豎脊肌聯合前鋸肌平面阻滯在乳腺癌根治術中的應用

侯玲莉,師軍永

(陸軍第83集團軍醫院麻醉科,河南新鄉453000)

乳腺癌是女性群體中常見、多發的惡性腫瘤,目前多采用乳腺癌根治術治療,但該術式手術創面大,且術后疼痛劇烈,以往多通過胸段硬膜外阻滯或胸椎旁阻滯方式進行鎮痛治療[1],但胸椎旁阻滯可能導致患者并發氣胸等癥狀,同時由于交感神經的興奮性受到不同程度的抑制,往往會導致血壓下降[2]。硬膜外阻滯會受到凝血功能障礙、穿刺部位感染以及服用抗凝藥物等多方面因素影響,可能導致脊髓損傷、硬膜外血腫等不良反應[3]。因此在臨床實踐中需積極探尋有效的麻醉及鎮痛方式,幫助乳腺癌根治術患者緩解切口疼痛等癥狀[4]。前鋸肌阻滯和豎脊肌阻滯是近年來發展起來的新興區域阻滯技術,用于乳腺癌根治術后的鎮痛取得了顯著效果[5]。本研究以乳腺癌患者為研究對象,在乳腺癌根治術中施以豎脊肌、前鋸肌聯合平面阻滯,旨在明確該方案對臨床效果的改善價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2019年6月至2020年12月期間收治的乳腺癌患者60例,采用數字表抽取法隨機分為兩組,各30例。對照組中,年齡36～69歲,平均(54.79±5.12)歲;體重指數22～27 kg/m2,平均(24.02±1.29)kg/m2;美國麻醉醫師學會(ASA)分級:Ⅰ級18例,Ⅱ級12例。聯合組中,年齡35～67歲,平均(54.66±5.13)歲;體重指數23～28 kg/m2,平均(25.14±1.28)kg/m2;ASA分級:Ⅰ級17例,Ⅱ級13例。兩組基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準納入標準:①經術后病理檢查證實為乳腺癌;②具備乳腺癌根治術指征;③無其他部位轉移或合并有其他癌癥者。排除標準:①對麻醉藥物過敏者;②罹患嚴重器質性疾病、凝血功能障礙或穿刺點感染者;③患有精神疾病或意識障礙者。

1.3 方法每次注藥都回抽無血,22 G穿刺針10 cm長。兩組納入病例進入手術室后,均施以常規心電監護。先打阻滯再全麻,采取靜推方式進行麻醉誘導(咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg)。取丙泊酚4 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.02 μg/(kg·min)進行麻醉維持,維持BIS在45～55?；诖?對照組在超聲引導下行前鋸肌阻滯,然后完成麻醉誘導。方法如下:在超聲定位下,22 G穿刺針10 cm長,進針點選擇第5肋間與腋中線交叉處,穿刺針進入前鋸肌后注射15 mL的0.3%羅哌卡因。聯合組在對照組基礎上行常規麻醉+豎脊肌阻滯,取患者側臥位,患側在上,在相應棘突上做好明確標記,以穿刺點為中心,對四周區域30 cm進行消毒、鋪巾。采用冰塊法對阻滯平面進行評測,測得平面在T2～T8。使用超聲儀凸陣探頭(6～13 MHz)矢狀位對T4棘突進行掃查,并在明確T4棘突后,將探頭逐漸向外側移動2～3 cm,直到T5橫突處。屏幕顯示斜方肌、菱形肌和豎脊肌,在豎脊肌深面可發現T5橫突,進針時,采取平面內入路法從外向內的方式,穿刺針方向基于超聲引導下對針尖在橫突表面進行明確判斷,每次注藥均回抽無血,予以推注0.3%羅哌卡因15 mL,達到豎脊肌旁阻滯的目的。

1.4 觀察指標

1.4.1 術后恢復情況觀察并對比兩組治療后的蘇醒及拔管時間,并采用視覺模擬疼痛評分(VAS)對兩組患者術后2 h疼痛情況進行評定。評分范圍0～10分,分值越低表示疼痛越輕。

1.4.2 血清炎性指標的檢測分別于兩組患者術前及術后3 d采集血清及分離后,按照ELISA試劑盒的說明書嚴格執行操作,測定并比較血清白細胞介素1β(IL-1β)、白細胞介素18(IL-18)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)各項炎性因子。

1.4.3 術后并發癥統計并對比兩組術后2 d寒戰、呼吸抑制、惡心嘔吐以及皮膚瘙癢等不良反應發生情況。

2 結 果

2.1 兩組術后恢復情況對比聯合組的蘇醒時間、拔管時間及術后2 h VAS評分均少于對照組(P<0.001)。見表1。

表1 兩組術后恢復情況對比

2.2 兩組血清炎性因子水平的對比治療后,兩組血清中IL-1β、IL-18、TNF-α均顯著提升,聯合組提升幅度較對照組低(P<0.001)。見表2。

表2 兩組血清炎性因子水平的對比

2.3 兩組術后不良反應發生率對比聯合組術后不良反應發生率較對照組低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后不良反應發生率對比[n(%)]

3 討 論

乳腺癌根治術中操作會造成胸神經的損傷,術后疼痛劇烈[6]。術后鎮痛效果會對患者術后康復造成直接影響,如治療效果不佳,可發展為慢性疼痛[7]。目前臨床上乳腺癌手術以胸段硬膜外或胸椎旁阻滯、靜脈鎮痛治療等為主,但胸段硬膜外或胸椎旁阻滯具有操作復雜、難度高等特點[8]。靜脈藥物的鎮痛作用有限,因此難以徹底消除患者的疼痛,且其對呼吸及循環的抑制、惡心嘔吐等不良反應導致靜脈藥物無法在臨床中廣泛應用。聯合應用不同的鎮痛方法,通過多模式鎮痛作用可顯著增強術后鎮痛效果[9]。

前鋸肌阻滯將局部麻醉藥物于患者胸壁前鋸肌間隙順利注入,進而對該側運動和感覺神經進行有效阻滯,達到同側軀體麻醉鎮痛的目的[10]。前鋸肌間隙是指前鋸肌介于胸小/大肌的筋膜潛在間隙,在其表面有肋間神經的外側皮支、胸背及胸長神經及其分支附著[11],在乳腺癌根治術患者鎮痛中的應用效果顯著。豎脊肌阻滯也是一種新興區域神經阻滯技術,將定量的局麻藥于豎脊肌深部的T5橫突上進行注射,藥液可擴散至同側T3～T9脊神經區域。超聲檢測下橫突的圖像清晰,可快速有效辨別,且未分布有重要的神經、血管,可大大降低不良事件風險。本研究結果顯示,與對照組相比,聯合組的蘇醒時間、拔管時間、VAS評分及不良反應發生率均較低,兩組的血清IL-1β、IL-18、TNF-α各項指標均顯著提升,但聯合組提升幅度較對照組低。這充分說明了前鋸肌、豎脊肌聯合平面阻滯方案的鎮痛效果及術后恢復效果更加顯著。且乳腺癌根治術后患者炎癥反應被過度激活,使用豎脊肌、前鋸肌聯合阻滯方案可減輕炎癥反應的程度,有效預防和減少不良反應的發生[12]。

綜上,臨床采取豎脊肌、前鋸肌聯合平面阻滯方案的鎮痛效果顯著,不僅有利于促進患者術后恢復及炎癥反應的緩解,還可降低不良反應發生率。