養老機構老年人壓力性損傷現狀及預防措施的研究進展

肖永鳳，王光揚

1 大理大學護理學院，云南大理 671000；2 云南省滇南中心醫院（紅河州第一人民醫院）傷口造口治療中心，云南紅河 661199

世界衛生組織（WHO）將老年期劃分為年輕老年人（60～74歲）、老年人（75～89歲）、長壽老年人（90歲以上）。人口老齡化是當今世界面臨的一個重要問題，中國是世界上人口老齡化最嚴重的國家之一，根據2019 年最新一次人口普查顯示，我國≥60 歲的老年人已占總人口的18.7%［1］，如此龐大的老年人口對我國養老機構提出了巨大的挑戰。壓力性損傷作為重要的護理質量評價指標，在我國養老機構中發生率高達8%［2］，位居養老機構不良事件第四名［3］，壓力性損傷不僅給患者帶來痛苦，而且治療費用高昂，甚至引起敗血癥危及患者生命。在美國，因壓力性損傷而死亡的人數約60 000 人/年［4］；在我國≥55歲的人群中，每10 萬人中有7 250 人死于壓力性損傷［5］。研究表明，95%的壓力性損傷可以被預防，且預防費用遠遠低于治療費用［6-7］，可見有效的預防至關重要。本文針對養老機構老年人壓力性損傷的流行病學、危險因素、風險評估及預防措施進行綜述，旨在為養老機構照護者及管理層多結構認識及預防壓力性損傷提供借鑒。

1 養老機構壓力性損傷流行病學概況

1.1 現患率 多項研究表明，國外養老機構壓力性損傷的患病率為3.4%～32.4%［8-10］，我國為1.97%～10.4%［2，11-12］。而我國一項橫斷面調研顯示，住院患者壓力性損傷患病率為1.67%（1 010/60 555）［13］?？梢?，我國養老機構的壓力性損傷患病率遠高于住院患者。

1.2 人口學特征 COURVOISIER 等［9］研究表明，養老機構壓力性損傷以骶尾部為主（44.1%），其次為足跟（28.8%），分期以1 期（43%）和2 期（40%）為主，患者的平均年齡為85.6 歲。LOPES 等［10］研究顯示，養老機構壓力性損傷以骶尾部為主（28.7%），其次是粗隆區域（18.3%）和足跟（17.4%），分期以2期（25%）和3 期（44%）為主，且88%的患者年齡≥65歲。涂仙鳳等［2］研究顯示，養老機構壓力性損傷以骶尾部為主（46.9%），其次為髂嵴/股骨大轉子（32.3%）和足跟（14.6%），分期以1 期（49.3%）和2期（29.6%）為主，＞70歲的占86%。邵燕等［11］研究顯示，養老機構壓力性損傷以骶尾部為主（28.26%），其次為髂嵴（15.22%）和足跟（8.7%），分期以1 期（23.9%）和2 期（17.4%）為主，平均年齡在82.62歲?？梢?，養老機構壓力性損傷以骶尾部為主，其次為足跟和髂嵴，分期以1 期2 期為主，并與年齡呈正相關。

2 養老機構老年人發生壓力性損傷的危險因素

2.1 患者因素 老年人壓力性損傷是多因素造成的結果，患者高齡、合并癥多，使機體功能下降，是導致壓力性損傷發生的重要原因［14-15］。移動/活動障礙、意識不清、腦卒中、老年癡呆、骨折后保守治療及使用物理約束是老年人壓力性損傷發生的高危因素［15-17］。營養不良、消瘦、非預期體質量下降的患者（由于皮下脂肪少，加大了骨突部位承受的壓力）［15，18］，皮膚組織水腫的患者（由于局部血供受限，組織灌注不足）［17］，體溫≥38 ℃、大小便失禁的患者（由于溫度濕度過高，皮膚潮濕，皮膚耐受能力下降）［17］容易發生壓力性損傷。研究表明近一年內有跌倒史、入住養老機構前患者來自醫院是壓力性損傷發生的獨立危險因素［17，19］。此外，對壓力性損傷相關知識的欠缺、習慣睡硬板床、長期留置尿管/胃管、皮膚干燥、貧血使壓力性損傷風險進一步增加［2，18］。

2.2 護工因素 研究顯示，養老機構患者與護工的比例為6.86∶1，其中年齡在50 歲以上的占66%，初中及以下學歷占88%，無綜合醫院工作經歷的占90%，養老機構工作年限＜5年的占68%［20］，無養老護理證的占68.5%，未參加繼續教育的占61%［21］，護工對壓力性損傷的認知調查中不合格率為87.1%?？梢?，目前養老機構護工普遍存在人員緊缺、年齡大、學歷及技能水平低的問題，而護工的配置水平將直接影響照護質量。

2.3 醫源性因素 ①護理人員缺乏。國內的研究表明養老機構內護士較少，平均每家養老院僅有1.71名護士，甚至有的養老院無護士，這直接導致壓力性損傷的評估工作無法進行［11，23］。②護理人員對壓力性損傷專業知識的缺乏。研究表明，養老機構護理人員主要通過翻身和使用減壓墊來預防壓力性損傷，且落實效果不佳（有壓力性損傷風險的患者98.5%未使用減壓墊，46.0%未采取翻身措施）。同時養老機構護士對Braden 量表的評估人群、評估頻次、潮濕度的界定也存在問題［11，23］。③缺乏基礎的敷料及設備預防壓力性損傷。新型敷料和氣墊床的使用已成為臨床上預防壓力性損傷的重要方法之一［16，24］，然而張亞琴等［25］研究顯示養老機構內無新型敷料的使用、氣墊床少且老舊，涂仙鳳等［2］研究顯示養老機構氣墊床配備率只有15%，這是導致養老機構壓力性損傷患病率高的原因之一；同時大部分養老機構不具備信息化系統，使得護士對患者信息掌握不全面，從而影響壓力性損傷的評估［23］。④缺乏規范化的培訓體系。目前僅有社區衛生服務中心定時對養老機構患者開展健康教育，缺乏對護士及護工系統、規范化的培訓，這也是導致壓力性損傷的原因之一［22］。

3 養老機構老年人壓力性損傷評估工具

預防壓力性損傷是老年護理中的重點和難點，而評估預測壓力性損傷危險因素是預防壓力性損傷的第一步，但目前尚無針對養老機構壓力性損傷的風險評估工具，常用的壓力性損傷風險評估量表有Norton、Waterlow、Braden 三種［26］。Norton 量表是一個專門為老年人設計的壓力性損傷風險評估工具［27］，它包括生理、精神、移動、活動、失禁5 個方面，總分20 分，其預測界值為14 分，分數與危險程度呈負相關。Waterlow 量表具有較高的敏感度，常用于危重癥和外科手術患者，該量表包括性別、年齡、皮膚類型、體型、組織營養不良、失禁、運動能力、食欲、手術、精神功能障礙、藥物治療共11 個條目，預測界值為10 分，分數與危險程度呈正相關［28］。Braden 量表是一個在臨床上廣泛使用，且具有簡單、可行、經濟、實用等特點的量表［29］，其包括感知能力、潮濕度、活動能力、移動能力、營養、剪切力與摩擦力6 個部分，總分23 分，其預測界值存在爭議，最常用的為16 分，分數與危險程度呈負相關［30］。2019 年，我國民政部《養老機構預防壓瘡服務規范》推薦養老機構使用Braden 量表評估壓力性損傷的風險，其預測界值為18 分［31］。蔣琪霞等［32］研究顯示，Braden 量表對老年人壓力性損傷風險有良好的預測效能（靈敏度和特異度分別為0.86 和0.80），并且建議將Braden 量表的預測界值調整為≤20 分，這樣能夠提高預測準確性和真實性。徐紹港［28］的研究顯示，Braden 量表在預測失能老年人壓力性損傷風險上優于Norton 和Waterlow 量表。因此，Braden 量表可作為養老機構護士評估壓力性損傷的工具，同時當評估人員對Braden 量表存在質疑時，可以使用壓力性損傷高危因素樹模型來提高Braden 量表評估的準確性［17］。

4 養老機構老年人壓力性損傷防護策略

4.1 患者的管理

4.1.1 有效的評估 老年人病情復雜多變，只有規范的評估才能起到風險預警作用。①在入住當天應進行壓力性損傷風險評估，此后根據風險等級和病情變化進行評估［31］。JONES［33］建議低?；颊呖深A防性使用泡沫墊；中?；颊咝枋褂脷鈮|床、翻身枕等；高?；颊哂媒惶婵諝鈩恿鈮|床。②研究發現，患者在發生壓力性損傷之前都經歷了壓力區疼痛，疼痛不僅是壓力性損傷的癥狀，也是壓力/剪切力引起的早期組織損傷的指標，因此建議對有壓力性損傷高風險患者進行疼痛評估以有效預防壓力性損傷的發生［34］。③營養不良不僅會導致壓力性損傷的發生，還會影響壓力性損傷的預防和恢復，建議使用迷你營養評估簡表（MNA-SF）對首次入住養老院/病情發生變化的老年人進行營養評估，如有營養不良/營養不良風險的患者，則請營養支持團隊在3 天內對其完成全面營養評估，制定個性化的營養方案［35］。

4.1.2 體位變化［36-37］為患者安置合理的體位，并協助其改變體位能有效預防壓力性損傷的發生。①對于臥床患者，盡量保持床頭水平位。②對于翻身的方法，指南建議患者采取右側30°側斜位、平臥位和左側30°側斜位交替進行，床頭抬高角度須小于30°，以避免剪切力的產生，如果病情允許且患者能耐受也可以采用俯臥位。③協助變化體位時，盡量抬起患者，避免摩擦。④每次翻身注意觀察受壓部位皮膚狀況。

4.1.3 制定個性化的翻身間隔時間 有壓力性損傷風險的患者避免長時間處于一種體位，應定時翻身，目前指南未推薦確切的翻身頻次，護理人員應根據患者的活動情況、健康狀況、皮膚和組織的耐受性、舒適度和疼痛感制定個性化的翻身計劃。①研究顯示，使用普通床墊的患者，最佳翻身間隔時間為2 h，使用減壓氣墊的患者推薦4 h翻身1次［38-39］。②使用氣墊床的低體質量（BMI＜18.5）患者可3 h 翻身1次，正常體質量者（18.5≤BMI＜24）可延長至4 h翻身1 次，對于超重者（24≤BMI＜28）每3.5 小時翻身1次［40］。③臨終患者已經不能耐受傳統的翻身方案，可根據具體情況，在適當的時間給予翻身，建議6 h翻身1次［38］。④無合并感染、無嚴重水腫或惡病質、無合并有如心肺功能不全、糖尿病等嚴重內科疾患且無因病情有醫囑制動或禁止翻身的患者，可采用逐步延長翻身間隔時間的方法［41］。

4.1.4 皮膚保護 老年人由于膠原蛋白逐漸流失，皮膚松弛、干燥、屏障功能減弱，皮膚耐受能力下降，易感性增加。因此，預防壓力性損傷必須重視皮膚的保護。在日常生活中應該注意調整室內溫度（夏季24～26 ℃，冬季10～20 ℃為宜），濕度（30%～50%為宜）；避免使用刺激性產品清潔皮膚（如堿性肥皂、清潔劑等）；規律使用保濕劑及潤膚劑；避免洗澡水過燙（37 ℃左右）、洗浴時間過長（10～15 min 為宜），減少水分的蒸發，洗浴后及時使用保濕產品；若無禁忌，保證每日飲水1.5 L 以上；及時更換潮濕的床單位及衣物；并推薦使用高吸收的尿失禁產品、摩擦系數低的紡織品及泡沫敷料，對有壓力性損傷風險的皮膚進行保護［37，42］。

4.1.5 支撐面的應用 支撐面具有壓力再分配的功能，能減少接觸面皮膚的壓力。因此對有壓力性損傷風險的患者可以使用壓力再分配坐墊、特制床墊、氣墊床、30°的翻身墊等，避免使用圓形或環形裝置、充液手袋、棉枕芯、米袋等。注意的是，即便使用了支撐面也需要定時變換體位［37］。

4.1.6 鼓勵患者參與壓力性損傷的預防［43］患者參與預防壓力性損傷的過程可以有效增強其依從性，保證措施的可行性，從而減少壓力性損傷的發生。①可以通過發放宣傳手冊、舉辦知識小講座、播放視頻、建立健康宣教公眾號平臺向患者講解預防壓力性損傷的知識（如體位的擺放、翻身時機、皮膚的保護、失禁的護理、協助患者床上大小便等），鼓勵患者參與壓力性損傷的預防。②多與患者溝通，糾正患者的陳舊觀念，讓患者將預防壓力性損傷的知識運用到日常生活實踐中。

4.2 護工的管理

4.2.1 提升護工對壓力性損傷的認知 護工的知識水平和照護行為是發生壓力性損傷關鍵因素之一?？紤]到護工普遍年齡大、學歷低、接受能力差等問題，在培訓上可采用地方方言教學，培訓資料以圖片為主，多采用仿真操作、模擬/情景演練提升護工的實操技能，在操作中發現錯誤及時糾正，培訓結束可通過提問檢驗培訓效果，對未掌握的知識點著重培訓，同時對培訓內容定期復訓，隨機提問，并設立獎懲機制督促護工學習［22］。也可采用陳滬蓉等［20］編制的壓力性損傷相關知識問卷（該問卷包括壓力性損傷的基本概念及表現、危險因素及好發部位、預防措施，共3個維度，17個條目，分數越高，護工對壓力性損傷相關知識掌握度越好）和壓力性損傷相關行為問卷（該問卷包括翻身行為、減壓裝置的使用、營養支持、皮膚護理，共4 個維度，18 個條目，分數越高，護工對壓力性損傷的照護行為越好）對養老機構護工進行定期檢測，該壓力性損傷知識及行為問卷有良好的信效度，能準確檢測護工對壓力性損傷知識及照護行為的掌握情況，以便管理者及時發現其不足，并進行針對性培訓。

4.2.2 提升護工的薪資及職業認同感 王軍［44］調研顯示，83%的護工月工資在3 000 元以下，88%的護工未購買社保；李敏［45］的研究也得出相同的結果。因此建議：①為護工購買五險一金，保證員工的基礎權益。②政府制定護工的最低工作標準、工作時長，建立績效考核制度，提升護工的工作積極性。③給予精神上的激勵，提升職業認同感，如勞動模范評選、護工先進事跡的宣傳等。

4.3 完善服務設施設備 根據民政部《老年人社會福利機構基本規范》，養老機構除配備基本的生活娛樂設施外，還需配備康復訓練、醫療保健等服務設施。因此建議：①養老機構配備基本的輔具預防壓力性損傷的發生，如氣墊床、翻身枕、泡沫敷料、水膠體敷料等；②與醫院普遍使用電子病例相比，大部分養老機構還停留在手工書寫病例，這無疑加大了工作量，建議養老機構使用電子病歷系統減輕護理人員工作負擔，提升照護質量［46］。

4.4 建立規范化的培訓體系 養老機構管理者應開展壓力性損傷相關概念、評估、預防及護理措施的系統培訓，建立考核制度，定期對壓力性損傷知識、分期標準、評估及預防措施進行考核，提升護士對壓力性損傷的認知水平，并納入績效考核，從而提高護士對壓力性損傷的重視。

4.5 促進醫療資源下沉 可采用醫養結合模式下延伸護理服務，將院內壓力性損傷護理服務小組延伸到院外，服務于養老機構；也可采用專人專職管理模式，在養老院挑選有經驗的護士接受專業培訓，為患者提供全面系統的壓力性損傷風險管理，從而解決護理專業人才人力資源短缺問題［25，47］。

5 小結

綜上所述，養老機構壓力性損傷發生率高，高發部位主要集中在骶尾及足跟部，而養老機構壓力性損傷的影響因素有患者的年齡、疾病、移動/活動情況、營養狀況，溫度及濕度，護工及專業護理人員的配置水平，養老機構設施設備是否齊全，是否有規范化的培訓體系等。因此，針對上述因素可以通過有效的評估、體位的管理、皮膚的保護、支撐面的應用、提升照護者及被照護者對壓力性損傷的認知、完善養老機構設施設備及建立規范化的培訓體系和管理模式來預防養老機構壓力性損傷的發生。在今后的工作中，護理研究者可開展多中心研究，構建出適合養老機構壓力性損傷的評估工具及培訓體系，制定標準的評估及預防程序，從而改善養老機構壓力性損傷的預防效果，推進養老服務高質量發展。

利益沖突聲明所有作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明肖永鳳：文獻回顧，論文撰寫；王光揚：對文章知識性內容進行批評審閱