加味荊防方聯合依巴斯汀治療風熱型慢性蕁麻疹的臨床觀察

袁宏豪,王學軍

(黑龍江省中醫藥科學院皮膚科·黑龍江 哈爾濱 150036)

蕁麻疹(urticaria)是由皮膚、黏膜小血管擴張及滲透性增加引發的局限性水腫反應,主要表現為皮疹突然發作,風團形狀、大小不一,境界清晰的水腫性風團,皮疹時起時消,伴有瘙癢,其中病程持續6 周或者6 周以上為慢性蕁麻疹(chronic urticaria,CU)[1],影響患者的工作和生活。我國約有25.9%的人受此困擾[2]。蕁麻疹的發病機制尚不完全明確。目前西醫治療多使用抗組胺藥治療,依巴斯汀是第二代抗組胺藥,具有抗組胺、抗過敏作用,且持續時間長、抗炎活性廣泛[3],不容易通過血腦屏障,副作用較少,是臨床上常用的抗組胺藥,但其對于蕁麻疹的治療容易出現停藥后復發的情況,給后續治療帶來困難。荊防方是中醫皮膚科專家趙炳南先生治療風熱型蕁麻疹的經驗方,導師王學軍教授治療本病常在此方基礎上辨證加味,臨床應用取得滿意療效,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取共70 例本院南崗分院皮膚科門診2022年3月—2022年12月符合風熱犯表型慢性蕁麻疹診斷的患者,根據隨機數字表法將患者分為兩組,對照組和觀察組均為35例。對照組男性15 例,女性20 例;年齡18～65 歲,平均年齡(40.91±3.07)歲。觀察組男性有16 例,女性有19例;年齡18～65 歲,平均年齡(42.09±4.68)歲。兩組風熱型慢性蕁麻疹患者的一般資料通過χ2檢驗比較,結果無顯著性差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準 1)西醫診斷標準：參照《中國蕁麻疹診療指南(2018版)》[1],表現為皮疹突然發作,風團大小、形狀不一,境界清晰的水腫性風團,皮疹時起時消,多伴有瘙癢,病程>6周。2)中醫診斷標準：參照風熱犯表型蕁麻疹(癮疹)的診斷標準[4]。

1.3 納入標準 1)符合西醫診斷標準并且中醫辨證為風熱犯表型;2)年齡18～65 歲,病程>6周;3)患者對治療內容知情同意,自愿參加本課題研究。

1.4 排除標準 1)近1 個月內使用過免疫抑制類、生物制劑、糖皮質激素、抗組胺類等藥物或中藥等治療蕁麻疹藥物者;2)患有心、肝、腎等重要臟器器質性疾病或者自身免疫性疾病者;3)不能遵從醫囑按時服藥者; 4)妊娠、哺乳期婦女;5)同時患有銀屑病、過敏性皮炎、脂溢性皮炎、神經性皮炎等皮膚病者。

2 方法

2.1 治療方法 觀察組：每晚飯后1 h口服依巴斯汀片(思金,杭州仟源保靈藥業有限公司,國藥準字：H20040503)10 mg;同時服用加味荊防方,組方如下：荊芥15 g,防風15 g,牡丹皮10 g,蟬蛻10 g,牛蒡子10 g,生地10 g,黃芩10 g,僵蠶10 g,薄荷10 g(后下),金銀花15 g,甘草6 g,浮萍10 g,白鮮皮15 g,刺蒺藜15 g,當歸10 g;日1劑,由黑龍江省中醫醫院南崗分院中藥局代煎,每劑分裝兩袋,每袋150 mL,每次1袋,早晚飯后30 min溫服,服藥周期為4周。對照組：每晚服用依巴斯汀片同觀察組。治療期間兩組患者均不使用其他與治療本病有關的藥物,囑患者忌飲酒、辣椒、海鮮、羊肉等辛辣發物,清淡飲食,避免瘙抓皮疹。

2.2 療效標準 依據癥狀積分指數進行評價,在治療前、治療4周后分別記錄各項癥狀的分值,并計算總分值,統計患者治療前和治療后的積分下降指數(SSRI),SSRI=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分100%。痊愈：SSRI>90%,顯效：60%

2.3 觀察指標 1)蕁麻疹發作評分：參考文獻[5]采用0～3 級4 級評分法,將所有受試者分別在治療前、治療4 周后評估病情變化,記錄患者瘙癢程度、風團數目、風團直徑、持續時間和發作頻率,進行評分,將各項評分相加為總積分。①風團數目：無風團為0 分,風團數量1～10 個為1 分,風團數量11～20 個為2 分,風團數量>20 個為3 分;②瘙癢程度：無瘙癢為0 分,輕微瘙癢,不影響睡眠為1 分,瘙癢不適感較明顯,影響睡眠,覺醒次數<3 次為2 分,瘙癢劇烈,影響睡眠,覺醒次數>3 次為3 分;③風團直徑：無風團為0分,風團直徑<1 cm為1 分,風團直徑1～2 cm為2 分,最大風團直徑>2 cm為3 分;④持續時間：無風團和瘙癢為0 分,持續<4 h為1 分,持續4～12 h為2 分,持續>12 h為3分;⑤發作頻率：無風團和瘙癢為0 分,平均>2 d發作1 次為1 分,平均每日1～3 次發作為2分,平均每日發作>3 次為3 分。2)復發情況：對痊愈的患者在停藥后3 個月進行電話隨訪,如果患者出現風團或皮膚劃痕征,則計入復發病例。3)不良反應觀察。

3 結果

3.1 兩組風熱犯表型蕁麻疹患者療效比較 見表1。

表1 兩組風熱犯表型蕁麻疹患者療效比較[例(%)]

3.2 兩組風熱犯表型蕁麻疹患者治療前后皮疹總積分比較 見表2。

表2 兩組風熱犯表型蕁麻疹患者治療前后皮疹總積分比較分)

3.3 兩組風熱犯表型蕁麻疹患者皮疹復發情況比較 見表3。

表3 兩組風熱型蕁麻疹患者皮疹復發情況比較(例)

3.4 兩組慢性蕁麻疹患者不良反應觀察 對照組2 例患者出現輕微嗜睡,觀察組1例患者出現輕微嗜睡,患者均在停服依巴斯汀片后,癥狀消失。

4 討論

現代醫學研究認為蕁麻疹發生機制與肥大細胞有關,激活肥大細胞有3條通路,分別為瘙癢肥大細胞-組胺通路、變應原特異性IgE激活通路、MrgprB2激活通路[6],肥大細胞通過上述通路被誘導激活脫顆粒后,進而引起組胺和其他介質釋放,激活感覺神經產生瘙癢的感覺,血管舒張和血漿外滲出現風團和水腫[7]。依巴斯汀是非鎮靜2代H1受體拮抗劑,抑制變態反應介質及組胺能力較強[8],選擇性高,較難通過血腦屏障,對中樞神經抑制弱,使用依巴斯汀能減弱受體的信號傳導功能,但是長期服用會導致受體水平上升或敏感度增高,從而擴大信號傳導,從而產生耐藥性[9],給患者帶來諸多困擾。

傳統醫學認為蕁麻疹的發生總由先天不足,風邪侵襲,營衛失和所致。蕁麻疹中醫稱為“癮疹”“赤疹”“白疹”,《金匱·中風歷節》描述：“寸口脈遲而緩……邪氣中經,則身癢而癮疹?！痹凇端貑枴に臅r刺逆從論》記載：“少陰有余,病皮痹癮疹?！薄吨T病源候論·風瘙癢候》將瘙癢的病因病機概括為“風瘙癢者,是體虛受風,風入腠理,與血氣相搏……故但瘙癢也?！薄锻饪拼蟪伞氛J為：“風甚則癢,作癢起粟者,治宜疏風?！北砻魇n麻疹與風邪密切相關[10]。風為百病之長、善行而數變,表現為風團發無定處,驟起驟消,瘙癢劇烈,故驅散風邪是慢性蕁麻疹的主要治法。朱仁康先生[11]認為與外受風熱之邪,未經發散而致病;趙炳南先生[12]認為本病因與平素體虛衛表不固有關,人體感風熱之邪郁于皮毛肌腠之間而發病,治宜疏散風熱。

荊防方是趙炳南先生治療風熱犯表型蕁麻疹的名方,功擅疏風解表、清熱止癢。因為蕁麻疹帶來的瘙癢是患者最痛苦的的癥狀,所以王學軍教授在荊防方基礎上加入白鮮皮、刺蒺藜、當歸增強止癢作用。其中荊芥祛風解表,宣散透疹;防風乃風中之潤藥,疏風解表,《本草匯言》云：”防風辛溫輕散,潤澤不燥……故外科癰瘍腫毒瘡痍風癩諸證亦必需也?！北『汕遢p涼散,疏散風熱而透疹;牛蒡子疏散風熱、透瀉熱毒,《藥品化義》云：“主治上部風痰……皮膚癮疹。凡肺經郁火,肺經風熱,悉宜用此?！备∑驾p浮升散,祛風止癢,上宣肺氣,外達皮毛,《本草匯原》描述浮萍：“體輕性燥,善治濕熱風疹”,兼有涼血的作用[13];僵蠶、蟬蛻搜風通絡、活血化瘀、祛風熱散結,朱老[14]常用僵蠶與蟬蛻合用治療風熱型蕁麻疹;黃芩清肺熱,燥濕解毒;金銀花清熱解毒;金銀花與黃芩合用共泄皮毛之熱邪;《醫方集解》中云：“風藥多燥,表藥多散,故疏風必先養血?！庇媚档て?、生地、當歸活血涼血,起到”治風先治血,血行風自滅”[15]的作用,氣血運行通暢,有助于疏散風邪;白鮮皮清熱解毒,除濕止癢;刺蒺藜祛風止癢;甘草解毒調和諸藥。諸藥合用,外散風熱,內清熱毒、活血止癢。有研究指出荊防方可調控IL-4和IFN-γ細胞因子水平,重建Th17/Treg細胞平衡,降低嗜酸性粒細胞數的作用[[16-17]。導師在臨床上常根據患者癥狀加減,若患者平素脾虛大便不成型,去牛蒡子,減少黃芩藥量,加炒薏苡仁、炒白術顧護脾胃;大便干結者,可加少量大黃通便;病程日久者加黃芪益氣固表,補肺脾之氣;伴有濕熱者,加土茯苓、澤瀉、車前子祛濕,使濕從小便而去;熱毒盛者,加連翹清熱解毒,導師運用上方加減在臨床取得顯著療效。

現代藥理研究顯示荊芥、防風具有抗炎、鎮痛、抑菌、免疫調節的作用[18-19],可能通過IL-4、IL-6、TNF等靶點調節炎癥細胞因子,并調控FCεRI信號通路、T細胞受體信號通路、Jak-STAT信號通路等發揮治療蕁麻疹的作用[20];蟬蛻能抑制IV型變態反應、非特異性免疫,減弱細胞免疫功能;僵蠶所含黃酮類化合物具有消炎、抗氧化、抗癌、免疫調節的作用[21];蟬蛻配伍僵蠶具有鎮靜安眠的作用,與西醫運用鎮靜劑治療瘙癢有異曲同工之妙[22];浮萍中芹菜素具有抗過敏、止癢的作用[23], 黃芩具有免疫抑制和免疫增強的雙向調節作用[24];防風與刺蒺藜共用具有減輕或消除過敏反應作用[25];生地、丹皮、白鮮皮可抑制IL-4、Th2細胞的作用,提高Th1的水平, 具有抗Ⅳ型超敏反應作用[26]。上述現代研究資料為本方治療蕁麻疹提供藥理基礎支持。

本文結果顯示,荊防方加味聯合依巴斯汀可有效減輕風熱犯表證蕁麻疹患者臨床癥狀,降低其復發率,副作用少,值得臨床推廣應用。