李學軍基于“調平歸源”思想治療慢性萎縮性胃炎經驗

★ 宋標 裴蓓 梅語 李學軍（.安徽中醫藥大學研究生院 合肥 300；.安徽中醫藥大學第二附屬醫院 合肥 3006）

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是指胃黏膜反復損傷，而致黏膜變薄，腺體萎縮、數量減少，伴有或不伴有腸腺化生或假幽門腺化生的消化系統疾?。?］。胃癌是CAG 進展的終末階段，阻斷CAG 的發展是預防胃癌的有效途徑。當前西醫治療僅以根除幽門螺桿菌、調節胃動力、抑制胃酸等對癥治療為主，缺乏針對胃黏膜萎縮行之有效的治療手段。中醫學因其特有的辨證論治體系和治病求本的思想，在CAG 治療上有著諸多優勢［2-3］，不僅能夠延緩疾病的進展，甚至能逆轉胃黏膜萎縮。

李學軍教授，主任醫師，博士生導師，全國中醫臨床優秀人才，江淮名醫，安徽省名中醫，國家中醫藥管理局重點?？破⑽覆】茖W科帶頭人。從醫30 余載，法古方，效先賢，長于消化系疾病的診治，專注于CAG 的研究，學驗俱豐。李教授認為脾胃虛弱是引起CAG 的基本病機，病程中氣滯、血瘀、食積、濕熱等因素夾雜為患。針對CAG 發病特點，提出“調平歸源”治療思想，并據此創制驗方“脾胃培源方”，臨床療效顯著。筆者有幸跟師學習，現總結經驗如下。

1 思想淵源

“調平”即平衡的意思，根于《黃帝內經》“陰平陽秘，精神乃和”思想，屬“和”法的延伸，描述的就是人體陰陽平衡、百病不生的最佳狀態?！端貑枴ふ{經論》云：“夫陰與陽皆有俞會……九候若一，命曰平人?！保?］“平人”即是機體上下內外皆平衡的理想狀態。在論治疾病時，《素問·至真要大論》中“謹察陰陽所在而調之，以平為期”與《素問·三部九候論》中“必先度其形之肥瘦，以調其氣之虛實……無問其病，以平為期”［4］均提出治病當通過調節人體陰陽，損其有余，補其不足，以期達到“陰平陽秘”的健康狀態。后世醫家吳瑭也提出“治中焦如衡”的理念。此即“調平”思想的理論根源?！皻w源”即生化有源之意。脾主運化，為后天之本、氣血化生之源?！端貑枴び駲C真藏論》中“脾為孤臟，中央土以灌四傍”及《素問·五臟別論》中“胃者，水谷之海，六腑之大源也”［4］，強調了脾胃供養五臟六腑的重要作用。張仲景在《金匱要略》中也強調“四季脾旺不受邪”［6］，脾胃健，正氣充足，人體不易受邪；脾胃受損，氣血化生乏源，則人體不耐外邪，與后世《脾胃論》中的“百病皆由脾胃生”［5］一脈相承。故治療時當助脾胃運化以化生氣血。此即“歸源”思想的理論根源。

2 理論探微

2.1 調平

2.1.1 調氣血 氣、血皆為構成和維持人體生命活動的基本物質。氣屬陽，有溫熙、推動等作用；血屬陰，有滋養、濡潤的作用。血需依于氣而不外溢；氣需附于血而靜謐，氣血既屬陰陽兩端，又相輔相成?！鹅`樞·邪客》云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血?！保?］氣能化血，血能養氣，氣與血相互轉化，相互依存。氣、血任一方偏倚均可導致疾病的發生，如《素問·調經論》言：“氣血不和，百病乃變化而生?！保?］李教授發現CAG 患者多屬久病耗傷脾胃，氣血不利，可見易飽、納差、腹脹等脾氣虧虛的癥狀；或胃痛隱隱、饑不欲食等血虛胃失濡養的癥狀；或胃脘刺痛、拒按等氣滯血瘀的癥狀。故治以調和氣血，氣虛者予黃芪、白術、太子參等健脾益氣；血不足者予當歸、白芍、雞血藤等補血養血之品；兼有氣血瘀滯的配香附、八月札、莪術、劉寄奴等行氣活血。

2.1.2 調升降 脾胃共守中焦，乃氣機上下升降的樞紐。脾氣主升，升則順，脾氣升則肝氣、腎氣俱升；胃氣主降，降則和，胃氣降則心氣、肺氣俱降。脾胃之氣，一升一降，保證了水谷的消化與臟腑氣機的運轉?！秴轻t匯講》言：“蓋脾主運化，其用在于健運，其屬土，地氣主上騰……是脾之宜升也明矣。胃者，水谷之海，容受糟粕，其主納，納則貴下行……是胃之宜降也又明矣?！保?］脾胃失升降功能，中焦氣機不利，水谷不化，則百病叢生，此即《素問·陰陽大論》所言：“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生?脹?！保?］李教授認為CAG 患者的痞滿、悶脹、易飽、呃逆、噯氣等癥狀皆可歸于脾胃氣機升降失調。故常以枳實、厚樸、檳榔等通降胃氣，以葛根、升麻、柴胡等升發脾氣，同時佐以白術、山藥、建曲等健脾消食之品益中氣，使得中焦氣機通暢，脾胃升降相因，納運協調。

2.1.3 調臟腑 CAG 病位在胃，但與其它臟腑關系密切。李教授主張在CAG 辨治中絕不可將其孤立地看作胃部疾患。脾胃同居中焦，升降相因、燥濕相濟、納運協調，共同完成水谷的消化吸收。病程中兩者往往互為因果，相兼為病，臨證時應脾胃同治。肝屬木，主疏泄，調節全身氣機，能促進脾胃的運化功能，如《素問·保命全形論》言“土得木而達”［4］，肝的疏泄功能，對脾胃的運化至關重要。脾胃屬土，木克土，肝失疏泄，氣機失調，可傷及脾胃?！案挝覆缓汀睍r可見脘痞、噯氣、吞酸、惡心等癥；“肝脾不和”時可見脅肋疼痛、腹脹、完谷不化等癥。李教授臨證時調脾胃不忘疏肝，對“木旺乘土”者，予青皮、陳皮、枳殼等疏肝行氣；對“土虛木乘”者，予白術、太子參、茯苓、薏苡仁等健脾益氣，佐以柴胡、香附、紫蘇梗等調肝理氣。腎主一身之陰陽，脾陽需借助腎陽的溫煦方能健運，腎陽不足，中陽失于溫煦，可見脘腹冷痛、下利清谷等不適。李教授常以桂枝、肉蓯蓉、丁香等溫腎陽以振中陽助運化。大腸主傳化糟粕，與胃同屬六腑，二者均有“瀉而不藏”“實而不能滿”的特點，皆以降為順、以通為用。大腸津虧燥結，腑氣不通，可使胃失和降，出現腹脹、惡心、嘔吐等癥狀。針對此類病人，李教授常使用檳榔、瓜蔞、紫蘇子等藥物，通腑氣以降胃氣。

2.1.4 調虛實 《素問·五藏別論》曰：“五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實；六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也?！保?］故“臟病多虛”“腑病多實”。脾虛不運者，癥見腹脹納差、完谷不化、倦怠畏寒等；胃實不降者，癥見脹滿疼痛、噯腐吞酸、惡心嘔吐等。臨床CAG 患者多表現為脾虛胃實的虛實夾雜癥狀，李教授據此以枳實、黃連、梔子等化濁和胃，以白術、茯苓、薏苡仁等補氣健脾，虛實同調。

2.1.5 調寒熱 胃為陽明之土，喜潤惡燥，陰液充有助腐熟水谷，故胃易津傷化熱；脾為太陰之土，惡濕喜燥，陽氣充則運化健旺，故脾易陽虛生寒。嗜酒漿、好肥甘辛辣之物或過用溫燥制品，耗傷陰液，均可致胃火亢盛；過食生冷、外寒直中或過用苦寒均可脾虛生寒。部分CAG 患者表現為寒熱錯雜之痞證，臨證多見心下痞滿，多滿而不痛，或嘔，腸鳴下利，苔膩微黃。李教授善用瀉心湯，常以半夏、干姜溫中散寒，散結消痞，以黃連、黃芩瀉熱開痞，使寒熱平調，氣機得復。

2.1.6 調陰陽 《素問·陰陽應象大論》曰：“陰陽者天地之道也，萬物之綱紀?！保?］陰陽囊括一切事物的對立統一關系，陰陽相互對立，又互根互用。臟屬陰，腑屬陽，所謂“孤陰不生，孤陽不長”，陰陽相合，脾與胃相輔相成，運化得健，乃化生有源?！杜R證指南醫案·脾胃》言：“太陰濕土，得陽始運。陽明燥土，得陰自安?！保?］蓋胃屬戊土，脾屬己土，戊陽己陰，陰陽之有別也。故脾胃病中，既要調一身之陰陽，也要平衡脾胃之陰陽。李教授慣以黃連、黃芩去火，以茯苓、薏苡仁利濕，以南北沙參滋陰，以蒼術、白術燥土。損其有余，補其不足，調陰陽，安諸患。

2.2 歸源

“內傷脾胃，百病由生”，脾胃虛弱既是病因，也是其病理結果，貫穿疾病始終。諸邪克于脾胃，胃損不納，脾損不化，脾胃俱損，納化皆困，元氣失充，諸患滋生。因此，李教授提出應調其偏頗以正脾胃，使脾升得健，胃降得和，納化皆利，則化生有源。

“調平歸源”是立足于“陰平陽秘”“平人”和“脾胃為生化之源”理論形成的新的治療大法?！罢{平”既有別于單純的“陰陽對立消長”，也不同于“和法”的和解少陽，其創新性是通過對各疾病影響因素的正向調控，平衡各因素的偏頗，以達到“平人”的狀態；“歸源”既有調平以正其源，也培補以固其源。針對其病機和臨床表現，李教授以“調平”治其標，以“培源”固其本，以期達到人體“以平為期，氣血化生有源”的健康狀態，是對中醫理論的一次凝煉與升華。

3 脾胃培源方

李教授認為CAG 病機多為脾胃虛弱，氣血不和，臨證以脾胃虛弱證常見，依據“調平歸源”大法，創制治療CAG 行之有效的臨床經驗方“脾胃培源方”，并轉化為安徽中醫藥大學第二附屬醫院院內制劑“脾胃培源丸”。脾胃培源方主要藥物組成：白術20 g，炙黃芪18 g，石斛15 g，香附15 g，白芍10 g，劉寄奴6 g。方中白術、黃芪補脾益氣，合而為君；香附健脾疏肝理氣，白芍、石斛益胃養陰，調和營衛，使氣機營衛陰陽得調，脾胃升降得以有序，共為臣藥；劉寄奴可破血行氣，消積止痛，入脾經，為佐使藥。全方用藥緊靠“調平歸源”思想，黃芪、白芍、劉寄奴補氣養血活血以調氣血，白術、香附健脾行氣疏肝以調升降、調臟腑，白術、劉寄奴益氣活血以調虛實，石斛、白術滋陰與燥濕并用以調陰陽，黃芪、白術、石斛、白芍補氣滋陰養血以培源。六藥合用，可使氣血相合、升降有序、臟腑協調、虛實相融、陰陽相濟，共奏正源固本培源之功效，療效斐然［9］。

4 驗案舉隅

患者張某，男，73 歲，2020 年12 月1 日初診，主訴：上腹部疼痛半年余?？滔挛鸽鋾r隱痛，飯后明顯，不欲食，口干不苦，胃稍脹，噯氣，燒心，形體消瘦，體乏，眠可，矢氣，便溏。舌淡暗，苔薄白，脈弦細滑。2020 年9 月16 日我院電子胃鏡示：CAG 伴膽汁反流。病理：中度萎縮伴輕度腸上皮化生。四診合參辨為肝郁脾虛、寒熱錯雜證。治以健脾益胃、清熱化濕、行氣助運。藥用：黃芪15 g，炒白術12 g，石斛10 g，香附10 g，白芍10 g，劉寄奴10 g，赤芍10 g，莪術10 g，陳皮10 g，茯苓12 g，炒薏苡仁30 g，姜半夏8 g，黃芩8 g，甘草6 g。共7 劑，水煎，每日1 劑，早、晚飯后溫服。2020 年12 月8 日二診，諸證好轉，納食仍不香，舌質淡暗，苔白，脈細弦。守上方加炒谷麥芽各20 g，白豆蔻6 g。再服14 劑，煎服法同前。2020 年12 月22 日三診，食欲已復，時有噯氣，舌質淡紅，苔白，脈細。守前方去赤芍，加蘇荷梗各10 g，再服14 劑，煎服法同前。2021 年1 月5 日四診，諸證皆消，舌質淡紅苔薄白，脈細。予院內制劑 “脾胃培源丸”再服3 個月，每日3 次，每次6 g，以善其后。2021 年4 月15 日復查電子胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎。病理：淺表性胃炎。囑患者繼續飲食調理，忌辛辣、油膩、生冷、腌制食品。后隨訪無特殊不適。

按：《沈氏尊生書·胃痛》曰：“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也?！保?0］情志不遂，肝氣郁滯，橫乘脾土，脾氣困頓，運化失健，發為本病。案中患者肝失疏泄，脾虛失運，水谷不化，氣滯濕阻，故見納差、腹脹、矢氣、便溏；肝氣郁結，中氣虛弱，郁而化熱，寒熱互結，故見脹滿、噯氣、反酸；氣虛無力推動血運，氣血瘀滯，故見舌暗、脈弦。方中以黃芪、白術補脾益氣，合石斛、白芍益胃養陰治其本；香附味辛苦，能散能泄，擅解肝郁之氣并止痛，白芍酸苦微寒，能柔肝養血斂陰，香附、白芍同用，可同時補肝體助肝用。肝木克土，《難經》載：“見肝之病，則知肝當傳之于脾，故先實其脾氣?！保?1］故予白術、陳皮、茯苓、薏苡仁健脾益氣，實土以御木乘?；颊呔貌庋焕?，如葉天士所云：“初病在經，久病在絡，以經主氣，絡主血?！保?］故予赤芍、白芍合用滋陰養血，劉寄奴、莪術活血祛瘀。中焦寒熱錯雜，法宜調其寒熱，故予姜半夏、黃芩辛開苦降，開痞消脹，寒熱平調；甘草調和諸藥，可使脾虛得復、肝郁得疏，陰血復養。全方肝脾同調、氣血兼顧、寒熱平調，立法周全，組方嚴謹。二診脾胃虛損已復，胃氣尚未恢復，故予谷麥芽、白豆蔻消食助運。三診食欲已復，血運復常，故去赤芍，加蘇荷梗調暢氣機，使中焦氣機升降如常。四診諸證皆消，飲食如常，故停湯藥，改丸劑固本培源，鞏固療效，以善其后。

李教授認為CAG 病機多為脾胃虛弱，氣血不和，但臨證時多兼有氣滯、寒熱、瘀血等多種標證，故應治療以“調平歸源”思想為指導，以“脾胃培源方”為基礎方加減。文章所附病案即為此情況，在整個治療過程中，以補益脾胃為本，綜合調理臟腑、氣血、寒熱、升降，在經過前3 次診治消除標癥后，再予院內制劑成藥“脾胃培源丸”鞏固療效。充分展現了“調平歸源”思想。

5 總結

CAG 患者臨床多以上腹隱痛、噯氣、反酸、脹滿等為不適主訴，可歸于中醫學“胃痛”“痞滿”等范疇。李教授認為CAG 多因虛成疾，病程延久，脾胃虛弱是其基本病機，臨床表現為氣血陰陽失調、臟腑氣機錯亂、虛實寒熱錯雜的復雜征像。治療上其提出“調平歸源”的治療思想，針對各偏頗狀態通過調氣血、升降、臟腑、虛實、寒熱、陰陽等或單用或合用，平衡各偏頗因素，恢復脾胃運化職能，以達到 “后天之本得固，氣血生化有源”的最終治療目的。用藥方面，針對脾胃虛弱型CAG 創制的“脾胃培源方”組方嚴謹，能益氣滋陰養血、疏肝理脾和胃、行氣活血、調和陰陽，故臨證療效顯著。