身份真實性和可信度,保護個人隱私安全;大數據分析技術識別數據異常和風險,加強對各方行為的監測和預警,提供準確的評估和決策支持;人工智能和自動化技術審核驗證數據和信息,利用機器學習算法和自動化工具快速準確地識別虛假信息和欺詐行為。一言以蔽之,借助信息技術可以增強全社會的普遍信任,但還需要建立健全的信息安全制度和技術保障措施,加強網絡安全監管和技術防護,加強個人隱私保護和數據權益的法律法規制度建設,確保個人數據的合法合規使用。

此外,借助信息技術可以強化老年健康治理過程中的信任機制。隨著“互聯網+”、大數據、人工智能等信息技術與健康治理的不斷融合,數據已經成為健康治理的一種治理工具或手段,老年健康治理過程的數據信任也成為健康治理信任機制中不可或缺的組成部分。數據的準確性、可靠性和實時性,信息的透明性和可追溯性,平臺的安全性、隱私保護,增強了老年人對數據使用的信任感和老年健康治理過程的可信度。建立專門的信息發布平臺或網站,加強信息公開,提高信息透明度,建立網上舉報平臺,設置舉報電話,鼓勵公眾對違規行為進行監督和舉報,提供健康治理建議和反饋,增加治理的透明度和公正性,增強老年健康治理的過程信任。上海市閘北區早在2003年開始探索衛生信息化建設,現已形成基于居民健康檔案的健康信息共享協同服務模式,集臨床診療流程優化、居民健康管理全程化、預防保健服務個性化于一體[37],為建立全國統一的居民健康檔案提供了范本。隨著“好大夫在線”“春雨醫生”等電子健康網站的快速發展,老年網民規模的不斷增大使老年群體利用互聯網滿足健康信息需求成為可能。信任機制是決定健康信息用戶是否會利用平臺或虛擬社區獲取服務或信息的關鍵要素。唐旭麗等(2018)發現,用戶對健康信息的信任對健康信息采納意愿具有正向的影響,而用戶對健康信息的信任主要依賴于健康信息的數據質量和來源可信度[38]。

五、結 語

我國在推進老年健康治理進程中吸收和借鑒了大量國際社會的健康治理理念與各國老年健康治理的實踐,取得了一定的成績,也存在一些問題?！丁敖】抵袊?030”規劃綱要》《“十四五”健康老齡化規劃》等一系列戰略明晰了我國健康治理(至2030年)與老年健康治理(至2025年)的發展目標。如何以高效能老年健康治理助推高質量發展,成為當務之急。

實現健康老齡化是我國老年健康治理的核心目標。早在2001年《關于加強老年衛生工作的通知》就指出,人口老齡化所帶來平均預期壽命的延長并沒有帶來預期的健康期望壽命的延長,所延長的壽命中大多數為非健康壽命,尤其是女性。迄今,我國長壽不健康現象愈發嚴重,采取健康老齡化行動刻不容緩。整體性治理理論對老年健康治理具有重要的指導意義和應用價值。老年健康治理是一項系統性工程,涉及體制、機制、管理、服務等多個維度和層面的變革。將整體性治理理論應用到老年健康治理領域,為解決老年健康治理的“碎片化”問題提供了新的思路,這也是本研究的創新點,拓展了整體性治理理論的應用范疇,為老年健康治理實踐提供了新的思路與方法?；谡w性治理理論視角下,針對我國老年健康治理當前的治理主體碎片化、治理內容碎片化和治理過程碎片化等問題,應從基于信息技術賦能的協調、整合、信任三大機制著手,逐步促進老年健康“善治”。