從“脾虛濕阻”探析參苓白術散加減治療大腸癌*

國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫學研究中心/中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院中醫科

楊宏麗 馮 利(北京 100021)

提要 大腸癌在我國的發病率及死亡率均列在前位。隨著飲食結構和生活習慣的變化，大腸癌對我國居民的威脅越來越大。中醫中藥治療大腸癌，各醫家立論不一。筆者結合二十多年腫瘤臨床工作發現，脾胃氣虛是大腸癌的主要發病機制，水濕中阻是大腸癌的主要致病因素。在實際的診療工作中，針對以上病機病因，主用參苓白術散加減，對于晚期大腸癌患者取得了較好的療效。參苓白術散為宋代名方，其組方精煉，配伍得當；功效為健脾胃，滲水濕，補肺氣，可以有效阻止大腸癌脾虛濕阻在體內的演變機制，使肌體重歸平衡；其加減應用治療大腸癌獲得良好效果。

大腸癌是我國常見的惡性腫瘤，包括結腸癌和直腸癌。其發病與生活方式、遺傳因素、大腸腺瘤等關系密切。我國結直腸癌的發病率和死亡率均呈上升趨勢。2015年中國癌癥統計數據顯示，惡性腫瘤按發病例數在我國順次排位，結直腸癌發病人數38.8萬例，位列第三。按死亡例數在我國順次排位，結直腸癌死亡18.7萬例，位列第五[1]。其中，結腸癌的發病率上升顯著，多數患者發現時已屬中晚期。大腸癌臨床表現主要有大便習慣改變，同時伴有腹脹、腹痛、便血、消瘦、食欲不振、惡心、嘔吐、貧血、倦態乏力等癥狀。治療主要以手術切除、化療、放療及靶向藥物治療為主。中藥輔助治療在減輕患者癌癥相關癥狀、提高生活質量方面有著舉足輕重的治療作用。根據其臨床癥狀，可歸屬于中醫“腸蕈”“伏梁”“積聚”“臟毒”等范疇，目前多以“腸蕈”名之。

大腸癌中醫臨床分型治療報道頗多。李琦[2-3]認為補腎法是其主要治法，提出“腎虛脈絡空虛，癌毒傳舍”的大腸癌轉移病機，認為腎精虧虛在大腸癌轉移中起重要作用。劉嘉湘“扶正治癌”學術思想中強調了腎陽不足、脾氣虧虛是致病的關鍵，以溫腎健脾治療腫瘤[4]。王瑞平教授認為大腸癌病機為：正氣虧虛，瘀毒內結，并且貫穿大腸癌發生、發展的始終[5]。侯俊明提出大腸癌以“污”論治的觀點，其治法以“清污”為核心，兼有扶正祛邪、清熱解毒、軟堅散結等治法[6]。高文凱提出大腸癌術后以疏肝健脾法進行治療，可防止其復發及轉移[7]。國醫大師徐景藩[8]認為大腸癌的核心病機為正氣虧虛，氣滯、血瘀、濕熱、邪毒為其關鍵病理因素。中醫治療上應從肝脾腎論治，健脾扶正貫穿治療的始末，配合疏肝、化瘀、利濕、清熱解毒等祛邪之法，標本同治，調和陰陽，從而提高患者生活質量。筆者結合二十余年臨床診治腫瘤經驗，認為大腸癌病機以脾虛為本，濕濁為標，應用參苓白術散加減方治療獲得了較好的臨床效果。

1 從“脾虛濕阻”探討大腸癌的病因病機

1.1 脾胃氣虛為大腸癌發病的主要病機

1.1.1 脾胃為后天之本，氣血生化之源，是其他各臟腑功能正常發揮的基礎：脾胃功能的正常發揮，維系著人體五臟六腑功能的正常運轉。脾主運化水谷。飲食入胃后，其消化和吸收必須依賴于脾的運化功能才能夠完成。運化功能正常，肌體的消化吸收功能才能健全，才能為化生精、氣、血、津液提供足夠的養料。脾的運化功能，不僅是脾的主要生理功能，而且對于整個人體的生命活動，至關重要，故稱脾胃為“后天之本”，氣血生化之源。脾主運化水液，肌體對水液的吸收、轉輸和布散作用均有賴于脾的運化。脾臟運化水液功能正常，才可以將水谷精微中多余的水分，及時轉輸至體外，防止津液環流障礙，促進水液在臟腑中正常運行。

1.1.2 脾胃與大腸在生理上密切相關：大腸居腹中，其主要生理功能是傳化糟粕?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“大腸者，傳導之官，變化出焉?！贝竽c的傳導變化作用，是胃的降濁功能的延伸。而脾與胃通過經脈相互絡屬而構成表里關系。因此，脾胃與大腸在生理上有著密切關系。胃主受納，脾主運化，“脾為胃行其津液”，共同完成消化吸收及其精微的輸布。通過脾的升清作用和胃的降濁功能分離出精華與糟粕。精華上升滋養臟腑而糟粕下降大腸排出體外。由此可知，脾胃在人體氣機運行中起著樞紐作用，只有脾胃功能正常發揮，大腸傳導功能才可以正常運行。

1.1.3 脾胃與大腸在病理上緊密相連：若飲食不節，恣食肥甘、燥熱生冷之物；或憂思抑郁，情志失調；或久病、年老體衰，均可導致脾氣虛弱。李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中云：“百病皆由脾胃衰而生也?！逼⑻搫t運化水谷無權，可出現氣血虧虛，氣血運行不暢，血行瘀滯，影響大腸功能的正常發揮。脾之升清作用減弱，影響胃的降濁，致升清降濁失司，可致大腸傳導功能失常。脾氣虛，則統攝血液無權，脾不統血可造成大腸出血。脾臟運化水液功能失常，則可內生水、濕等病理產物。脾氣虛進一步發展可出現脾陽虛衰，寒從中生，溫化水濕無權，水濕積聚于體內。水濕內蘊日久，亦可化為濕熱侵襲大腸。濕(熱)瘀膠結不解停聚于大腸，壅阻氣機，熏灼腸道，導致腸道脈絡損傷，血腐為膿，邪毒內生，日久形成腫塊。

1.2 水濕中阻既是病理產物又是主要致病因素 脾胃氣虛，導致其運化水液功能出現異常。水液停聚體內，形成水濕中阻之象。加之脾陽不足，氣化失司，加重水濕內停。日久不化，阻滯中焦氣機，影響體內氣血津液的吸收與布散，形成虛實夾雜之證，阻礙大腸功能的正常發揮。脾喜燥惡濕，水濕內侵，中陽受困，致陽氣不宣，脾氣被遏，致運化失司，濕注腸中，致腸道傳導失職。水濕阻滯氣機，氣血運行不利，可出現血液運行瘀滯。水濕中阻，從寒化更傷脾陽，致濕盛而大腸陽微，正氣虛毒自內生，寒濕瘀膠結不化形成腫塊；從熱化釀成濕熱。濕熱向下流注于大腸，致大腸受濕熱熏蒸，氣機受阻，運行不利，邪毒內生，濕熱瘀膠著聚集成團成塊。

1.3 肺氣虛可加重大腸功能異常 肺居胸中，經脈下絡大腸，與大腸相為表里。肺氣的肅降，有助于大腸傳導功能的正常發揮，如肺失清肅，津液不能下達，可見大腸傳導困難，出現便秘；肺氣虛弱，氣虛推動無力，則大腸傳導無力，大便艱澀而不行；若氣虛不能固攝，大腸傳導失司，清濁混雜而下，可見大便溏瀉。

綜上可知，本病多緩慢起病，病位在大腸，與脾胃、肺密切相關。病機重點在“虛”“濕”“瘀”，上述病機因素往往相互交叉，互為因果，相互聯系。其主要病機為脾虛濕阻，濕瘀互結，大腸絡脈氣機阻滯，久而成積。

2 參苓白術散方義解析

參苓白術散出自于北宋《太平惠民和劑局方》卷三，其功效為補脾胃、益肺氣。方解：本方以四君平補脾胃之氣為主，配以扁豆、薏苡仁、山藥之甘淡，蓮子之甘澀，輔助白術，既可健脾，又能滲濕而止瀉。加砂仁之辛溫芳香醒脾，佐四君更能促中州運化，使上下氣機貫通，吐瀉可止。桔梗為手太陰肺經引經藥，配入本方，如舟楫載藥上行，達于上焦而益肺。

筆者根據大腸癌病機以脾虛為本，濕濁為標，應用參苓白術散隨癥加減治療大腸癌，收獲頗豐。且平素以黨參代替人參，氣虛較重加黃芪，改為人參；寒濕較勝，可加肉桂、干姜、藿香、佩蘭；濕熱壅滯，可加黃柏、黃連；兼夾瘀血，可加姜黃、水蛭；脾腎陽虧，加補骨脂、熟附片；虛寒滑脫，加赤石脂、訶子、禹余糧；胃納不香，加神曲、麥芽、谷芽、雞內金；脘腹脹痛嚴重，加木香、枳殼；痰多者，加法半夏、陳皮。

3 參苓白術散抑制大腸癌的分子機制

參苓白術散在現代醫學研究中發現其可有效阻止大腸癌的病機演變，抑制或延緩大腸癌的生長，提高患者生活質量[9-10]，通過緩解腸道黏膜免疫系統損傷[11]，調節上皮-間充質轉化(EMT)和髓源性抑制細胞(MDSCs)，改善大腸癌免疫抑制微環境，防止腫瘤進展。EMT是上皮細胞轉分化并獲得侵襲性間充質表型的過程，會促進結直腸癌轉移擴散并增加治療抵抗力[12]。MDSCs是一組異質髓樣祖細胞和未成熟髓樣細胞，通過誘導調節性T細胞抑制淋巴細胞功能，產生轉化生長因子-β(TGF-β)和白介素10(IL-10)[13]，而TGF-β、IL-10等在EMT[14-15]的形成中發揮著關鍵作用。

4 典型病例

患者許某，男性，58歲，2011年3月主因“乙狀結腸癌伴肝轉移術后化療后1年余”第1次就診?；颊哂?009年4月在外院行結腸癌肝轉移切除術，術后行化療6周期。就診時主訴為便秘，大便近1周1次，痛苦異常。伴口干、口苦、口臭、食不知味，眠可，小便可，舌質黯紅、苔黃厚膩，脈滑。西醫診斷：結腸癌肝轉移術后化療后；中醫診斷：腸蕈(脾胃氣虛，濕熱瘀阻)；治則：健脾清熱祛濕、升清降濁化瘀。處方以參苓白術散為主加減治療：黃連、黃柏、熟大黃、龍膽草各15 g，膽南星12 g，厚樸15 g，制半夏9 g，藿香、佩蘭各15 g，黨參30 g，茯苓、白術各15 g，甘草10 g，姜黃、陳皮、黃精、蒼術、紫蘇各15 g，薏苡仁、雞內金各30 g。7劑，水煎服，每日1劑。復診癥見：便秘較前明顯改善，大便2～3 d 1次，口干、口苦及口臭癥狀明顯緩解，舌質黯紅、苔薄黃膩，脈滑。囑原方再服用1周。三診癥見：大便每日1次，口干、口苦及口臭癥狀基本緩解，食欲較前明顯改善，可感知食物的味道。舌質黯紅、苔薄黃膩，脈滑。處方劑量下調，黃連6 g，黃柏、熟大黃各10 g，龍膽草5 g，膽南星6 g，余同前。繼續口服2周。之后，患者堅持進行中藥調理及定期復查。以健脾祛濕為結腸癌肝轉移的主要治療原則。仍以參苓白術散方為主，根據具體情況隨癥加減，至今十余年，一切安好。定期復查胸腹盆腔增強CT結果基本正常。

按：結腸癌的臨床TNM分期分為Ⅰ～Ⅵ期。該患者的結腸癌遠端肝臟單個轉移，為大腸癌Ⅳa期，屬于晚期結腸癌，5年生存率大約為30%～50%。主要治療方式為手術切除，術后輔助化療。結腸癌以排便習慣和大便性狀改變為主要癥狀。該患者術后出現嚴重的便秘，曾就診多家醫院以大承氣湯類瀉下導滯，服中藥后經常出現腹瀉、腹痛，停止服藥則恢復便秘癥狀，患者異?？鄲?。筆者根據患者癥、舌、脈情況，以參苓白術散健脾除濕；黃連、黃柏清熱燥濕；熟大黃泄熱通腸；患者同時伴有肝膽濕熱癥狀，故加龍膽草、膽南星清熱燥濕、泄肝膽之火；半夏厚樸湯順氣散結、疏肝調脾；藿香、佩蘭芳香化濕；蒼術健脾燥濕；姜黃化瘀行氣；為防苦寒傷胃，加入黃精、雞內金健脾消食。參苓白術散是健脾除濕的經典方劑，是治療脾虛腹瀉的主要方藥。而本案患者雖以便秘為主癥，但其便秘的主要病機是因為脾虛濕邪內蘊日久化熱所致。故以參苓白術散健脾祛濕治本，清熱燥濕藥治標。若僅用承氣湯類瀉下導滯，可能導致患者出現腹瀉、腹痛，也可能會導致便秘癥狀反復發作。清熱燥濕藥不可長期應用，待濕熱癥狀緩解后，需以參苓白術散長期口服進行健脾祛濕固本治療，方能起到防止復發轉移的功效。

另外，現代醫學研究已經證明便秘-腸道菌群-結腸癌之間具有明確的相關性。本案看似以治療便秘為主，實則以中藥調整患者腸道菌群，改變腸道微生態環境，防止晚期結腸癌復發和轉移，提高患者的生存時間。本案晚期癌癥患者之所以能夠獲得長期生存(生存期已經超過10年)，與其長期口服中藥調理密不可分。

5 小結

筆者認為脾虛為本，濕濁為標，更好地揭示了大腸癌的病因病機。對于發病部位、病因病機、臨床癥狀都有更加直接的提示作用，符合大量臨床工作的觀察結果。同時，以參苓白術散為主的加減方，對于大腸癌患者的治療也獲得了較好的臨床效果。晚期大腸癌患者，復發轉移的風險很大，5年生存期只有30%～50%。中醫中藥治療在改善生存質量的同時，亦給患者帶來了更大的生存希望，值得進一步深入研究。