院內外序貫八段錦鍛煉聯合歸脾湯治療慢性心力衰竭伴抑郁臨床研究

肖晨汐 王華喬 李亞時 張敏 劉瀟 王文書

(武漢中西醫結合骨科醫院/武漢體育學院附屬醫院,湖北 武漢 430000)

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是各類心血管疾病的終末狀態和最主要的致死原因,常導致患者出現呼吸困難、水腫、乏力等癥狀[1],這些身體上的慢性應激是引發抑郁的主要成因之一。流行病學研究顯示中國CHF患者中伴抑郁者約占40.1%,抑郁狀態與CHF互相影響,呈惡性循環[2]。CHF伴抑郁的治療涉及多學科,單一的心理干預療效有限,而服用化學合成的抗抑郁藥物,常導致一系列的不良反應[2]。在醫療機構進行運動康復治療,雖安全性佳,但大部分患者因出行受限而依從性差[3-4]。中醫藥具有多靶點,安全有效的特點,中醫傳統功法具有接受度高,依從性佳的優勢[5]。根據中醫理論基礎,心衰合并抑郁中期因心氣虛弱,脈絡瘀阻,化赤生新血不足,脾臟失榮,心神失養,并發郁證,證型屬心脾兩虛[6]?，F研究已證實八段錦[5]和歸脾湯治療CHF或伴抑郁患者可顯著改善其臨床癥狀、減少再住院率[7-8],但通過院內外序貫八段錦鍛煉進行干預的研究罕有報道。本研究旨在觀察院內外序貫八段錦鍛煉聯合歸脾湯治療心脾兩虛型CHF并抑郁的有效性及安全性,以期為其診療提供新方法。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2021年1月—2022年9月于我院治療的慢性心力衰竭并抑郁,中醫辨證屬心脾兩虛證者120例。通過隨機數字表法分為聯合組、中藥組及西藥組,每組40例。本研究經本院倫理委員會批準。三組患者基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 三組患者基線資料比較

1.2診斷標準 西醫診斷標準:穩定期慢性心力衰竭診斷符合《中國心力衰竭診斷和治療指南》[1],且通過心臟彩超檢查確診。抑郁診斷符合《中國精神障礙分類與診斷標準.第三版》[9]。中醫診斷標準:根據《中醫內科學》[6]、《雙心疾病中西醫結合診治專家共識》[3]制定,辨病屬心水合并郁證,辨證屬心脾兩虛(主癥:氣喘、心悸、抑郁善憂;次癥:乏力、失眠;舌脈:舌淡紅,苔薄白,脈細弱)。

1.3納入標準 ①符合以上中、西醫診斷標準。②紐約心臟病協會(Classification of nyha heart function,NYHA)心功能分級[10]為Ⅱ至Ⅲ級,左室射血分數不高于49%。③漢密頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)評分處于8至24分之間的輕中度抑郁者。④年齡處于18至75歲。⑤認知正常,四肢肢體活動正常。⑥患者或同住家屬可熟練使用智能手機及移動通訊網絡。⑦半年內未接受精神藥物治療者。

1.4排除標準 ①存在急性心腦血管疾病、急性心力衰竭、心包填塞、肺栓塞、感染性心內膜炎、血流動力學不穩定的心律失常、心臟瓣膜病、先天性心臟病者。②存在胸外科手術、心血管介入手術史者。③患有難以控制的高血壓及糖尿病、惡性腫瘤、血液病,存在重癥感染、休克、嚴重呼吸、肝或腎功能不全者。④軀體活動障礙者。⑤難以配合治療及檢查,存在意識障礙或患精神分裂證者。⑥對所用藥物過敏者。⑦妊娠、哺乳期婦女。

1.5治療方法 三組患者均依據《中國心力衰竭診斷和治療指南》[1]進行基礎治療,口服螺內酯20 mg(南京瑞年百斯特制藥有限公司,國藥準字H20163054),鹽酸貝那普利片10 mg(北京諾華制藥有限公司,國藥準字H20030414),比索洛爾片5 mg(成都苑東生物制藥股份有限公司,國藥準字H20083008),地高辛片(上海上藥信誼藥廠有限公司,國藥準字H31020678)0.125 mg,服用頻率均為1次/日,持續3月。

西藥組:予以口服艾司西酞普蘭(山東京制藥有限公司,國藥準字H20080599)10 mg,1次/日,持續3月。

中藥組:在西藥組的基礎上加用歸脾湯(白術、黃芪各20 g,茯神、木香、當歸、黨參各15 g,遠志、酸棗仁各10 g,龍眼肉8 g,甘草5 g),由我院中藥房代煎,每劑150 mL,每日一劑分早晚兩次溫服,持續3月。

聯合組:在中藥組的基礎上增加院內外序貫八段錦鍛練。聯合組患者干預全程與其他兩組空間隔離無溝通交流。①成立經心臟及抑郁醫學康復考核通過的序貫康復訓練小組(包括內科、精神科、運動康復科醫生及護士)。②訓練準備:對患者進6 min步行測試[4],1級者予臥式八段錦,2～3級者予坐式八段錦,4級者予立式八段錦。并經小組全體成員確認方案的安全性并一致通過。③實施步驟:a.因CHF并抑郁患者運動風險皆為高危[4],故全組患者首先予以每周3次,共4周的院內八段錦訓練。運動康復醫生面授由國家體育總局健身氣功管理中心編排的八段錦功法,跟隨八段錦口訣進行鍛煉[7]。全程動態監測患者生命體征,若運動途中出現胸悶胸痛、頭暈氣促等不適,及時處理。b.4周后再次評估病情,確認病情穩定后行居家八段錦?；颊卟捎弥馐窖獕簝x于運動前后自測血壓心率,佩戴運動手環監測運動時心率?；挤矫看尾扇∥⑿湃簝冉育埛绞缴蠄笱獕杭靶穆市畔?并記錄在運動時是否出現頭暈、胸悶、胸痛、氣促等不適。如有特殊不適,立刻隨診。居家訓練第1個月,每周線上隨訪不少于1次,月末患者門診就診1次。居家訓練第2個月,每2周線上隨訪不少于1次,月末患者門診就診1次。每次隨訪進行檔案整理和八段錦訓練方案的調整。若隨訪途中患者因病住院,則停止八段錦訓練至出院后1周,經6 min步行測試進行重新評估后,更新運動處方繼續訓練。

1.6觀察指標 于治療前后進行中醫證候評分[11]。以氣喘、心悸、乏力、抑郁善憂、失眠的無、輕、中、重度分別賦0、1、2、3分。評分越高表示癥狀越嚴重。

于治療前后行HAMD評分[12]:共有24項,包括抑郁情緒、罪惡感、自殺傾向、睡眠困難、胃腸道及全身癥狀等,以 0至4 分或 0至2 分進行評分,總分為 0至76 分之間,評分越高表示抑郁程度越嚴重。

治療前后采用彩色超聲多普勒診斷儀檢測左室收縮末期內徑(Left Ventricular End Systolic Diameter,LVESD)、左室射血分數(left ventricular ejection fraction,LVEF)以及左室舒張末期內徑(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)。

分別于治療前后抽取患者空腹外周靜脈血5 mL,采用流式細胞儀及FlowJo V10.0.1軟件測定T細胞(Treg)、輔助性T細胞17(Th17)、輔助性T細胞17/T細胞(Th17/Treg)水平。通過酶聯免疫吸附法測定白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。

記錄三組患者6月內心血管疾病再入院率。

1.7療效判定 心功能療效判定應用NYHA分級方法評定[10]治療前后,顯效界定為心功能提升2級或基本好轉,有效界定為心功能提升1級,心功能改善不足于1級即為無效,心功能較前降低1級或以上為惡化。

抑郁療效判定應用HAMD評分評定[12]。痊愈為癥狀不存在且HAMD評分低于8 分;顯效為治療前后HAMD差值與治療前HAMD之比高于50%;有效為治療前后HAMD差值與治療前HAMD之比在25%與50%之間;無效為治療前后HAMD差值與治療前HAMD之比低于25%。

2 結果

2.1三組治療前后中醫證候積分比較 治療前,三組氣喘、心悸、乏力、抑郁善憂、失眠評分差異無統計學意義(P>0.05)。與同組治療前相比,三組治療后氣喘、心悸、乏力、抑郁善憂、失眠評分均降低(P<0.05)。治療后,聯合組氣喘、心悸、乏力、抑郁善憂、失眠評分低于中藥組及西藥組(F值分別為21.990、4.861、98.592、39.733、16.642,P值均<0.05)。見表2。

表2 三組患者治療前后中醫證候積分比較分)

2.2三組治療前后HAMD評分比較 治療前,三組HAMD評分差異無統計學意義(P>0.05)。與同組治療前相比,三組治療后HAMD評分均下降(P<0.05)。治療后,聯合組HAMD評分低于中藥組、西藥組(F值為22.771,P<0.05),見表3。

表3 三組患者治療前后HAMD評分比較分)

表4 三組患者治療前后心功能比較

2.3三組治療前后心功能比較 治療前,三組LEVF、LVEDD、LVESD評分差異無統計學意義(P均>0.05)。與同組治療前比較,三組治療后LEVF均升高(P<0.05),三組治療后LVEDD、LVESD均降低(P均<0.05)。治療后,聯合組LEVF高于中藥組、西藥組(F值為36.942,P<0.05),聯合組LVEDD、LVESD低于中藥組、西藥組(F值分別為5.173、10.562,P均<0.05)。

2.4三組治療前后免疫炎癥指標比較 治療前,三組Treg、Th17、Th17/Treg、TNF-α、IL-6差異無統計學意義(P均>0.05)。與同組治療前相比,三組治療后Treg、Th17、Th17/Treg、TNF-α、IL-6均降低(P均<0.05)。治療后,聯合組Treg、Th17、Th17/Treg、TNF-α、IL-6低于中藥組、西藥組(F值分別為3.673、13.910、4.801、100.271、86.244,P均<0.05)。見表5。

表5 三組患者治療前后免疫炎癥指標比較

2.5三組6月內心血管疾病再住院率 聯合組再住院率低于中藥組、西藥組,差異有統計學意義(P<0.05),見表6。

表6 三組患者6月內心血管疾病再住院率[n(%)]

2.6療效比較 心功能療效:聯合組、中藥組、西藥組的總有效率分別為95%、77.5%、62.5%,三組比較差異有統計學意義(P<0.05),見表7。抑郁療效:聯合組、中藥組、西藥組的總有效率分別為72.5%、55%、45%,三組比較差異有統計學意義(P<0.05),見表8。

表7 三組患者治療前后心功能療效比較[n(%)]

表8 三組患者治療前后抑郁療效比較[n(%)]

3 討論

CHF與抑郁共病屬“雙心疾病”[3],二者的病理機制均涉及免疫炎癥系統激活、自主神經功能失調等方面[13]。抑郁癥已被證實是CHF的獨立危險因素,合并抑郁的CHF患者生活狀態和遠期預后更差[14]。目前針對該病廣泛使用抗心衰及抗抑郁藥物進行治療,但存在失眠、焦慮等不良反應[15]。本研究通過院內外序貫八段錦鍛煉聯合歸脾湯治療該病,可提高臨床療效,具有良好的科學性和創新性。

慢性心力衰竭屬中醫“喘證”“心水”等范疇,抑郁屬“郁證”范疇[6]。心衰并抑郁中期主要病機為心氣不足,血脈不暢,瘀血停滯,不足以化赤生血,導致脾臟失榮,心神失養,產生抑郁善憂,少寐健忘等癥狀[6]。故主張健脾補氣,養血安神[3]。歸脾湯中黃芪補肺益脾,龍眼肉補益心脾,二者為君;黨參益氣,當歸補血行血,白術益氣健脾,三者為臣;佐藥中酸棗仁、茯神、 遠志安神定志,木香理氣醒脾;使藥姜、棗及甘草調和脾胃及諸藥[16]?，F代藥理學研究表明,歸脾湯核心成分為黃芪甲苷、 龍眼多糖、人參皂苷等,可通過干預血管內皮生長因子、腫瘤壞死因子等核心靶點,起抗炎、保護血管內皮功能,從而改善心功能、營養腦神經[17-19]。中醫整體觀念符合西醫現代生物—心理—社會醫學模式[20],二者均強調在治療疾病時應重視情志及心理因素?！肚嗄颐劁洝吩?“善醫者先醫其心,而后醫其身?！盵21]八段錦是歷史悠久且經不斷改良的中醫傳統功法,簡單易學且運動占地面積小,可起調和身心、增益氣血之效[22-23]。研究表明八段錦鍛煉可改善吸氣肌肌力及心肺功能,同時通過調控腦部意識活動,降低外周交感神經興奮性,起到改善抑郁情緒的效果[24-25]。隨著互聯網醫療的進步,通過便捷的醫療服務進行CHF伴抑郁者的長期健康管理,有利于提升其生存質量,且群體運動中同伴間的正反饋可提高患者的康復決心[4]。

目前現代醫學提出多種CHF與抑郁共病的生物學機制,其中被廣泛認可的學說之一為免疫炎癥因子的活化[14]。免疫炎癥反應的激活可引起機體微循環障礙,引發腦部炎性反應進而誘導抑郁[26]。免疫及血清促炎因子水平異常在激活下丘腦—垂體—腎上腺(HPA)軸的同時可促進中樞神經遞質5-羥色胺(5-HT)及皮質醇等的釋放,引起血小板異常聚集和活化,最終導致心功能不全。Th17、Treg同為CD4+T淋巴細胞亞群,均有維持免疫穩態作用,二者處于動態平衡之中[27],Th17/Treg比例失衡程度與CHF及抑郁的嚴重程度呈正相關。TNF-α、IL-6為機體內促炎因子,其升高可損傷動脈血管壁[28]、造成T淋巴細胞活性增加[14],導致下丘腦-垂體-腎上腺軸代謝失調,最終引發心衰及抑郁癥狀加重[29-30]。

治療后,聯合組與中藥組、西藥組比較,中醫證候積分、HAMD評分顯著下降,心功能及抑郁療效更佳。聯合組Treg、Th17、Th17/Treg、TNF-α、IL-6與余兩組相比顯著下降。本研究結果提示該療法可有效降低免疫炎癥因子,以阻止CHF并抑郁病情進展。此外,6月內聯合組再住院率低于中藥組及西藥組,提示本療法安全性佳。

綜上,院內外序貫八段錦鍛煉結合歸脾湯可有效改善CHF并抑郁患者臨床癥狀,改善心功能和抑郁程度,有效調節免疫炎癥因子,且安全性佳,值得進一步推廣。