關節鏡下錨釘治療復發性肩關節前脫位的效果分析*

曾德妙,蔣 俊,甘 泉,李 偉,閆祥甲,劉 煒

(云南省滇南中心醫院/紅河州第一人民醫院關節外科,云南 蒙自 661100)

肩關節作為人體最為復雜的關節之一,其活動度較大,穩定性相對較差,易于出現脫位,且由于肩關節前方結構較為薄弱,因此,在首次脫位后易于出現再次脫位并轉變為復發性脫位,嚴重影響患者工作生活,常需要手術治療[1],傳統的切開關節盂唇及關節囊修復手術創傷大、術后恢復差,已逐漸被拋棄,關節鏡下手術逐漸成為了復發性肩關節前脫位的主流治療方法[2]。本研究中,本科室14例患者均采用鏡下帶線錨釘修復Bankart損傷并取得了良好的臨床療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年06月-2021年12月期間,本科室共收治復發性肩關節前脫位患者14位,男性12位,女性2位,年齡17～36歲,平均年齡24.57±5.85歲,左側肩關節前脫位5例,右側肩關節前脫位9例。術前脫位3～12次,平均6.71±2.73次。所有患者均存在肩部疼痛、活動受限癥狀,術前均經CT及MRI明確存在關節盂唇損傷,部分患者存在小片狀骨質缺損,肩關節不穩定嚴重指數評分系統(Instability severityindex scoore,ISIS評分系統)評分均低于6分。

納入標準:(1)經X線、CT或MRI檢查確診為復發性肩關節前脫位。(2)符合關節鏡Bankart損傷手術適應證。排除標準:(1)肩關節后脫位患者;(2)合并肩關節皮膚感染、關節腔內感染、類風濕關節炎,或存在明顯骨性Bankart損傷及肩峰下撞擊癥等其他肩部疾病;(3)妊娠期或哺乳期婦女;(4)嚴重心、肝、腎等功能障礙及青光眼患者;(5)近期口服非甾體抗炎藥或行肩關節腔藥物注射者等;(6)合并內分泌及血液系統疾病者;(7)精神異?；虿荒芘浜鲜中g及康復者。本研究經醫院倫理委員會批準,所有患者均獲知情同意。

1.2 方法

1.2.1 手術方法

全身麻醉,取后傾 30°側臥位,患肢向前屈伸40°牽引質量約5 kg。標記肩峰、喙突、鎖骨等解剖位置。常規前、后方入路,關節鏡下觀察并清理盂肱關節,明確盂唇損傷以及肩袖損傷情況,以銼刀新鮮化肩關節盂唇邊緣,直至骨面滲血,鏡下確認并以射頻刀標記置釘位置,斜行 45°經導向器于盂緣骨質上鉆孔,分別置入3～5枚帶線錨釘,縫合鉤修復盂唇,以對二氧環己酮聚合而形成的聚醚制成的無菌人工合成吸收性縫線(Polydioxanone Suture,PDS[3]縫線)引導錨釘尾線縫合盂唇破損處,將部分肩胛下肌及前關節囊一同縫合并固定至骨性盂緣表面,確保盂唇高度和關節盂凹深度的恢復。積極處理肩關節內其他的合并損傷,沖洗并清理關節腔,確保關節腔內殘留碎屑完全清除。

1.2.2 術后處理

術后術肢懸吊固定4～8周。術后2周,術肢適度做鐘擺活動,避免外展、外旋;6周后,肩關節可做適度外展、內旋動作,逐漸加強功能康復訓練;10～12周肩關節正常范圍活動,6月后恢復一般體育性活動,10～12個月后逐漸恢復籃球、足球等對抗性體育活動。

1.3 評價指標

(1)臨床療效:分為三級,分別為:優(肩關節癥狀基本消失、功能正常,恢復正常工作生活)、良(肩關節癥狀顯著減輕、功能顯著改善)、差(肩關節癥狀改善不明顯、功能障礙明顯,日常工作生活仍受限)。(2)肩關節功能評價:采用視覺模擬評分法(VAS)、美國肩肘外科協會(American Shoulder and Elbow Surgeons,ASES)評分[3]、Constant-Murley評分[4]及肩關節功能Rowe評分[5]對肩關節功能和穩定性進行評價。VAS評分通常采用一個10格直線或直尺,0代表“無痛端”,10代表“最劇烈疼痛”,讓病人根據自己感覺在橫線上畫上記號,用來表示疼痛的程度,1～3分代表輕度疼痛,4～6分代表中度疼痛,7～10分代表重度疼痛。ASES評分由美國肩肘外科醫師協會主領開發,測量肩部疼痛、功能或殘障,總分的范圍為0～100分,得分越高,表示情況越好,病癥越輕;得分越低,表示病癥越重。Constant肩關節評分由英國劍橋的兩位醫生開發,包含醫生體檢評估和患者報告結局,測量主要包含四個方面:肩部功能、疼痛(15分)、日常生活活動(20分)、行動能力(40分)、力量(25分),總分范圍為0～100分,得分越高,說明肩關節功能狀況越好。Rowe評分由美國波士頓Rowe醫生和同事開發,主要從三個方面對接受肩關節前部穩定術后的患者進行評估:穩定性(50分)、運動(20分)、功能(30分)方面?？偡址秶鸀?～100,分數越高代表情況越好。100分為穩定性好,運功和功能完全不受限。

1.4 統計學方法

2 結果

所有患者均獲得規范隨訪,時間為12～24(19.07±3.71)個月,所有患者均無血管神經損傷及關節再脫位等術后并發癥,較之術前,肩關節活動度均獲明顯改善,見表1。術后12月隨訪時VAS評分、ASES評分、Constant-Murley評分、Rowe評分均較術前顯著改善,差異具有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 患者術前及末次隨訪評分比較分)

3 討論

肩關節是人體最為復雜和活動度最大的關節之一,因為其結構的特殊性,導致盂肱關節脫位率位居各關節之首,且易于出現再脫位而成為復發性肩關節脫位,有研究提示,其脫位復發率可高達7.9%,從而嚴重影響患者肩關節功能,并出現疼痛、活動受限等癥狀,且年齡是肩關節復發性脫位的唯一獨立復發因素,尤其是15～19歲是高發年齡區段[6]。 但也有研究認為青少年患者復發率最高[7]。其中,大多肩關節脫位為肩關節前脫位,復發率非常高,如伴有關節盂前下方骨折或骨性缺損,則復發率會進一步提高,甚至高達90%[8]。

通常,無明顯骨性結構或關節盂損傷的初次創傷性肩關節前脫位患者可選用非手術治療,但運動量較大的年輕患者極易再次脫位而成為復發性肩關節脫位,療效欠佳[9],因此,肩關節脫位非手術治療應用范圍非常窄,僅限于手術風險高、不能配合術后康復鍛煉以及功能要求低的部分患者,其主要治療方法包括患肢制動、理療及后續康復鍛煉等。而手術治療則成為了肩關節復發性脫位的主要手段。手術治療主要是切開和關節鏡下兩大類型,但手術方式方法繁多,總共有百余種之多,但常用的術式總體上分為兩大類,即Bankart-remplissage軟組織重建手術類與Bristow-Latarjet-Eden-Hybinette骨性手術類。在關節鏡技術廣泛應用之前,大多選擇為切開修復,多采用喙突外側至腋前線斜行切口,于三角肌與胸大肌之間的肌肉間隙進行分離,術中需切開肩胛下肌以暴露關節囊和關節盂,方可評估和處理Bankart損傷。雖然具有術中暴露好、損傷修復良好、復發率較低的優點,但存在損傷較大、術后關節粘連重、恢復時間長等不足[10]。而隨著關節鏡的廣泛應用和關節鏡技術的成熟,關節鏡手術逐漸成為肩關節復發性脫位手術的主要選擇,相對傳統切開手術方式鏡下手術具有手術時間短、術中出血量少、術后引流量少及住院時間短等優勢,且術后肩關節功能恢復更佳、安全性更好[11]。但關節鏡手術并非是固定的單一手術方式,需要針對影響肩關節脫位復發的相關因素進行綜合考慮后才能進行手術治療方案的正確選擇。Balg等[12]根據患者年齡、關節松弛度、關節盂缺損程度、脫位次數等復發性肩關節脫位相關危險因素進行了綜合分析并分類、制定了ISIS評分系統,建議如評分低于6分可行Bankart修復手術,如評分高于6分則建議行Bristow-Latarjet手術。本研究中各患者評分相對較低,均采用關節鏡下帶線錨釘修復Bankart損傷,術后早期即可進行功能鍛煉[13],肩關節癥狀明顯緩解、活動度明顯改善,ASES評分、Constant-Murley評分和Rowe評分均較術前顯著提高,且無術口或關節腔內感染、再脫位等并發癥,手術療效良好[14]。

綜上所述,可以認為,關節鏡下帶線錨釘Bankart修復術是治療ISIS評分低于6分的肩關節復發性前脫位一種安全有效的方法之一,通過該方法可明顯緩解患者肩關節疼痛癥狀,恢復關節活動度,具有良好的臨床療效。