急性腦梗死后吉蘭-巴雷綜合征一例報告并文獻復習

李明月，周穎

吉蘭-巴雷綜合征(GBS)是一類免疫介導的急性炎性周圍神經病，目前病因并不十分明確，且存在多種誘發因素，近年來不斷有GBS 譜系疾病或GBS 變異型的報道，這同時也加大了診斷的難度，容易誤診。臨床上，急性腦梗死后的GBS 較罕見，國內外較少有相關病例報道，急性腦梗死的臨床癥狀易將GBS 的臨床癥狀掩蓋及混淆，導致誤診。有文獻表明急性腦梗死可能是GBS 的觸發因素[1]，現已證實，一些炎癥細胞因子介導的途徑同時存在于GBS 和缺血性腦血管病中[2]，但此類文獻報道較少。本文回顧了1例急性腦梗死患者在急性期繼發GBS 的診治經過，并結合國內外文獻復習，探討急性腦梗死繼發GBS 的相關特點，以及腦血管病與神經免疫疾病之間的關系，提高臨床醫生對此病的認知，從而避免誤診及漏診。

1 資料與方法

1.1 病例資料 患者，男，49 歲，因“突發左側肢體乏力6 d”入院?；颊? d 前(2017-04-27)無明顯誘因突發左側肢體乏力，偶有飲水嗆咳，伴有頭暈、惡心，無嘔吐，無明顯視物旋轉、吞咽困難、意識障礙，無畏寒發熱、咽痛、鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉等。既往：體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等病史。近期無疫苗接種史。長期吸煙、飲酒史。入院體查：BP 130/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神清語利，左側鼻唇溝變淺，口角稍偏右，伸舌偏左，余顱神經(-)，左上肢肌力3 級，左下肢肌力4+級，左側肢體肌張力低，右側肢體肌力、肌張力大致正常，左側指鼻試驗、跟膝脛試驗欠穩準，雙側肢體深淺感覺大致正常，左側肢體腱反射(+)，左側巴氏征(+)。NIHSS 評分3 分。輔助檢查：糖化血紅蛋白9.0%，空腹血糖7.78 mmol/L；紅細胞沉降率21 mm/h；輸血前檢查均(-)；三酰甘油4.62 mmol/L，提示高脂血癥；風濕三項示：C 反應蛋白21.7 mg/L；二便常規、肝腎功能大致正常。胸片示：心肺未見明顯異常。頭顱MRI+DWI 示：考慮右側基底節、放射冠區急性腦梗死。心臟彩超示：二尖瓣輕度返流；頸部血管彩超示：雙側頸動脈內膜增厚。腹部彩超示：前列腺增大并鈣化。根據患者的臨床表現及磁共振檢查結果，診斷急性腦梗死(右側基底節、放射冠區)。予以抗血小板聚集、調脂保護血管內膜、調控血糖、清除氧自由基、改善循環等對癥支持治療。入院后第15 天(發病后21 d)患者癥狀好轉出院，當時可下床行走，左上肢肌力4 級，左下肢肌力5-級。2017-05-18 患者出現右側肢體麻木乏力，自覺左側肢體肌力較前稍差，再次入院治療。第2 次入院體查：BP 150/96 mmHg；神清語利，左側鼻唇溝變淺，口角稍向右歪，伸舌偏左，余顱神經(-)，右側肢體肌力4-級，左上肢肌力3 級，左下肢肌力4 級，右側肌張力減低，左側肌張力正常，右側腱反射減弱，左側腱反射正常，右側Babinski 征可疑陽性，左側Babinski 征陽性。NIHSS 評分6 分。因不除外再發腦梗死及進展性腦梗死，予以復查頭顱DWI，頭顱DWI 顯示除上次右側基底節區新發腦梗死，未見新發腦梗死病灶。此時患者四肢肌力下降，考慮四肢軟癱，結合患者近期食欲差、有受涼史，不除外低鉀周期性麻痹、GBS、頸髓型頸椎病。腦脊液壓力正常；腦脊液常規：潘氏實驗弱陽性(±)，顏色無色，性狀渾濁，無凝塊，細胞計數50×106/L，白細胞數20×106/L；腦脊液生化：腺苷脫氨酶0.2 U/L，葡萄糖5.24 mmol/L，乳酸脫氫酶34.7 U/L，氯125.3 mmol/L，蛋白質236.1 mg/dL；腦脊液細菌涂片結果未找到G-菌或G+菌；墨汁染色(-)；抗酸染色(-)；復查血常規、CRP、甲功五項、心肌酶、血沉、電解質、腎功能等指標均正常。頸椎+胸椎MRI 示：考慮頸椎退行性改變，C4～5、C5～6椎間盤輕度膨出；胸椎MR平掃未見明顯異常。肌電圖示雙脛神經運動傳導波幅減低，速度正常范圍；雙腓總神經運動傳導末端潛伏期延長、速度減慢，右側波幅減低；右正中神經傳導末端潛伏期偏長、波幅減低，速度正常范圍；雙腓腸神經、右正中神經、尺神經感覺傳導正常；右正中神經F 波未引出；雙脛神經F 波潛伏期延長，出現率正常；脛神經H 反射潛伏期延長；結論示上下肢周圍神經損害(運動纖維軸索損害為重)。根據上述檢查結果，排除低鉀周期性麻痹、頸髓型頸椎病、糖尿病性周圍神經病變、低鉀周期性麻痹，診斷為GBS，予以“免疫球蛋白”沖擊治療，治療過程中癥狀仍有加重，四肢肌力2 級，免疫球蛋白沖擊治療結束后，輔以康復治療，患者癥狀逐漸緩解，出院時查體示雙上肢肌力3 級，雙下肢肌力4 級，出院后定期隨訪復查。

1.2 方法 檢索中國知網、萬方、維普中文數據庫及Pubmed、Embase 報道的急性腦梗死合并GBS的病例(檢索時間為1998-01-01 至2023-09-30)，得到急性腦梗死后合并GBS 的相關病例報道，總結分析急性腦梗死與GBS 相繼發生的可能機制。采用描述性統計學方法對臨床表現、輔助檢查、診治情況進行分析。

2 結果

目前文獻報道過許多表現為急性腦梗死臨床癥狀的GBS，但是急性腦梗死后合并GBS 的相關文獻報道較少。

國內外文獻報道中共檢索出急性腦梗死后合并GBS 的相關病例9 例[1，3-10]，見表1。臨床表現：女性4 例(44.44%)，男性5 例(55.56%)，起病年齡為44～74 歲，平均年齡58 歲。癥狀：9 例患者均先有腦梗死的癥狀，磁共振或CT 提示急性腦梗死，隨后或同時合并四肢周圍神經損害；其中2 例有上呼吸道感染病史；1 例合并2 型糖尿病。治療方案：9 例報告中2 例接受了重組人組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)溶栓，其中1 例接受了手術治療，5 例接受免疫球蛋白沖擊治療，3 例接受了激素治療，3 例接受了血漿置換治療。預后情況：7 例經治療后好轉，1 例無改善，1 例死亡。

表1 文獻報道的9 例急性腦梗死繼發GBS 患者的臨床資料

3 討論

GBS 是一類免疫介導的急性炎性周圍神經病，臨床特征為急性起病，臨床癥狀多在2 周左右達到高峰，表現為多發神經根及周圍神經損害，常有腦脊液蛋白-細胞分離現象，多呈單時相自限性病程，靜脈注射免疫球蛋白和血漿置換治療有效。GBS 在任何年齡、季節均可發病。GBS 分為經典型與變異型，經典型GBS 主要表現為對稱性肢體癱瘓，腱反射受損，伴或不伴感覺異常，變異型GBS 表現差異大，通常只出現局部癥狀，因此又稱為局限性GBS，目前認識尚不足[11]。對于GBS 的病因，目前尚未完全明確，主要認為與感染、免疫接種、手術、外傷、移植、淋巴瘤和自身免疫性疾病如系統性紅斑狼瘡等有關[12]。

本例患者在急性腦梗死治療期間未使用神經節苷酯藥物，腦梗死后21 d 出現癥狀加重，表現為四肢運動及感覺障礙，在完善一系列檢查后排除了低鉀周期性麻痹、卒中進展或再發腦梗死、卒中后焦慮抑郁、頸髓型頸椎病等，通過腦脊液蛋白-細胞分離現象及肌電圖示上下肢周圍神經損害(運動纖維軸索損害為重)明確GBS 診斷。急性腦梗死與GBS 都是神經系統疾病，前者主要累及中樞神經，后者主要累及周圍神經，兩者的臨床癥狀可以相互混淆，但兩者之間的關系卻不明確[13-14]。根據近期文獻報道，腦梗死繼發GBS 可能有幾種機制：①1 例COVID-19 患者同時有中樞神經及周圍神經病變，即同時存在急性腦梗死及GBS，兩者同時存在的原因可能與COVID-19 感染后全身炎癥反應失衡、血管收縮功能障礙和使用免疫球蛋白有關[6]。這也就是說明，兩者可能都是機體感染后的并發癥。②在既往文獻中，僅2 例有前驅感染癥狀，大部分無感染病史，這也說明腦梗死可能是導致GBS 的直接誘發因素。急性腦梗死或繼發梗死灶出血后，血腦屏障的破壞導致神經碎片的免疫成分(包括髓鞘相關蛋白)釋放到血液循環中，誘導產生抗髓鞘抗體，進而導致神經病變[14]。此外，有研究表明梗死患者感染并發癥的發生率較高，且梗死急性期存在外周血中淋巴細胞亞群比例及免疫因子含量的改變，腦梗死后可能存在免疫抑制現象；外周血中部分淋巴細胞亞群與免疫因子的改變與腦梗死相關感染并發癥的發生可能有關[15]。③某些治療腦梗死的藥物可能導致了GBS：文獻報道部分營養神經的藥物含有外源性神經節苷脂類似神經纖維上的神經節苷脂分子結構，可能誘導機體產生神經節苷脂抗體，從而誘發了抗體與補體等體內其他免疫分子參與的自身免疫反應，導致神經纖維受損[16-17]。此外，文獻報道2 例急性腦梗死患者，經rt-PA 靜脈溶栓并給予腦梗死對癥治療后繼發GBS，其間無感染史，1 例給予丙種球蛋白治療后好轉，1 例給予血漿置換治療后無改善，故認為rt-PA 可能為GBS 的一種觸發因素[3-10]。

綜上所述，急性腦梗死后繼發GBS 是臨床上很罕見的情況，其具體的發生機制目前尚不明確，腦梗死可能是觸發GBS 的一個誘發因素，且自身免疫反應及相關細胞因子在其中發揮著重要作用，后期研究需進一步明確兩者之間的關系。其次，這一病例應該提醒臨床醫生，在急性腦梗死患者診治過程中，需加強周圍神經系統損害的篩查，特別是當患者訴四肢麻木乏力時，需考慮GBS，早期識別、減少誤診、積極治療可以防止病情進展，改善預后。