不同惡性腫瘤患者舌下絡脈特征的臨床觀察分析

王立娟,錢 鵬,徐 鴿,韓柯柯,徐 瑩,張偉妃,張瑞義,李福鳳

(1上海中醫藥大學中醫學院·上海 201203;2上海市楊浦區定海社區衛生服務中心·上海 200090;3上海中醫藥大學針灸推拿學院·上海 201203)

惡性腫瘤是嚴重威脅人類健康和社會發展的疾病,近年來全球惡性腫瘤發病率總體呈上升趨勢,肺癌、胃癌、肝癌、結直腸癌、女性乳腺癌、食管癌是我國常見的惡性腫瘤,也是主要的腫瘤死因,約占全部腫瘤死亡病例的70%[1]。舌象作為反應疾病變化的敏感體征,是觀察機體生理、病理變化的一面鏡子,通過辨舌,對惡性腫瘤的辨證具有提綱挈領的作用[2]。惡性腫瘤與舌下絡脈異常的關聯研究屢有報道,越來越多學者認為舌下絡脈可作為惡性腫瘤診斷的粗篩指標,且舌下絡脈診法具有經濟實惠,簡單易于普及的特點,不僅可作為辨證論治的依據,而且可能在幫助臨床診斷及判斷預后上有著較高的潛在價值,對惡性腫瘤普查、病情判斷、預后評估及指導治療均有一定價值[3]。本研究通過臨床病例觀察,發現惡性腫瘤患者舌下絡脈的變化具有一定的特征性,以此探討舌下絡脈與惡性腫瘤診斷的相關性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 腫瘤組病例主要來源于2017年1月—2017年6月在上海中醫藥大學附屬曙光醫院腫瘤科住院部和門診就診的惡性腫瘤患者,共計217 例,其中男性88 例,女性129 例;平均年齡(59.50±13.18)歲;消化道腫瘤86 例(39.6%),婦科腫瘤49 例(22.6%),呼吸系統腫瘤39 例(18.0%),內分泌系統腫瘤19 例(8.8%),泌尿系腫瘤9 例(4.1%),顱內腫瘤4 例(1.8%),五官頜面腫瘤4 例(1.8%),男科腫瘤4 例(1.8%),血液系統腫瘤者3 例(1.4%)。非腫瘤組病例來源于同期在該院傳統醫學科門診部就診的其他疾病患者,共計162 例,其中男性51 例,女性111 例,平均年齡(56.33±15.32)歲,病種主要來自慢性支氣管炎、肺炎、高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心律失常、慢性胃炎、慢性腎功能不全、痛經、糖尿病、甲狀腺結節、腦梗塞等多種疾病。經Wilcoxon秩和檢驗,年齡分布情況Z=-1.828,P=0.068>0.05,性別分布情況χ2=3.287,P=0.07>0.05。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義,具有可比性。

1.2 納入標準 腫瘤組為有該院或者外院病理學或細胞學檢查診斷證明為惡性腫瘤疾病的患者;非腫瘤組無嚴重的內科疾病;年齡18～85 歲;住院病人和門診病人均有完整的舌象采集和舌下絡脈分級記錄。

1.3 排除標準 不符合惡性腫瘤診斷標準;年齡<18 歲,或>85 歲;舌象采集圖丟失或者拍攝不清晰、病人失訪;患者拒絕參與,拒絕簽署知情同意書。

2 方法

2.1 舌下絡脈采集方法 研究對象必須保證在舌下絡脈采像前1～2 h內無進食、洗涮,未吸煙、服藥;在專業醫護人員指導下,訓練伸舌及卷舌姿勢(面對光線,舌體自然舒展,舌尖向上自然翹起約45°,輕抵上顎與門齒交界處,保持舌體松弛,使舌腹面充分暴露),在診室內等待拍照,圖像采集儀器為課題組自制采集裝置(36 cm×41 cm×25 cm,距患者舌部左右兩側約15 cm處放置2臺色溫5 900K冷光型電子節能燈作為光源),讓病人坐在檢查椅上,將下頜放于自制舌下絡脈采集裝置的固定框上,采用iPhone6手機安裝在手機托上,處于固定架正下方,鏡頭距固定框約12 cm,與水平線成10 °俯角,取患者的兩邊嘴角構圖。拍攝窗口的尺寸為220 mm×170 mm。

2.2 舌下絡脈觀察方法 舌下絡脈觀察指標的制定及分級標準參照《舌下脈絡診法的基礎與臨床研究》[4]及高等中醫藥院校教材《中醫診斷學》[5],將舌下絡脈從長度、寬度、顏色、形態、瘀點瘀斑等5個方面進行等級描述。具體指標及評分見表1。舌下絡脈積分≤5 分定為正?；蜉p度,6～9 分為中度,≥10分為重度。

2.3 統計學方法 應用統計學軟件SPSS21.0進行統計學分析,計量資料用均數±標準差進行描述,數據不滿足正態分布和方差齊性條件,采用Wilcoxon秩和檢驗;等級頻數資料的比較采用秩和檢驗或卡方檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 腫瘤組和非腫瘤組患者舌下絡脈積分情況比較 見表2。

表2 兩組患者舌下絡脈積分情況比較

3.2 腫瘤組和非腫瘤組患者舌下絡脈各特征分布情況 結果見表3。

表3 兩組患者舌下絡脈各特征分布情況比較(例)

3.3 不同系統腫瘤舌下絡脈各特征情況比較 本研究中的腫瘤組病例包含消化道、婦科、呼吸、內分泌、泌尿、神經、五官頜面、男科、血液等9類系統惡性腫瘤疾病,但后5 類系統惡性腫瘤患者數量偏少,占比不足5%,故重點對前4 類系統惡性腫瘤193例患者進行分類分析。將不同腫瘤舌下絡脈各指標的中度和重度病例合并,最終分為正?；蜉p度(輕度)、中或重度(重度)兩個程度進行對比分析,發現不同腫瘤間舌下絡脈各特征在程度上均有不同。舌下絡脈長度上,呼吸系統惡性腫瘤輕度的占比為12.8%明顯低于內分泌系統腫瘤的占比(52.6%),重度的占比為87.2%明顯高于內分泌系統腫瘤的占比(47.4%);舌下絡脈寬度上,與內分泌系統腫瘤相比,消化和呼吸系統惡性腫瘤輕度占比為34.9%和28.2%,明顯低于內分泌系統腫瘤的占比(63.2%),重度的占比分別為65.1%和71.8%,明顯高于內分泌系統腫瘤的占比(36.8%);舌下絡脈顏色和形態上,消化和呼吸系統惡性腫瘤輕度占比明顯低于內分泌系統腫瘤,重度的占比明顯高于內分泌系統腫瘤;舌下絡脈瘀斑瘀點方面,婦科惡性腫瘤輕度占比為100%,明顯高于消化系統腫瘤的83.7%和呼吸系統腫瘤的79.5%,重度占比明顯低于消化、呼吸兩系統的占比。見表4。

表4 不同系統腫瘤舌下絡脈各特征分布情況比較[例(%)]

4 討論

舌下絡脈診法歷史悠久,是中醫舌診的重要組成部分,也是中醫絡脈診法的一個分支。舌下絡脈的變化有時會出現在舌體變化之前[6-7],通過觀察舌下絡脈的顏色、形態變化,了解人體氣血運行情況,可與傳統舌診觀察舌質、舌苔等相輔相成,共同為辨病、辨證提供豐富的診斷信息?！吨T病源候論·噤黃候》曰：“若身面發黃,舌下大脈起青黑色,舌噤強不能言,名曰噤黃?！蓖ㄟ^觀察舌下絡脈的外在征象,對判斷臟腑病證有極其重要的臨床價值。舌下絡脈散于舌根,對全身氣血變化最為敏感,具有溝通臟腑經絡的功能,對疾病的診斷及預后有較大的價值[8]。

早在上世紀80年代,Chen等[9]發現舌下絡脈異常較嚴重的有肝膽癌、胰腺癌、肺癌、口腔癌、食管癌、賁門癌等,而甲狀腺癌、鼻咽癌、乳腺癌等異常者較低,這可能是舌下靜脈與肝臟上腔靜脈和肺、口腔等血管的解剖聯系有關。凌昌全[10-11]團隊發現原發性肝癌(HCC)患者舌下絡脈的寬度、長度分級程度與門靜脈、脾靜脈內徑異常有關。舌下絡脈作為HCC診斷的獨立危險因素,聯合甲胎蛋白、高爾基體蛋白對HCC的預警與早期診斷有指導意義[12]。肺癌血瘀證患者舌下絡脈的改變比舌象更敏感、更早出現[13]。邵翠麗等[3]的研究中近82%肺癌患者出現了舌下絡脈的異常,III+IV 期肺癌患者舌下絡脈分級水平高于I+II期肺癌患者。姜楠等[14]發現胃癌晚期患者舌下絡脈長度、寬度、形態、顏色、瘀點重度程度患者增多;腫瘤≥5 cm、腫瘤標志物CA50、CA199 高水平者患者以舌下絡脈2 級為主。消化道惡性腫瘤中原發性肝癌、胃癌、食道癌的舌下絡脈異常最顯著,肝癌患者舌下絡脈改變多體現在寬度變化,胃癌患者舌下絡脈瘀斑瘀點改變最顯著,且血瘀證始終是惡性腫瘤的中心環節,運用活血化瘀藥后舌下絡脈異常情況均有不同程度的改善[15-16]。韓柯柯[17]發現結直腸癌患者中濕熱蘊結證、瘀毒內阻證舌下絡脈多見長度(中)、顏色青紫/藍紫、輕中度迂曲。

筆者前期臨床觀察發現惡性腫瘤患者舌下絡脈的變化早于舌質的變化,對惡性腫瘤早期預警有重要指導意義。本研究發現舌下絡脈的積分與分級水平與臨床基線資料無關,提示惡性腫瘤患者舌下絡脈嚴重程度與自身疾病相關。腫瘤組的舌下絡脈多偏粗,舌下絡脈紫黑的占比較高,形態多中重度曲張,有較多的瘀斑瘀點,而非腫瘤組的舌下絡脈多以長短適中、細、顏色淡紅(或淡紫、淡藍)、輕度曲張、瘀斑瘀點少見為主。不同系統惡性腫瘤的舌下絡脈特征在程度上均有不同。呼吸系統惡性腫瘤舌下絡脈較長,多超過舌下肉阜與舌尖連線的3/5;呼吸系統和消化系統舌下絡脈均偏粗,顏色多為青紫、藍紫、紫黑,絡脈多迂曲粗張,瘀斑瘀點也明顯多于其他腫瘤組;內分泌系統惡性腫瘤主要是甲狀腺癌舌下絡脈各特征以輕度為主;婦科惡性腫瘤瘀斑瘀點少見,但舌下絡脈其余各特征輕、重度比例基本持平。綜上所述,舌下絡脈對于惡性腫瘤的診斷有較高的臨床價值,尤其在舌下絡脈寬度、顏色、形態等方面有重要的指導作用。呼吸系統和消化系統舌下絡脈異常改變較為顯著,婦科惡性腫瘤也有較為明顯的舌下絡脈異常改變,提示這3 個系統惡性腫瘤與舌下絡脈關系較為密切。后續將進一步選取相應病種并擴大樣本量以獲取穩定的數據支撐,有針對性地深入挖掘舌下絡脈各特征與相應疾病間的深層關系,為舌下絡脈作為便捷有效的腫瘤早診早篩指標,從而進一步指導臨床實踐提供堅實詳實的研究支撐。