皮膚針叩刺聯合局部注射氨甲環酸治療黃褐斑臨床觀察

李 震 王俊華

（南京中醫藥大學江陰附屬醫院醫療美容科，江蘇 江陰 214400）

黃褐斑是發生在面部的一種膚色改變性皮膚病，屬中醫學“黧黑斑”范疇，男女都可出現，其中以中年女性為多，由多種原因導致。以兩側顴弓部有黃褐色或沉褐色沉著斑為主要臨床表現，與遺傳、內分泌失調、紫外線照射關系密切，一般呈對稱性布散，雙側臉頰部、雙顴部多見，常累及額部、眼眶周圍等處，形態不規則，面積大小不定，邊界尚清，春夏季加重，秋冬季減輕，日曬、月經期、懷孕后色澤加深，病程發展緩慢，患者平時通常無自覺癥狀，纏綿難治，易反復發作，范圍易擴大［1］。臨床常以口服藥物、外涂激素類藥膏或光電治療為主要手段，但現有藥物治療效果不夠理想，治療時間長，激光后皮損部位易出現反黑不易淡化，甚至遺留色素沉著。近年來南京中醫藥大學江陰附屬醫院醫療美容科深入挖掘中醫學傳統文化，將中醫理論與現代醫學技術相結合，在皮膚針叩刺的基礎上結合局部注射氨甲環酸治療黃褐斑，取得了不錯的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年8月—2022年8月在南京中醫藥大學江陰附屬醫院醫療美容科門診治療的68例女性黃褐斑患者作為本次觀察對象。依據病程長短、病損范圍及皮損程度將患者均分為2組，各34例。單純治療組僅采用皮膚針叩刺治療，按照中醫辨證分型，其中肝郁型患者15例、脾濕型患者10例、腎虛型患者有9例。聯合治療組施以皮膚針叩刺聯合局部注射氨甲環酸治療，按照中醫辨證分型，其中肝郁型患者12例、脾濕型患者12例、腎虛型患者10 例。所有患者年齡26～51 歲；病程最短為8 個月余，最長為4.5年，平均病程為2.5年。2組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 臨床分型依據中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會色素病學組2003年制定的《黃褐斑的臨床診斷及療效標準（2003 年修訂稿）》［2］，按皮損部位分為4 型：（1）蝶形型：皮損主要分布在兩側臉頰部，呈蝶形對稱分布；（2）面上部型：皮損主要分布在前額、顳部、鼻部及頰部；（3）面下部型：皮損主要分布在頰下部、口周；（4）泛發型：皮損泛發在面部大部分區域。依據臨床表現中醫辨證分型［3］分為3型：（1）肝郁型：以已婚婦女多見，少部分見于患有肝病的男性，皮損多為淺褐色或深褐色斑片，大小不定，呈地圖狀或蝴蝶狀，主要分布在兩顴、目周，伴有脅脹胸痞，煩躁易怒，納谷不香，女子月經不調或月經前斑色加深，乳房作脹或疼痛，舌淡苔薄白，脈弦滑；（2）脾濕型：鼻翼、前額、口周可見灰暗、灰黑或淡褐色斑片，伴有氣短乏力、神疲納少，脘腹脹悶或帶下清稀，或有痰飲內停，舌質淡紅微胖，苔薄黃微膩，脈濡細；（3）腎虛型：以鼻為中心，對稱分布于顏面兩側，皮損為灰黑色或灰暗色，如蒙灰塵，清洗不去，伴有形寒肢冷，腰膝酸軟無力，五心煩熱，夜尿頻數，男子遺精，女子月經不調，舌淡苔少，脈沉細數。

1.3 診斷標準中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會色素病學組制定的《黃褐斑的臨床診斷及療效標準（2003年修訂稿）》［2］：（1）面部色素斑片呈淡褐色或深褐色、界限清楚，通常對稱性分布，無炎癥表現及鱗屑；（2）無明顯自覺癥狀；（3）病情具有一定的季節性，常夏重冬輕；（4）女性多發，主要發生在青春期后；（5）排除其他疾?。ㄈ顼E部褐青斑、Riehl黑變病及色素光化性扁平苔蘚等）引起的色素沉著。

1.4 排除標準心腦血管??；糖尿??；對氨甲環酸過敏；懷孕、月經期；面部皮膚有結節膿包破潰創面及不適用本法的皮膚病患者。

1.5 治療方法操作前先讓患者清潔面部皮膚，采取舒適體位（一般以仰臥位為主），術前可以對患者的痛閾進行一次系統評估，根據痛閾評估結果進行分析，對于痛閾高、耐受性好的患者可直接治療；對于痛閾低、疼痛耐受性差的患者可先予局麻藥復方利多卡因乳膏（同方藥業集團有限公司，國藥準字H20063466）外敷60 min左右，以達到減輕局部皮膚疼痛的目的，接著用苯扎氯銨液（廣東洛斯特制藥有限公司，國藥準字H20063993）消毒施術部位（一般不用碘伏消毒，因涂抹碘伏后表面皮膚會遺留黃色），消毒時于皮損中央部向外側順時針操作，共3 遍，然后手持皮膚針（蘇州醫療用品廠有限公司，蘇械注準20162200969，型號：單頭）對面部施術區進行叩刺治療，開始時手法宜輕柔并逐漸增加叩刺力度，從皮損中央部開始順時針向邊緣逐步叩刺，再從邊緣部位逆時針向中央部位進行操作為一遍，一般治療5～6 遍，以皮膚表面出現泛紅，肉眼見有輕微出血點為標準。根據中醫辨證分型［3］，肝郁型可配合選取肝俞、太沖、陽陵泉、期門等穴，脾濕型可選取脾俞、陰陵泉、三陰交、地機、血海等穴，腎虛型可選取腎俞、關元、氣海、足三里、太溪等穴，用皮膚針在各穴位表面進行扣刺操作。聯合治療組在此治療基礎上配合皮損部注射氨甲環酸注射液（湖南賽隆藥業長沙有限公司，國藥準字H20227024），治療時用1 mL 皮試針（江蘇康友醫用器械有限公司，國械注準20173150011）抽取1 mL氨甲環酸注射液，換上32G 針頭，傾斜針體，使針體與皮膚呈15°角斜刺入皮膚，刺入深度以針尖完全沒入皮膚即可，對皮損部位進行皮內注射，注射量以局部皮膚微微隆起出現小丘疹為度，每個注射點間隔0.5～1 cm再注射第2 針，直至注射完整個治療范圍。完成注射后可予創?？的z原貼敷料（廣州創爾生物技術股份有限公司，國械注準20163141290）覆蓋于面部，外加冰袋冷敷對癥處理，可減輕局部泛紅、出血、腫脹等皮損反應。術后24 h 不能碰水，忌用手按摩治療區域，1 周內禁用化妝品，特別要注意防曬，飲食宜清淡有營養，保持心情愉悅，按時作息，適當加強運動，每天可配合醫用面膜外敷，不但可以加強補水還可以加速色素淡化，一般術后第16天進行下一次治療，3次為1個療程，3個療程后進行療效分析。

1.6 療效標準按術前術后皮損面積和色沉程度進行判斷［2］?；居希浩p范圍較前明顯縮小，縮小范圍＞90%，色沉明顯著減退，基本與正常膚色相似。顯效：皮損范圍較術前縮小60%～90%，色沉明顯變淡。有效：皮損范圍較術前縮小30%～59%，色沉變淡。無效：皮損范圍較術前縮?。?0%，色斑肉眼視無明顯變化?？傆行?（基本愈合+顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.7 統計學方法以SPSS 17.0 統計軟件系統對數據進行分析，計數資料以率（%）表示，行x2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2 組治療后均未出現皮下瘀紫、表皮破潰感染等現象。聯合治療組總有效率94.1%（32/34）高于單純治療組的70.6%（24/34），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組黃褐斑患者療效比較 [例（%）]

3 討論

黃褐斑首見于《素問·至真要大論》：“燥淫所勝，民病……面塵，身無膏澤”，即面部晦暗無光澤，就好像蒙上了一層塵垢?！懊鎵m”是最早時的稱謂，自漢代以來的中醫專著很少再用此名，后又相繼出現了“面?皰”“黧黑斑”“肝斑”等，西醫稱其為黃褐斑，是以面部皮膚色素沉著性改變為特征的一種疾病，病程纏綿難治，病因病機復雜?！鹅`樞·經脈》云：“血不流則毛色不澤，故其面黑如漆柴者”，宋《太平圣惠方》稱“面?黯”，如“夫面?黯者，由臟腑有痰飲，或皮膚受風邪致令氣血不調，則生黑”，古亦云“有瘀必有斑，無瘀不成斑”，均表明面部色斑的發生與氣血運行不暢有關。而《素問·皮部論》又曰：“凡十二經絡者，皮之部也，是故百病之始生也，必生于皮毛”，《靈樞·海論》曰：“夫十二經脈者，內屬于府藏，外絡于肢節”，說明臟腑與皮部是通過十二經脈相互聯系的，皮部既是十二經脈之氣聚散的地方也是臟腑功能在體表的反射區，各個臟器功能都可以通過十二經絡的傳導在相應的皮部顯現出來。黃褐斑的發生與肝脾腎的功能有密切聯系，凡情志失調，肝郁氣滯，暴怒傷肝，思慮傷脾，驚恐傷腎，皆可使氣機紊亂，氣血逆悖，不能上榮于面，則生褐斑；凡飲食不節，勞倦過度，偏嗜五味，使中土傳輸失職，或土虛不能制水，水氣上泛，氣血不能濡煦，則生褐斑；凡腎虛水虧，水虧則不能制火，虛火上炎，血弱不能華肉，顏面不能榮潤而釀成褐斑［3］。以上病因病機說明肝郁氣滯、脾氣虛弱、腎水虧虛均可打破人體的陰陽平衡，使氣血生化乏力，以致氣血虧虛，運行乏力，瘀阻經絡，氣血不能上承，面部失去滋潤濡養則出現色斑，其基本病理為血瘀，病位在皮部，故治療當以調理陰陽，平衡臟腑功能，活血祛瘀通絡為主［4］。皮膚針又稱為梅花針，它最早起源于民間，應用于民間，是后來歷代醫家在九針“镵針”的基礎上經過不斷研究、改進，發展起來的一種針具。叩刺療法是中醫學針灸技術中的一種針刺手法，是多針淺刺僅及皮膚不傷肌肉的一種針刺手法，是具有舒筋通絡、調節臟腑、扶正祛邪、防病治病、強身健體作用的一種外治方法，古代稱為“毛刺”“揚刺”?！鹅`樞·官針》曰：“毛刺者，刺浮痹皮膚也”，古代主要應用于各種痛癥，隨著時代的變遷，梅花針的應用領域越來越廣泛，適應證也越來越多，在對一些皮膚損容性疾病的治療中也取得了較好效果。在本案中筆者運用皮膚針叩刺面部皮損處可以疏通面部的經絡血管，促進血運，使面部肌膚得到滋潤濡養。根據經絡傳導理論“皮-絡-經-腑-臟”學說，皮部與經絡臟腑聯系密切，在皮部予以一定的刺激，針感隨著刺激驅動可以通過經絡的傳導循行到達相應的臟腑，促進各臟腑功能的協調，達到陰平陽秘［5］，各臟腑功能平衡，特別是肝脾腎功能平衡，肝氣調達、脾氣健旺、腎氣旺盛則氣血生化有源，氣血旺盛，經脈暢，血運有力，易上榮于面，面部肌膚得到營養，則肌膚有光澤、褐斑消退。根據中醫辨證分型，肝郁型黃褐斑可配合選用肝俞、太沖、陽陵泉、期門等穴予以叩刺。肝俞是肝的背俞穴，肝藏血，主疏泄，太沖是肝經的原穴，二穴相輔可加強其疏肝解郁理氣活血之功；期門屬于肝經募穴，叩刺期門穴可以維持身體氣機正常運行暢通；足少陽膽經的下合穴陽陵泉，具有疏泄肝膽、清利解郁的作用。諸穴配伍可達到疏肝理氣，活血退斑的作用。脾濕型黃褐斑可選取脾俞、三陰交、血海、陰陵泉、地機等穴。脾為后天之本，脾虛則濕勝，脾俞穴是脾經之氣積聚于后背部的穴位，刺激脾俞穴可激發其健脾利濕、理氣和中的功效；三陰交具有健脾和胃、調補肝脾、舒筋活血的作用；血海是脾經所化血液聚集之地，具有促生新血、引血歸經之功；脾經合穴陰陵泉可治療水不運化的水濕內停病證，地機是脾經郄穴，為脾土物質的重要運輸代謝的地方，二穴合用共奏健脾滲濕理氣、益腎調經活血之效。諸穴相伍可加強扶脾化濕，活血悅色的作用。腎虛型黃褐斑可選取腎俞、關元、氣海、足三里、太溪等穴加以刺激。腎經背俞穴腎俞是腎氣聚積在背部的一個反應點，有補益腎臟陽氣的功效；足三陰經與沖任二脈的交會穴關元是身體重要的養生保健穴位，氣海位于任脈，是人體元氣匯聚之處，具有強壯補虛的作用，強身健體第一穴足三里具有補虛通絡、調理脾胃的功效，三者相伍可增強其補腎培元，溫陽益氣的作用；太溪是腎經經水傳輸的地方，為腎經原穴，有滋陰益腎壯陽的功效。諸穴配合使用具有溫陽益腎，化斑退斑的作用。皮膚針叩刺是外治法的一種，具有中醫的特色，局部注射氨甲環酸又具有西醫的優點，二者結合是一種中西醫相互補的治療方法，既發揮了中醫的優勢又發揮了西醫的特長。皮膚針叩刺病損皮膚，使局部皮膚充血，刺激局部真皮層的修復能力，使肌膚活力因子增加，肌膚變得更加細嫩有光澤，同時可以將局部產生的各種刺激信號通過神經傳導系統傳導至神經中樞系統，神經中樞系統收到信號后進行重新整合分配，再把產生的新信號經過神經纖維傳導至各個靶組織，以激發自我代謝功能，促進皮下膠原纖維和膠原蛋白的增生，以達到消斑的目的。氨甲環酸是一種抑制纖溶系統的藥物，主要用于纖溶亢進所致的出血性疾病，在臨床應用中發現有淡化色素斑片沉著的作用，進一步研究發現氨甲環酸的化學成分可以與酪氨酸相互競爭，促進皮膚中的黑色素溶解，并通過人體代謝系統排出，達到淡斑消斑的作用［6］。局部注射氨甲環酸能使藥物直達皮損部位的皮下組織層，其藥物有效成分被充分吸收，能夠最大限度地減少黑色素的產生，加速色素細胞的代謝，起到消斑美白的作用。

通過對比，發現2 組治療方法對黃褐斑均有不同的效果，且皮膚表面不留瘢痕，但皮膚針叩刺結合局部注射氨甲環酸療效更佳，優于單純皮膚針叩刺，該方法簡單、安全性高，適合臨床應用。