急性椎基底動脈閉塞腦卒中血管內治療研究進展

陳鐿境 梁曉君 陳松發 韓玉樂 楊昕悅 余科*

急性椎基底動脈閉塞（vertebrobasilar arterial occlusion，VBAO）引起的急性缺血性卒中為一種相對少見的腦梗塞類型，約占所有類型急性缺血性卒中20%，而基底動脈閉塞（Basilar artery occlusion，BAO）是其中最嚴重類型，約占1%［1］。它具有癥狀重，死亡率高和預后差的特點［1］。隨著靜脈組織纖溶酶原激活劑使用及血管內治療（Endovascular Therapies，EVT）的開展，急性椎基底動脈閉塞患者的神經功能和存活率得到一定改善，但其死亡率仍高達25%［1］。

基于機械取栓術的血管內治療已成為治療前循環大血管閉塞的金標準。而對椎基底動脈閉塞相關卒中患者的療效仍具有較大爭議。有研究表明接受后循環血管內治療的患者相較于前循環患者有更高的無效再通率［1］。本文總結了近十年來后循環血管內治療的臨床研究結果，為后續相關研究和治療策略提供參考依據。

1 血管內機械取栓治療急性椎基底動脈閉塞的研究現狀

1.1 血管內治療椎基底動脈閉塞的隨機對照試驗根據現在已有的四項關于血管內治療VBAO 或BAO 療效和安全性的大型隨機對照試驗。BASICS 研究招募發病6 小時內BAO 患者，評估其90 天mRS=0-3、腦出血率、死亡率［2］。44.2%EVT 組和37.7%藥物組的90 天mRS 為0-3，但其結果無明顯差異，另外兩組腦出血率和死亡率也無明顯統計學差異性［2］。值得注意的是，BASICS 研究最初納入標準是年齡＜85 歲且NIHSS≥10 分，在研究前4 年僅招募91 例VBAO患者，將納入標準擴大為年齡＞85 歲、NIHSS≤10、靜脈溶栓禁忌癥的VBAO 患者［2］。藥物組中NIHSS＜10 的患者90 天良好結局率（80%）顯著高于EVT 組（65%）［2］。BEST 研究納入131 例發病8 小時內的VBAO 患者（66 例EVT，65 例藥物治療）［3］。其納入標準為年齡≥18 歲，基線期影像學未見顱內出血、小腦顯著腫脹、急性腦積水以及廣泛雙側的腦干缺血跡象的患者。其中EVT 組42%的患者和32%藥物組的患者達到良好結果（90 天mRS≤3），但無差異性，兩組腦出血率及死亡率無統計學差異。BEST 研究及BASICS研究均未對納入樣本進行術前臨床癥狀嚴重程度進行評判，并且BEST 研究由于交叉率高和入組率低被迫提前終止，這些原因可能導致結果選擇性偏倚。

ATTENTION 納入了發病12 小時內就診的342 例名BAO 患者，納入標準包括NIHSS ≥10；年齡＜80，PC-ASPECTS ≥6；年齡≥80，PC-ASPECTS ≥8［4］。再灌注率達93%，其中46%的EVT 組和23%的對照組的90 天mRS 評分達到0-3 分［4］。5%EVT 組90 天死亡率為37%，對照組則高達55%［4］。14%EVT 組出現手術并發癥［4］。BAOCHE 研究招募了318 例發病6-24 小時之間的BAO 患者，臨床嚴重程度以NIHSS＞6 為標準，影像學標準為PC-ASPECTS≥6 和橋腦中腦指數≤2［5］。EVT 組的良好臨床結局（mRS=0-3）率（46.4%）優于對照組（24.3%），且EVT 組（30.9）90 天死亡率低于對照組（42.1%）［5］。ATTENTION 和BAOCHE 研究應用了特定的患者納入標準，這兩項試驗得出陽性結論強調了血管內治療VBAO 選擇標準的重要性。

1.2 導管抽吸與支架取栓Gory 等［6］對100 例采取抽吸與支架回收取栓技術治療的VBAO 患者的一項回顧性研究顯示抽吸組與支架取栓組的血管再通率無明顯差異，但予以支架取栓的患者發生栓塞到新的腦區域的概率更高。使用支架取栓術式時，導絲需要先穿過血栓，這一過程可能導致血栓碎裂，導致血管下游區域發生栓塞［1］。另外，由于椎基底動脈走行相對于前循環較直，將大口徑抽吸導管輸送到基底動脈更容易［6］。MRCLEAN 登記數據顯示接觸式抽吸與支架取栓相比神經功能恢復更佳，再灌注成功率更高，手術耗時更短［7］。大口徑抽吸導管直接抽吸可能適用于血管解剖結構良好的VBAO 患者，而支架取栓可能適用于抽吸不適用的患者。最近兩項前瞻性研究觀察到相較支架取栓或單獨抽吸，使用聯合支架取栓和抽吸實現后循環血管完全再通的成功率更高［1］。由于大部分患者的后循環為雙側椎動脈供血，使用球囊導引導管阻滯血流達到預防遠端血管栓塞是行不通的。大口徑抽吸導管可能會阻斷進入椎動脈的血流或減少順行性血流，從而降低血栓逃逸的發生率，而聯合支架回收器可增加血管再通概率。

1.3 嚴重的椎基底動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化為急性基底動脈閉塞的最常見的原因［1］。一些研究報告在VBAO患者中，顱內動脈狹窄相關大血管閉塞（intracranial artery stenosis-large vessel occlusion，ICAS-LVO）患者血管內治療后臨床結局較病因為栓塞的患者更差。［8］較長的手術時間和手術難度增大可能是造成不良結果的原因［8］。如果在術前可以識別ICAS LVO，則支架取栓可能優于抽吸方式［8］。

1.4 串聯病變部分VBAO 可能是由串聯病變引起，椎動脈近端可能存在嚴重狹窄或閉塞，限制了遠端血流。在目前研究結果中顯示與非串聯病變的VBAO 相比，串聯病變的手術耗時更久和臨床結果更差［9］。在對側椎動脈管徑較細，且無法選擇股動脈路徑或導絲不能穿過椎動脈殘端時，可從肱動脈穿刺，將微導絲從對側椎動脈至椎基底動脈交叉處，逆行穿過病灶建立路徑［9］，另外，若病變側椎動脈狹窄處微導絲及微導管可通過，對于椎動脈串聯病變可行球囊血管成形術輔助治療［9］。

2 椎基底動脈閉塞血管內治療的適應癥研究進展

2.1 NIHSS評分根據目前研究提示NIHSS 評分≥6 分的前循環大動脈閉塞患者進行EVT 對預后是有益的。但椎基底動脈閉塞患者進行EVT 尚無明確的NIHSS 評分標準。BASICS 研究觀察到在血管內治療組中NIHSS 評分≥10 分的BAO 患者中約65%能獲得良好預后，口服藥物或靜脈溶栓組中NIHSS 評分＜10 分的BAO 患者約80%有良好臨床結局［2］。在輕-中度的患者中觀察到血管內治療組死亡率與靜脈溶栓組相比上升20%［2］?？赡芎笱h中進行血管內操作更容易發生Willis 側支循環衰竭，進而導致嚴重的神經并發癥。因較低NIHSS 評分VBAO 患者中，其基底動脈遠端的Willis 側支循環可能仍存在血供，而血管內治療可能會導致椎動脈或基底動脈近端的血栓逃逸到遠端大血管并堵塞側支循環血管［10］。此類患者有良好的側支循環代償可能性高，予以靜脈溶栓的療效較血管內治療更優［11］。然而Raymond 等［12］發現率多于30%較低NIHSS評分的VBAO 患者發生早期神經功能惡化，此類患者可能從EVT 中獲益。而BAO 發生早期神經功能惡化的預測因子包括高血壓、椎基底動脈不完全閉塞、核心梗死體積大、遠端血管側支循環不佳［12］。一項來于芬蘭的臨床研究發現約20%的接受EVT 的昏迷VBAO 患者90 天后mRS 評分可達0-3 分［13］。BASILAR 研究觀察到NIHSS≥21 分的BAO患者行血管內治療有益于遠期臨床預后［2］。

2.2 血管內治療的時機對于動脈內溶栓或機械取栓的VBAO 時間窗仍無共識。大部分介入醫師在VBAO 發病24小時內嘗試動脈溶栓或機械取栓。部分個案報道甚至采用了更長的時間窗，可達發病后2 至3 天［1］。最近一項納入3015 例VBAO 患者薈萃研究納入觀察到，發病至血管內治療的時間低于6 小時患者的mRS（0-3 分）顯著高于超出6 小時的患者，且在6 小時內行血管內治療的患者中發現預后與治療時間窗顯著相關［14］。ATTENTION 研究納入發病12 小時內的急性基底動脈閉塞患者，其中46%的血管內治療組患者mRS 評分達到0-3 分［4］。最近BAOCHE 研究納入發病6 至24 小時的急性椎基底動脈閉塞的患者（NIHSS＞10），發現血管內治療組的mRS（0-3 分）率高于藥物治療組［5］。在VBAO 中，一些研究提示血管內治療的時間窗可能和基線梗死體積相關。根據DWI 測量梗死體積、發病至穿刺時間（onset to puncture time，OPT）、血管堵塞類型作為參數的預測模型顯示OPT 低于8 小時、病因栓塞、基線梗死體積＜10 ml 的病例可有良好的預后［15］。BASICS研究分析在側支循環不佳的BAO 患者中，治療時間窗低于6 小時可改善臨床預后，而對于具有良好側支循環或不全閉塞并發病時間超過6 小時的VBAO 患者，血管內治療可能與90 天mRS（0-3 分）有關［2］。

綜上所述，目前文獻表明在發病6 小時時間窗內血管內治療是對VBAO 患者有益的，對于核心梗死面積小及發病機制為栓塞或有良好側支循環的VBAO 患者可適當延長至24 小時。

雖然BEST、BASICS 研究顯示出EVT 治療VBAO 的未得出陽性結果，但BAOCHE、ATTENTION 等后續研究得出到EVT 的積極結論。這些研究提示通過嚴格選擇病例，優化EVT 操作方式及影像學評估提高椎基底動脈閉塞腦梗死EVT 的治療效果。未來可繼續進行優化納入排除標準的的隨機對照試驗，使更多的該類病人在治療中獲益。