重癥醫學與高危手術病人安全管理

陳爾真

（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院急診科，上海 200025）

作為治療手段，外科手術對改善病人健康、提高生活質量和預期壽命起著重要作用。2012 年，全球共進行了3.595 億例次手術，與2004 年相比增長了38%[1]。預計至2030 年，全球手術量將達5 億例次[2]。對大多數接受擇期手術的病人來說，術后死亡風險很低，30 d 死亡率低于1%。隨著人口老齡化，老年人接受手術比例逐年增加，尤其是伴有基礎疾病者術后發生并發癥或死亡風險相對較高。盡管高危手術病人只占手術總量的10%～15%，卻占術后死亡總人數的80%[3]。如何確保病人圍術期安全，減少并發癥與手術相關死亡風險而改善手術質量已成為臨床關注的問題。

圍術期并發癥與死亡風險取決于病人術前疾病狀況、基礎疾病程度和手術緊迫性，手術大小、類型、持續時間與麻醉方式，以及術后的規范監測與治療等。圍術期安全管理應該以病人為中心、價值醫療為基礎，包括麻醉科、外科、重癥醫學科與康復科等多學科共同參與的管理過程，其目標是促進病人術后高質量恢復、減少并發癥發生與死亡風險[4]。

重癥醫學是主要研究危重病人器官功能障礙或衰竭的發病機制、診斷、監測和治療問題的一門臨床學科，主要任務包括監測呼吸、循環等重要臟器功能，以及穩定病情、避免多器官功能受損甚至衰竭。當今，科學與工業現代化驅動重癥醫學監測評估技術和臟器功能支持技術迅猛發展，脈搏指示連續心輸出量監測（pulse indicator continuous cardiac output, PiCCO）和超聲等循環與呼吸評估被廣泛使用，使危重病人監測技術普遍提高，呼吸機、連續腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy,CRRT）、主動脈球囊反搏技術，以及體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）等生命支持技術成為重癥醫師普及化救治技術，可為圍術期不穩定、嚴重或潛在重癥病人提供精細化監護與治療，以保證其平穩安全度過圍術期等[5]。其作用主要包括以下幾方面。

1 參與高危手術病人的術前評估

無論是擇期手術還是急診手術，高危手術一般指術后死亡率＞1%的手術。高危手術病人則是指個體死亡風險＞5%，或手術本身造成的死亡風險＞5%，或兩者兼有[6]。其原因主要為外科手術創傷的打擊和（或）對病人原有基礎疾病的影響而發生重要器官功能受損甚至衰竭，以及出現術后嚴重并發癥。

重癥醫學參與術前評估的目的在于通過對病人主要器官功能的評估，包括年齡、重要臟器（如心肺）儲備功能、基礎疾病、營養及免疫狀態等方面，采用相關評估工具如美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists, ASA）麻醉分級標準、用于統計死亡率和發病率的生理學和手術嚴重性評分（Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and morbidity, POSSUM）、手術結果風險工具（surgical outcome risk tool,SORT）和美國外科醫師學院國家外科質量改進項目（American College of Surgeons-National Surgical Quality Improvement Program, ACS NSQIP）手術風險計算評分等進行評估，明確病人是否存在與手術相關的內在風險、基礎疾病加重風險（如心血管、呼吸、腎臟、神經系統疾?。┖推渌赡苁剐g后病程復雜化的問題，以及術后發生重大并發癥的風險，以達到精確的風險分級，并準確識別高危病人，將其及時收入重癥監護病房（intensive care unit, ICU）實施優化管理和器官功能保護策略[7-8]。這樣既可最大限度保障圍術期安全，又能避免ICU 資源過度浪費。

對于擇期手術病人，可從病史、心肺肝腎等重要器官功能狀態、腦血管病、糖尿病、營養不良等方面考量，綜合疊加風險，盡量在術前通過適當干預給予糾正，以降低術后并發癥風險。對于急診手術病人，評估受到手術緊迫性的限制，但也應以簡單有效的方法評估，及時發現器官功能受損風險并給予有效干預。對急診術后合并器官功能損傷的病人建議常規收入ICU治療，以確保安全[9]。

2 對高危病人術后實施嚴密監測

低血容量、心肺功能障礙或儲備減少和伴隨疾病導致的組織灌注不足和細胞氧合減少是圍術期并發癥發生的常見原因。高危手術病人一般具有較高的并發癥發生率和死亡率，特別是在醫療資源匱乏的環境中。降低風險的策略則需一種全新的圍術期管理模式，包括及時發現并控制潛在疾病惡化和術后并發癥發生等問題，以減少可預防的死亡和術后重大不良事件的風險。與普通病房相比，ICU 可提供更高的多學科專業人員與病人比例，更高水平的病情監測和治療，包括微創或非侵入性的血流動力學、呼吸等監測新技術，能更早地快速識別休克或缺氧狀態，確定病因，并監測治療反應。因此，對高危手術病人而言，術后至少需48 h 在ICU 進行全面監測，包括病人意識情況、傷口疼痛程度，基本生命體征與血氧飽和度，以及常規實驗室檢查、輸液量及速度和引流量變化等；對大手術如心肺肝腎等實體器官移植、心血管外科和神經外科手術等，則需根據病情需要實施血流動力學、呼吸力學、氧代動力學、臟器功能、顱內壓、腦血氧和相關生物標志物等監測，以精準掌握病人的病理生理變化特征，及時發現不良事件并實施早期挽救策略（10）。最近的一項隊列研究表明，對高危手術病人實施圍術期集束化強化管理，尤其是加強ICU 監測能顯著降低術后病死率[11]。

3 對高危病人術后實施規范治療

高危病人術后進入ICU 治療已成為病人安全管理的重要舉措之一。首先，在ICU 內將高危病人按照其生命體征、生化檢查、疾病嚴重程度、需要器官支持的力度及可能的預后進行分級，根據不同級別實施不同治療方案。其次，病人在ICU 中接受目標導向治療等規范干預以減輕手術創傷應激，如優化鎮痛鎮靜策略、精準的液體管理策略、序貫氧療與呼吸治療、合理的營養支持以及控制原有基礎疾病加重而引起的器官功能受損等。第三，高圍術期死亡率可能是無法正確識別和管理術后并發癥所致，因此，應通過縝密觀察，及早發現和避免術后并發癥發生，如早期檢測感染并發癥、出血和凝血控制,以及預防靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism, VTE）和術后呼吸衰竭等，對改善病人長期結局具有重大意義。第四，利用生命支持技術對發生器官功能障礙或衰竭的病人實施器官功能的拯救性治療，以降低圍術期死亡率。如血流動力學不穩定可引發重要器官灌注不足和細胞發生氧債而導致功能障礙甚至衰竭等嚴重后果，因此，在圍術期使用目標導向的液體治療和血管活性藥物規范使用來改善組織灌注的血流動力學優化對于降低手術風險至關重要。血流動力學優化的目標是最有效地將氧氣輸送與耗氧量相匹配，許多使用目標導向血流動力學治療的研究表明，術后并發癥發生率、死亡率和住院時間均有所降低[12-13]。

識別和管理危重高危手術病人需高效合作的多學科專業團隊，重癥專業團隊除出色的知識積累和硬技能外，應成為團隊合作者、溝通者、促進者和仲裁員，與所有參與病人治療的團隊合作，及時將高危手術病人轉入ICU 實施精準預防、識別與有效治療，以取得最佳結果。隨著未來高危手術病人的增加，其對ICU 的需求也隨之增加，重癥醫學在圍術期安全管理過程將發揮更重要的作用。醫院應加強重癥醫學的資源配置、學科建設與人才培養，以滿足需求，確保病人安全。