兒童過敏性紫癜復發危險因素的研究進展

余麗娟 胡少華

過敏性紫癜(henoch-schonlein purpura, HSP)又稱為IgA血管炎,是一種由免疫球蛋白A(IgA)介導的全身性小血管炎,臨床表現為皮膚對稱分布的非出血性紫癜、非炎癥性腹痛、關節痛及腎臟受累,腎小球腎炎和胃腸道出血是最常見的并發癥。HSP秋冬季多發,兒童發病率高于成人,男童發病率高于女童,世界范圍內兒童HSP的發病率約為3～26.7/10萬,90%為10歲以下,亞洲人群HSP發病率較非洲及歐美人群高,且近幾年發病率有增加趨勢[1]。HSP是自限性疾病,89%的兒童HSP可自行消退,支持性治療成為主要干預措施,但2.5%的患兒可在3～6個月內復發,最高復發率可達66.2%,甚至可能發生在10年后[2]。反復復發不僅影響患兒的預后,甚至導致患兒腎功能不全的危險性增加。本研究對兒童HSP復發的危險因素進行綜述,為臨床采取干預措施提供理論依據。

1 兒童HSP復發的標準

目前,HSP復發尚無統一的標準,第9版諸福棠實用兒科學[3]判斷標準為:HSP臨床癥狀消失1個月及以上,再次出現則認定為復發;臨床治愈后,在隨訪的12個月內,未出現HSP臨床癥狀,則認定為未復發。Lei等[4]認為復發的時間為9.2個月。趙亞斌[5]判斷復發的標準:停止臨床治療后患兒免疫學指標升高或再次出現皮疹、關節痛等臨床癥狀。病情反復的標準:患兒經過治療,停止治療1個月以上,皮疹等臨床癥狀消失后又再次出現。包淑貞等[6]認為,HSP患兒的復發定義為:患兒在臨床癥狀消失至少30天后,再次出現HSP特征性表現。程廣坤等[7]認為,患兒停止臨床治療后1 周內再次出現實驗室相關指標升高,出現皮疹、關節疼痛、腹痛、血便、腎臟受累等定義為疾病復發。胡海玉等[8]研究中對復發的定義為:停止臨床治療后再次出現臨床癥狀即為復發。癥狀退而復現,治療時間超過1個月即為反復。

2 兒童HSP復發率

Oni等[9]通過文獻及證據總結顯示,HSP患兒復發率為25%。戴本啟等[10]研究兒童HSP的復發率約為60%。張林等[11]報道,兒童HSP 1年內復發可達30%～40%。余麗娟等[12]通過對103例HSP患兒觀察治療1周后復發率為33.33%。王晨等[13]對35例HSP患兒平均隨訪1年發現復發率達到65.7%。復發率的高低與種族、季節、氣候條件、治療依從性及研究者的研究傾向有關,研究結果存在偏差。但均可表明兒童HSP復發率較高,影響了患兒的預后及生活質量。

3 兒童HSP復發危險因素

3.1 感染

HSP患兒大部分有前驅上呼吸道感染史,感染是HSP復發的主要誘因之一,感染因素可能作為超抗原或交叉抗原導致兒童自身免疫功能紊亂,誘發HSP。與HSP相關病原體是A組鏈球菌、副流感病毒、人類細小病毒、幽門螺桿菌。研究表明,幽門螺桿菌增加HSP的風險,幽門螺桿菌根除治療有助于HSP快速改善[14]。自COVID-19爆發以來,還報告幾例與COVID-19相關的HSP病例[15]。除病原體外,各種疫苗,包括麻疹、腮腺炎、風疹減毒活疫苗和流感或乙型肝炎的非活性抗原疫苗,都可能觸發HSP。感染是患兒HSP復發的主要影響因素之一。因此,預防和控制感染能有效預防患兒HSP的復發。

3.2 年齡

胡海玉等[8]發現,患病年齡≥10歲是HSP患兒復發的危險因素。Allez等[16]認為,大于8歲的HSP患兒更容易復發。林麗丹[17]在研究HSP患兒復發率時,更傾向于年齡≥7 歲的HSP患兒。表明發病年齡越大,其復發幾率越高[18]?？赡芘c年長患兒免疫功能已發育完善,其免疫反應表現更為突出,表達更強烈有關。

3.3 未控制飲食、劇烈運動

飲食是HSP患兒接觸過敏原的重要途徑,未控制飲食是兒童HSP復發的危險因素[19]。蛋類、魚、蝦、蟹、乳類等異體蛋白常被認為是致敏的主要來源。HSP 患兒食物不耐受率高達92.5%,異體蛋白刺激機體產生免疫球蛋白E抗體,使機體處于致敏狀態,被人體攝入的異體蛋白可刺激機體產生特異性,誘發HSP以及再次復發。未限制劇烈運動患兒的復發率明顯高于限制劇烈運動患兒。因此,應合理安排作息及勞逸結合,控制飲食。皮疹高發期、腹痛、關節痛、尿蛋白異常時應盡量臥床休息、避免劇烈活動,緩解后再循序漸進活動,減少疾病復發。

3.4 實驗室指標

3.4.1IgA、IgE、炎細胞白介素-17(IL-17) HSP的發生發展可能與患兒機體免疫功能異常、炎性因子、IgA復合物沉積、腸道內黏膜損傷、B淋巴細胞異?；罨纫蛩赜嘘P。大多數學者支持免疫系統異常及免疫炎癥的失調為誘發HSP主要潛在致病機制,與機體免疫有關,近年來研究更傾向于細胞免疫。HSP最顯著的病理特征為血管壁IgA復合物的沉積。異常IgA和IgA復合物在HSP的發病機制中起著核心作用。IgA被認為與 HSP 復發相關,在抵御病原體入侵時起著關鍵作用,其水平越高,復發的可能性越大。IgE是介導I型變態反應的抗體,IgE陽性提示機體處于過敏狀態,IgE可通過FC段與靶細胞結合,抗原再與結合于細胞表面的IgE起特異性反應,靶細胞釋放組胺及其他活性物質,導致全身小血管擴張,血管通透性增加,患兒出現相應的臨床反應,是HSP 復發的影響因素。IL-17在結締組織免疫性疾病、感染性疾病、腫瘤等疾病中表達明顯,通過活化的 T型淋巴細胞參與各種炎癥反應,并促進炎癥反應的發展。IL-17受體可在體內廣泛表達,并誘導白細胞介素-6、趨化因子、基質金屬蛋白酶等炎癥細胞的表達,引發機體炎癥細胞浸潤及組織損傷。侯小芳等[20]、張蕾[21]證實IL-17參與了 HSP 的發病過程,是HSP免疫紊亂及疾病復發的因素之一。目前 HSP 明確的發病機制及誘發因素并不十分明確,但在其發病過程中有炎癥介質及細胞因子的參與,IgA、IgE、IL-17已被證明與疾病的發生及復發相關。

3.4.2維生素D(VitD) VitD 是一類具有生物活性的脂溶性類固醇衍生物,是人體所必需的營養素物質。潘華等[22]已證實VitD對免疫系統有明顯作用,VitD能參與T淋巴細胞與B淋巴細胞免疫調節。田建梅等[23]認為,VitD可能參與HSP血管炎發生發展的過程。研究顯示[24-25],Vit D是HSP復發的危險因素。對于自身免疫性疾病患者,如HSP患兒,遵醫囑補充適量的VitD,有利于增強免疫調節,改善患兒的病情,減少其復發。

3.4.3抗鏈球菌溶血素O 葉小榕[26]研究指出,抗鏈球菌溶血素O陽性為小兒HSP復發的危險因素。感染過抗鏈球菌溶血素O的HSP患兒病程較長、更難治愈,復發率也較高;治療HSP同時行抗鏈球菌治療可降低患兒的復發率、縮短其病程,預后更好。

3.5 遺傳

近年來,越來越多的學者研究HSP易感性與基因的關系。根據世界各地的流行病學研究,不同地區、不同種族HSP的發病率有所不同。在英國的一項研究中,亞洲人的發病率最高,為每年每10萬人有24.0人(18.2～31.2),而黑人的發病率最低,為每年每10萬人有6.2人。在一項規模較小的美國人口研究中,西班牙裔兒童的發病率(每1萬兒童8.6)高于非裔美國人和白種人兒童[27]。這兩項研究中,黑人的發病率低于其他種族。表明HSP發病率的地理及種族差異突出了遺傳影響的潛在作用, HSP的發生和復發與遺傳因素相關。

4 中醫相關復發危險因素

小兒HSP,中醫稱之為斑疹、肌衄、葡萄疫等。中醫HSP分為:氣不攝血、血熱傷絡、陰虛火旺、風熱傷絡四型。且認為紫癜之為病,濕邪粘膩纏綿,攻之不破,為難去之邪,纏綿難愈,常分批出現,反復發作。HSP中醫療法主要為清熱、補虛、止血、活血化瘀、利水滲濕等,大部分患兒是通過改善體質而治愈?，F代中醫認為,HSP復發的主要原因是患者體質,體質是一種較為穩定的個體特性,是遺傳與環境因素長期作用的結果。李艷英[28]將反復發作的HSP分為氣陰兩虛、濕熱夾瘀、陰虛內熱、血熱夾瘀等。李曉麗等[29]認為,HSP反復發作的主要原因是三焦濕熱,風、濕熱等邪氣及瘀血可引起HSP的反復復發,治療應化瘀通絡、清熱利濕、中醫辨證施治方可預防HSP復發。由于HSP容易反復、病程長的特點,目前大多采取中西醫結合的方式治療HSP,取長補短,降低藥物不良反應,減少患兒的復發,促進患兒預后。

5 小結

HSP是兒童最常見的血管炎,主要癥狀為皮膚紫癜、腹痛、關節痛及腎臟受累,目前尚無特效治療手段,支持性治療成為主要干預措施。其復發率高,頻繁反復/復發不僅使HSP患兒頻繁就診、病情反復進展,同時加重腎臟損傷的危險性,影響患兒的生存質量。本文對兒童HSP復發的危險因素進行綜述,感染、發病年齡、未合理控制飲食、劇烈運動、IgA、IgE、IL-17水平高、 VitD缺乏、遺傳基因等是其復發的危險因素。因此,對伴有危險因素的 HSP 患兒,應早期干預,減少患兒的復發,提高患兒治愈率。