危重兒童連續性血液凈化改良管路采血的應用

劉紫徽,霍佳雯,李君軍,鄧莉莉

(1. 湖南省郴州市第一人民醫院,湖南 郴州 423000;2. 南華大學附屬第二醫院,湖南 衡陽 421000)

連續性血液凈化(continuous blood purification,CBP)是讓血液通過體外半透膜緩慢清除水分和溶質的一種治療技術[1]。隨著兒童危重癥學科和CBP技術的發展,CBP技術在兒童中的應用越來越廣,可有效治療急性腎損傷、液體超負荷、嚴重全身炎癥反應性疾病、自身免疫性疾病和代謝性疾病等急危重癥[2-3]。美國腎臟基金會腎臟病預后質量倡議(KDOQI)推薦將枸櫞酸鈉(RCA)作為CBP的首選抗凝方案,兒童患者也可以采用該方案[4-5]。相較于其他抗凝方式,RCA-BPD具有更多優點,例如抗凝效果好、透析濾器壽命長、出血并發癥少、炎癥因子清除率高等[6]。然而,RCA-CBP治療可能會引起一些不良反應,包括低鈣、高鈉等電解質紊亂,代謝性堿中毒,低血糖等[7]。因此,在RCA-CBP操作過程中,需要定期采集血標本進行電解質、血糖和血氣分析等監測,以便調節CBP治療參數[8]。然而,在臨床實踐中,頻繁進行外周血管反復穿刺采血可能會給患兒帶來極大痛苦,并增加出血、皮下瘀斑和血腫等并發癥的發生風險,同時也增加了RCA-CBP治療的操作難度[9]。在文獻中已經有報道成人RCA-CBP可以使用管路采血來替代血管采血進行部分生化檢測[10-12]。然而,兒童在生理和病理情況上與成人均有所不同,因此在兒童RCA-CBP治療過程中,管路采血是否可以替代血管采血是值得研究的。本研究通過比較兒童在RCA-CBP治療過程中管路采血和血管采血所得到的電解質、血糖和血氣分析檢測結果之間的差異,來探討管路采血是否可以替代血管采血的可行性。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2021年7月至2023年7月郴州市第一人民醫院ICU行RCA-CBP治療的60例患兒納入研究,其中男33例,女27例,年齡0.5～12歲,平均年齡為(4.27±1.06)歲?；A疾病包括:急性腎功能損傷35例,多臟器功能衰竭12例,爆發性心肌炎5例,溶血尿毒綜合征4例,噬血細胞綜合征4例。

1.1.2納入標準 ①接受枸櫞酸鈉抗凝的CBP治療,需要進行電解質、血糖和血氣分析監測;②年齡在28 d～14歲的兒童;③患兒監護人簽署知情同意書。

1.1.3排除標準 ①治療過程中動靜脈反接者;②肝功能衰竭患兒;③凝血功能障礙患兒。本研究經本院醫學倫理委員會批準同意。

1.1.4儀器與試劑 儀器設備使用費森公司生產的血濾機(型號:Multifiltrate),濾器(型號:AV400s/AV600s/AEF03),一次性無菌單針雙腔中心靜脈導管套件(直徑分別為6.5Fr/8.5Fr/12Fr)以及沃芬公司生產的床旁全自動血氣分析儀(型號:GEM Premie-r3000),抗凝采用4%枸櫞酸鈉溶液(四川綿竹鴻基制藥有限責任公司,批號H20055065,規格為200 mL:8 g)。

1.2方法

1.2.1連續性血液凈化治療方法 采用了連續靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)的枸櫞酸鈉抗凝模式,血流速度設定在每公斤體重3～5 mL/min。初始枸櫞酸鈉的用量設置為血流速度乘以1.6 mL/min,治療劑量為每公斤體重25～35 mL/min。在管路連接過程中,先進行肝素預充,然后再填充生理鹽水到管路中。當管路+濾器的容積超過患兒血容量的10%,則使用去白細胞懸浮紅細胞、血漿或稀釋的白蛋白來填充管路。動脈和靜脈通過正接方式連接,4%枸櫞酸鈉通過動脈引血端以三通連接方式輸液泵泵入,10%葡萄糖酸鈣通過靜脈回血端以三通連接方式由微量泵泵入,并根據患者血液中離子鈣(iCa2+)濃度進行調整。

1.2.2采血方法 采用改良的管路采血方法,無需中斷治療,在輸入枸櫞酸鈉前,將帶有一個肝素帽的三通連接在動脈引血近心端,接下來,準備一個1 mL的采血針筒,并排除空氣,使用直徑在20號以下的針頭,然后,對采血點進行規范消毒,并快速順時針旋轉三通180°,以使肝素帽端與血液聯通。在3～5 s內,采集0.5 mL的血液凈化管路血樣。采集完成后,立即逆時針旋轉三通180°,并同時抽取血管血樣。采血之后,立即進行床旁化驗。

2 結果

2.1兩種采血方法電解質和血糖對比結果 管路采血標本與血管采血標本之間的鈉、鉀、離子鈣和血糖結果比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩種采血方法電解質和血糖比較結果 單位:mmol/L

表2 兩種采血方法血氣分析比較結果

2.3兩種采血方法Na+、K+、iCa2+、Glu、pH、BE的一致性比較 經Bland-Altman 分析Na+1.67%(1/60)的點在95%一致性界限以外,差值的絕對值最大為5.46 mmol/L;K+3.33%(2/60)的點在95%一致性界限以外,差值的絕對值最大為0.42 mmol/L;iCa2+3.33%(2/60)的點在95%一致性界限以外,差值的絕對值最大為0.21 mmol/L;Glu 5.00%(3/60)的點在95%一致性界限以外,差值的絕對值最大為1.51 mmol/L;pH 10.00%(6/60)的點在95%一致性界限以外,差值的絕對值最大為0.15;BE 6.67%(4/60)的點在95%一致性界限以外,差值的絕對值最大為4.15。見圖1。

注:A. Na+一致性比較;B.K+一致性比較;C.iCa2+一致性比較;D.Glu一致性比較;E.pH一致性比較;F.BE一致性比較。圖1 兩種采血方法Na+、K+、iCa2+、Glu、pH、BE一致性比較結果

3 討論

傳統的管路采血方式存在一些不足,包括繁瑣的操作步驟、需要暫停治療以及容易導致機器報警和縮短濾器使用壽命[13]。相比之下,改良后的管路采血方式操作更加簡便,不需要暫停治療。改良方式是在輸入枸櫞酸鈉之前的動脈引血近心端連接三通和肝素帽。在不采血的時候,肝素帽不與血液聯通,只有在準備采血時,快速旋轉三通180°將肝素帽與血液聯通。使用1 mL采血針筒,排盡空氣,并選擇20號以下直徑的針頭。對肝素帽采血點進行規范消毒,并在3～5 s內采集血透管路血0.5 mL。采集完畢后再次快速旋轉三通180°,使肝素帽采血點與血液不再聯通。通過這種改良的管路采血方式,可以提高采血效率,減少機器報警,并延長濾器的使用壽命。因此,改良的管路采血方式相比傳統方式更加簡便,不需要暫停治療,具有更好的效果。本實驗顯示,改良的管路采血方法不會破壞管路的密閉性,也不會影響濾器的正常使用,而且不會導致血濾機故障。這種方法簡化了管路采血的操作步驟,因此可以被臨床推廣。此外,還可嘗試在此基礎上設計出專用的采血連接管路進一步增強操作的便捷與安全性。需注意的是在進行導管采血時需要注意速度不可過快,由于速度過快會導致采血點管內負壓過大,有使枸櫞酸鈉逆流的可能,影響檢測結果。當離子鈣檢測結果相差較大時須復測,所以在管路采血時不宜太快,本實驗經驗為一次管路采血時間應>3 s。

綜上所述,兒童RCA-CBP治療中,管路采血可替代外周血管采血監測電解質、血糖及部分血氣分析指標。在危重癥兒童救治過程中,血管條件差,往往存在有效循環血容量不足或四肢水腫等情況,外周血管穿刺困難。RCA抗凝連續性血液凈化治療需要多次采集血標本監測電解質、血糖和血氣分析等,管路采血替代血管采血的方式值得臨床推廣。

本研究局限性:①本研究納入的是管路為正向連接的情況,而由于兒童血管條件因素,有時治療需反向連接才能引血順暢,故還需要進一步探討管路連接為反向時的情況;②RCA-CBP治療模式有多種,本研究只納入了最常用的CVVH模式,在其他治療模式中的適用性仍需進一步研究。