基于發生風險模型干預對食管癌患者圍手術期營養不良的預防研究

鄭紅偉,竟慧芳,鄭海玉

食管癌(esophageal cancer, EC)是我國常見的消化系統惡性腫瘤,死亡率和發病率高,嚴重危害著廣大群眾的生命健康[1]。隨著治療手段的不斷進步,食管癌患者的預后不斷得到提升。但是,手術治療仍是食管癌的主要治療方式[2]。據統計,食管癌在所有癌癥中營養不良的發生率最高(約79%)[3-5]。營養不良常常會導致食管癌患者出現較高的術后并發癥,增加住院時長,延緩患者康復[6]。因此,有效護理干預對食管癌患者圍術期營養不良的發生進行預防至關重要。然而,常規圍術期護理手段主要以監測患者生命體征及加速康復為主,具有廣泛性,缺乏針對性[7]。危險因素是某種事件發生的促進因素,針對獨立危險因素的護理干預方案在護理領域的運用越來越廣泛[8-9]。其具有精準、直觀等特點[10-11]。到目前為止,尚無研究對食管癌營養不良的發生危險因素進行循證總結,也無研究基于循證理論護理干預對食管癌患者圍術期患者營養不良的預防作用?；诖?本研究以我院120例食管癌圍術期患者為研究對象進行前瞻性探究,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取安陽市腫瘤醫院于2022年1月至2022年12月收治的120例食管癌圍術期患者為研究對象,隨機分為常規組和干預組。年齡35～85(61.88±15.01)歲;男性62 (51.67%)人,女性58 (48.33%)人;食管上段36(30%)人,食管中段49(40.83%)人,食管下段35(29.17%)人;Ⅰ期24(20%)人,Ⅱ期69(57.5%)人,Ⅲ期27(22.5%)人。此外,年齡(t=0.560,P=0.763)、性別(χ2=0.534,P=0.465)、病變部位 (t=0.049,P=0.976)和TNM分期 (χ2=0.334,P=0.846)在常規組和干預組之間不存在統計學差異,可以用于研究結果的比較?；颊呔唧w的人口學特征及臨床特征見表1。

表1 干預組和常規組一般資料比較 例 (%)

患者納入標準:①年齡18～85歲;②經過組織學或細胞學診斷為食管癌,且符合手術指征;③自愿參與研究并簽署知情同意書?；颊吲懦龢藴?①交流障礙或存在精神疾病者;②合并感染性疾病者;③中途死亡或退出;④常規資料缺失;⑤存在營養不良和低蛋白血癥者。本研究已獲得安陽市腫瘤醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 常規組常規組患者行常規圍術期護理,具體方法如下:包含術前宣教各注意事項、完善各項術前準備、回答患者提出的問題、術后監測病情、用藥指導、飲食指導、康復指導等。

1.2.2 干預組干預組在常規圍術期護理的基礎上予以基于發生風險模型的護理干預,具體方法如下:①形成列線圖模型:收集圍放療期食管癌患者的人口學特征(性別,年齡,體質指數),基礎病史(糖尿病,高血壓,高脂血癥等),實驗室檢查結果(血常規,生化,凝血功能等)飲酒史,吸煙史,TNM分期等資料。通過Logistic回歸建立圍放療期食管癌營養不良的Logistic回歸模型,并使用R軟件將其可視化,轉化成列線圖模型。營養不良列線圖模型包括消瘦、同步化療、伴隨消化道癥狀≥2個、年齡、吞咽困難。②護理干預小組組建:小組由護士長及3名病房護士組成,對小組各成員進行基于食管癌圍放療期營養不良列線圖模型的相關培訓及考核。③風險評估:基于食管癌圍放療期營養不良列線圖模型對每一位食管癌患者進行評估,評估其發生營養不良的風險大小。④基于食管癌圍放療期營養不良列線圖模型的護理干預具體方案:①消瘦:入院前,全面評估患者營養狀態,聯合醫生、營養師為患者制定特定的營養飲食方案,鼓勵并引導患者進行力量訓練等。②同步化療:邀請食管癌領域專家定期對醫生進行食管癌化療相關的培訓,主要內容為化療適應征,化療的規范化流程,化療的不良反應等相關知識,增強醫生對化療的知識,減少不必要的化學治療,以減少化療的帶來的相關不良并發癥。③伴隨消化道癥狀≥2個:密切關注患者病情變化,制定預防消化道癥狀的護理方案,如便秘和腹瀉的復方,此外,動態予以對癥干預等。 ④年齡:對高齡患者加大健康宣教力度,向患者講述疾病的特征、形成原因等,緩解患者的心理負擔,增加對疾病的了解,以更好地應對手術。⑤吞咽困難:對于吞咽困難造成飲食困難者,予以靜脈營養補給,必要時,予以早期腸內營養,以減少圍術期營養不良的發生率。

1.3 觀察指標

1.3.1 營養不良發生率參考既往的研究,使用主觀營養狀況評估量表(PG-SGA)聯合白蛋白水平及前白蛋白水平評估患者的營養狀況[12]。營養不良的評價標準如下:①PG-SGA總分大于等于4;②白蛋白小于35 g·L-1;③前白蛋白小于150 mg·L-1。反之,則患者不存在營養不良。此外,營養不良發生率=(營養不良人數)/總人數。

1.3.2 術后并發癥比較觀察并比較食管癌患者術后并發癥情況,并發癥主要包括肺部感染、呼吸道感染、吻合口瘺及切口感染。

1.3.3 胃腸功能比較觀察并比較食管癌術后患者胃腸功能變化,包括首次排氣時間、胃管留置時間等。

1.3.4 護理滿意度采用紐卡斯爾護理服務滿意度量表(NSNS)評價護理滿意度。NSNS共包括5個維度,分別為非常不滿意:19～37分、不滿意:38～56分、一般:57～75分、滿意:76～94分、非常滿意:≥95分。此外,護理滿意度=(滿意+非常滿意)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 營養不良發生率比較如表2所示,經過干預后,干預組PG-SGA評分明顯低于常規組(t=7.306,P=0.000),而干預組的白蛋白水平和前白蛋白水平明顯高于常規組(分別為t=5.147,P=0.000;t=1.285,P=0.000)。干預組患者圍術期營養不良的發生率明顯低于常規組,差異具有統計學意義(20.00% VS.45.00%,χ2=8.547,P=0.000),具體見表2。

表2 干預組和常規組營養不良發生率比較

2.2 術后并發癥比較干預后,干預組食管癌術后患者肺部感染1 (1.67%)例和呼吸道感染1 (1.67%)例;常規組肺部感染4 (6.67%)例,呼吸道感染4 (6.67%)例,吻合口瘺3 (5.00%)例及切口感染3 (5.00%)例。此外,干預組的術后并發癥發生率(3.33%)明顯低于常規組(23.33%),差異具有統計學意義(χ2=10.385,P=0.001)。見表3。

表3 干預組和常規組并發癥比較(n=60) 例 (%)

2.3 胃腸功能比較經過干預后,食管癌術后患者腸鳴音恢復時間(t=3.867,P=0.000)、首次排氣時間(t=8.151,P=0.000)、進食時間(t=8.712,P=0.000)、胃管留置時間(t=14.233,P=0.000)和住院時間(t=10.554,P=0.000)明顯縮短。見表4。

表4 觀察組和對照組術后康復時間比較

2.4 護理滿意度比較本研究結果表明,干預組非常不滿意6例(10.00%),不滿意5例(8.33%),一般11 例(18.33%),滿意34 例(56.67%),非常滿意4例(6.67%),其護理滿意度為63.33%。觀察組非常不滿意1例(1.67%),不滿意3例(5.00%),一般2例(3.33%),滿意37例(61.67%),非常滿意17例(28.33%),其護理滿意度為90.00%。由上述結果可知,觀察組護理滿意度明顯高于常規組,差異具有統計學意義(Z=-4.088,P<0.001)。

3 討論

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一,雖然治療方法在不斷地更新與進展,但是手術仍是食管癌患者治療主要手段[2]。 據統計,食管癌在所有癌癥中營養不良的發生率最高(約79%)[3-5]。營養不良常常會導致食管癌患者出現較高的術后并發癥,增加住院時長,減緩患者康復[6]。此外,營養不良對患者免疫系統和器官功能產生負面影響,縮短患者生存時間[13]。因此,有效護理干預對食管癌患者圍術期營養不良的發生進行預防至關重要。因此,本研究基于發生風險模型,制定針對性護理干預方案,探討其對食管癌患者圍術期營養不良的預防效果。

本研究結果表明,經過干預后,干預組PG-SGA評分明顯低于常規組評分,而干預組的白蛋白水平和前白蛋白水平明顯高于常規組。此外,干預組患者圍術期營養不良的發生率明顯低于常規組。該結果與既往的研究大致相同[14]。周和玲等[15]研究表明聯合營養支持療法可改善食管癌患者圍術期白蛋白和前白蛋白水平。該結果提示,基于發生風險模型的護理干預對食管癌患者圍術期營養不良的發生具有良好的預防效果,可在臨床上推廣使用。危險因素是某種不良事件發生的促進因素,獨立危險因素則是排除混雜干擾后可增加不良事件發生的風險。本研究基于營養不良的發生風險模型,構建干預方案,具有針對性和準確性。據作者所知,到目前為止,尚無研究對食管癌營養不良的危險因素進行分析,并制定相應干預方案,本研究為首次報道。

此外,干預組患者并發癥發生率降低,胃腸功能明顯改善,該結果與以往的研究大致相同[16-17]。林丹丹[18]和劉海燕[19]分別運用全程優質護理和早期腸內營養對食管癌圍術期患者進行干預,發現其可明顯減少患者并發癥發生,改善胃腸道功能,促進患者的康復。此外,在護理滿意度的比較方面,干預組患者的護理滿意度也明顯優于常規干預組。上述結果的可能原因有以下幾點:首先,患者營養水平升高,營養不良發生率下降,提升了機體的免疫力[20],從而大大降低了肺部感染等并發癥的發生。此外,營養支持可改善食管癌患者胃腸功能[21]。其次,基于發生風險模型的護理干預方案,靶向患者獨立危險因素,受外界干擾少、作用大,在降低并發癥、改善胃腸道功能的同時,極大地提升了患者的護理滿意度。

綜上所述,基于發生風險模型的護理干預可有效降低食管癌圍術期營養不良發生率、術后并發癥發生率,改善食管癌術后胃腸道功能及提升患者住院滿意度,建議在臨床推廣使用。然而,本研究也存在一定的局限性,樣本量較少,其實驗結果可能存在一定的偏倚,有待擴大樣本量進一步研究。