滋水清肝飲加減治療對風濕性關節炎伴抑郁患者心理狀態影響臨床研究*

張家林 原丹丹 裴瑞霞 白小林 楊國春 王玉天 田露 溫楊晴

(1.西安市中醫醫院,陜西 西安 710021;2.西安市中心醫院,陜西 西安 710001;3.廣西中醫藥大學,廣西 南寧 530200)

風濕性關節炎是臨床中常見的急/慢性結締組織炎癥,患者可表現為關節、肌肉疼痛、心悸等臨床癥狀,對其身體健康及生活質量造成了不同程度影響[1]。隨著臨床對風濕性關節炎深入研究,發現該類患者通常伴有抑郁表現,1969年英國醫學雜志上曾發表過類似文章,后續研究中也逐漸被證實[2]。風濕性關節炎伴抑郁患者可有情緒低落、興趣減退、睡眠障礙、心悸等臨床癥狀,尤其是關節功能分級高、病程較長者,原因可能與病程長、素體虛弱、加之痹病病程長、瘀血痰濁不斷在機體中作用,則腎精虧虛,引發疾病[3]。西醫通常給予緩解風濕關節炎臨床癥狀及抗抑郁藥物治療,雖然能夠發揮一定緩解臨床癥狀的目的,但患者需要長期服藥,對服藥依從性的要求較高,多數患者并不能達到理想效果[4]。筆者考慮風濕性關節炎伴抑郁患者的中醫病機與臟腑虧虛、瘀血阻絡、氣機郁滯相關,故而在常規治療的基礎上加以滋水清肝飲加減方干預,旨在發揮通達氣機、調節臟腑、活血消炎、益肝補腎等功效,在改善抑郁狀態的同時,有效緩解風濕性關節炎疾病相關臨床癥狀。結果分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 在2021年1月—2022年6月,就診且確診為風濕性關節炎伴抑郁患者120例,按照隨機數字表法患者分組,其中對照組60例,男性36例,女性24例,年齡35～72歲,均值(53.65±8.11)歲,病程1～9年,平均(4.63±1.75)年;治療組60例,男性37例,女性23例,年齡35～73歲,均值(54.12±7.85)歲,病程1～8年,平均(4.83±1.61)年。以上兩組患者基線資料相比,無顯著差異(P>0.05)。此次研究經醫院倫理委員會批準。

1.2納入標準 ①西醫依據《臨床診療指南·風濕病分冊》[4]診斷;②中醫依據《中醫病證診斷療效標準》診斷,且符合肝腎陰虛分型評估標準[5];③抑郁狀態符合《精神科評定量表手冊》[6]相關評定標準,診斷為輕、中度抑郁,且既往未經專業抗抑郁治療;④具備良好溝通能力和理解能力者。

1.3排除標準 ①伴有家族精神病史、癲癇病史及嚴重精神疾病者;②合并心、肝、腎功能不全者;③合并系統疾病者;④妊娠期女性;⑤對該研究中的藥物過敏。

1.4治療方法 給予所有患者抗炎鎮痛藥和針對性治療,在治療期間確保用藥和劑量穩定。

1.4.1對照組 氟西汀(常州四藥制藥有限公司;國藥準字H19980139,片劑,規格20 mg*14),每天用藥20 mg,共行3個月連續治療。

1.4.2治療組 滋水清肝飲:生甘草6 g,丹皮6 g,五味子6 g,柴胡10 g,枳殼10 g,白芍12 g,郁金12 g,梔子12 g,茯苓15 g,山萸肉15 g,熟地黃15 g,生地黃15 g,刺五加20 g。加減用藥:畏寒肢冷、小便清長者增加右歸丸;氣短乏力者增加黨參15 g,太子參15 g;若伴有尿失禁,增加覆盆子15 g,智仁15 g,桑螵蛸10 g,共行3個月連續治療。

1.5觀察指標

1.5.1療效標準 參照風濕性關節炎患者生命質量SF-36生活質量量表[6]、漢密頓抑郁量表HAMD-17)、自評量表[7]表評估兩組患者臨床療效。顯效:改善癥狀超過75%,明顯改善各指標及抑郁癥狀;有效:改善癥狀在50%以上,基本改善各指標及抑郁癥狀;無效:改善癥狀在30%以下,各指標及抑郁癥狀并未獲得改善。治療有效率越高,臨床效果越優。

1.5.2實驗室指標評估 于治療前后在抽血后檢測兩組患者血沉水平,采用單向免疫擴散法對兩組患者C反應蛋白進行檢測;采用透射比濁法對兩組患者類風濕因子進行檢測。

1.5.3心理狀態評估 采用HAMD-17量表于治療前后對兩組患者抑郁癥狀進行評估,重度抑郁癥:≥25分;中度抑郁癥:18～24分;輕度抑郁癥:8～17分;正常:≤7分,評分越低,抑郁癥狀越輕;采用抑郁自評量表[8](SDS)于治療前后對兩組患者情緒低沉等20個問題進行評估,以4級法積分,其中4分表示為持續、3分表示為經常、2分表示為有時、1分表示為無,SDS標準分的分界值為53分,其中53～62分為輕度抑郁,63～72分為中度抑郁,72分以上為重度抑郁。

1.5.4生活質量評估 采用SF-36生活質量量表[9]對兩組患者生活質量進行評估,相關維度共8項,指標包括健康認知、心理功能、生理機能、情感職能、軀體疼痛、生命力、心理健康及社會功能,各維度均以100分為滿分,分數越高,生活質量越優。

1.5.5癥狀、體征積分評估 觀察兩組患者治療前后關節壓痛程度、關節疼痛度、關節腫脹度、晨僵時間及關節功能[10]改善情況。按輕、中、重記錄關節壓痛、關節疼痛及關節腫脹,積分指數均記錄為0～3分,0分:輕度腫脹、壓痛;1分:中度腫脹、壓痛,輕度受限;2分:重度腫脹、壓痛、可生活自理;3分:腫脹高出骨突,疼痛難忍。以時間長短記錄晨僵時間,關節功能改善良好賦分1分,基本改善賦分2分,未改善賦分3分以上。

2 結果

2.1治療效果 治療組較另一組顯著提升治療有效率,具有明顯差異(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[n(%)]

2.2實驗室指標比較 兩組血沉、C反應蛋白、類風濕因子在治療前比較,差異不明顯(P>0.05);治療組治療后的血沉、C反應蛋白、類風濕因子較對照組明顯降低,組間差異明顯(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者實驗室指標在治療前后比較

2.3心理狀態比較 兩組患者心理狀態在治療前比較,差異不明顯(P>0.05);治療組HAMD、SDS評分較對照組在治療后明顯降低,組間差異明顯(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者心理狀態在治療前后比較分)

2.4生活質量評分比較 治療組各生活質量維度較對照組明顯升高,組間差異明顯(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者生活質量評分比較分)

2.5癥狀、體征積分比較 兩組患者癥狀、體征積分在治療前比較,差異不明顯(P>0.05);治療組較對照組治療后明顯降低關節壓痛程度、關節疼痛度、關節腫脹度及關節功能評分,縮短晨僵時間,組間差異明顯(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者癥狀、體征積分在治療前后比較

3 討論

風濕性關節炎是一種常見的自身免疫性疾病,通常伴有疼痛、腫脹、僵硬和關節功能障礙等癥狀。同時,風濕性關節炎也是一種慢性疾病,容易影響患者的心理狀態,導致抑郁等情緒問題。

風濕性關節炎患者在急性疼痛時期多需臥床休息,或者服用激素類藥物,致使機體免疫力低下,合并多種并發癥,加之疾病病程長、病情反復,無論是關節、肌肉疼痛、心臟癥狀,均影響患者心理狀態,致使心理疾病發生。近些年臨床對風濕性關節炎患者心理疾患愈加重視,逐步應用抗抑郁抗藥進行干預[11-12]。氟西汀屬于SSRIS類中最為廣泛的抗抑郁藥物,其能夠作用于5-羥色胺(serotonin 5-HT)能神經元突出前膜轉運體,選擇性的將前膜對5-HT的重吸收作用加以抑制,同時增加后作用于突觸后膜5-HT的含量,改善大腦對信息的感知容量,從而緩解抑郁癥狀,促進病情緩解[13-14]。但相關研究[15]提出,5-HT的中間代謝緩解較多,任何一個環節均能夠時期含量降低,故而其對情緒低落、失眠、精神性焦慮癥的改善作用不甚明顯,加之該藥物中間停藥后可能導致抑郁癥狀復發,對服藥依從性要求高,因此不能夠達到理想的緩解抑郁癥狀目的。該研究結果顯示:對照組患者經抗炎鎮痛藥針對性治療及氟西汀干預后,能夠起到一定的改善患者中醫臨床癥狀、心理狀態、治療效果的作用,但是并未達到理想狀態。

在中醫理論中,風濕性關節炎被認為是由濕邪內盛、氣血不足、肝腎虧虛等因素引起的。抑郁癥屬于中醫“郁證”范疇,主要致病因素是情志不舒、氣機郁滯[16-17]。憂思氣結、謀慮不遂及郁怒不解的時間較長,很容易造成肝失調達、疏泄失司,進而發展為肝氣郁結病癥。風濕關節炎伴抑郁所屬虛實夾雜證,內在因素為稟斌不足、臟腑虧虛,多累積肝脾腎三臟;氣機郁滯、瘀血阻絡為主要病因[18-19]。腎虛日久加之外邪侵入,會使患者伴有關節畸形、關節炎等,關節肌肉伴有疼痛感[20]。

因此,中醫對風濕性關節炎伴有抑郁的病機認識可以從以下幾個方面進行闡述:肝氣郁結,氣滯血瘀:風濕性關節炎患者在疾病的影響下,容易出現情緒低落、焦慮、抑郁等癥狀[21-22]。中醫認為,這些癥狀與肝氣郁結有關,肝氣郁結則氣滯血瘀,導致關節疼痛、腫脹等癥狀加重。因此,治療上需要疏肝解郁、活血化瘀,以緩解關節癥狀和情緒問題[23]。濕邪內盛,阻滯經絡:濕邪是風濕性關節炎的主要病機之一,濕邪內盛則阻滯經絡,導致氣血運行不暢。中醫認為,濕邪是導致關節疼痛、腫脹、活動受限等癥狀的主要原因之一[24]。因此,治療上需要除濕通絡、活血化瘀,以緩解關節癥狀和情緒問題。肝腎虧虛,氣血不足[25]:風濕性關節炎是一種慢性疾病,長期患病容易導致肝腎虧虛、氣血不足。肝腎虧虛則筋骨失養、關節失利,氣血不足則無法濡養心神,容易出現抑郁等情緒問題。因此,治療上需要補益肝腎、益氣養血,以緩解關節癥狀和情緒問題。

前期研究證明[26],滋水清肝飲治療郁證有效,方中柴胡疏肝理氣,枳殼降氣寬胸,白芍柔肝止痛,柴胡、枳殼、白芍、生甘草四藥相配組成四逆散,具有疏肝理氣,調和肝脾之效。生地黃清熱涼血、養陰生津,丹皮活血涼血化瘀,郁金涼血破瘀,生地、丹皮,郁金三藥通用,活血涼血化瘀,肝氣不舒,郁而化熱,熱灼氣血,氣滯血瘀形成,四逆散重在調氣,而生地、丹皮、郁金三藥通用重在涼血活血化瘀。梔子清熱利濕,清心火,心主神明,為神之大主,清心火可以安神,具體可以有效緩解焦慮情緒[27];五味子具有養陰固精的作用,山萸肉澀精固脫、生津止渴[28]五味子配干地黃,山茱萸可以益腎,補腎填精。腎主骨生髓,針對風濕痹癥的本虛之癥進行治療,茯苓利水滲濕,可以佐制生地黃滋膩的副作用,同時茯苓可以健脾利濕,脾旺則四季不受邪,以防風寒濕邪再次襲入。

本研究結果顯示,治療組治療有效率比對照組療效顯著(P<0.05)?？梢?滋水清肝飲加減的藥效明顯優于西藥治療,可進一步提升治療有效率。本研究結果顯示,治療組治療后的血沉、C反應蛋白、類風濕因子較對照組明顯降低(P<0.05)?？梢?經中藥治療可改善類風濕癥狀,改善炎癥因子,降低血沉[29]。本研究結果顯示,治療組HAMD、SDS評分較對照組在治療后明顯降低(P<0.05)?？梢?經滋水清肝飲加減治療,可有效改善患者抑郁癥狀,使其在治療期間保持良好的心理狀態[30]。本研究結果顯示,治療組較對照組治療后明顯降低關節壓痛程度、關節疼痛度、關節腫脹度及關節功能評分,縮短晨僵時間,提升生活質量(P<0.05)?？梢?經滋水清肝飲加減用藥,可有效消除患者疼痛感,改善晨僵癥狀,確保安全治療,提升生活質量。

總之,風濕性關節炎伴抑郁患者實行滋水清肝飲加減治療,能夠改善患者類風濕因子,提升治療有效率,保證生活質量,實踐價值較高。