內痔注射術后致壞死性筋膜炎并膿毒血癥患者1例

林慧琴,辜建萍,朱 禹,高小年,賴象權

(1.貴州中醫藥大學,貴州 貴陽 550002;2.貴州中醫藥大學第一附屬醫院,貴州 貴陽550000)

肛周壞死性筋膜炎是一種發生于肛周、會陰及陰囊部,以皮下組織和筋膜廣泛壞死的感染性疾病。通常在肛周皮膚受到內痔注射、肛周外傷等侵襲性外傷時由多種細菌混合感染、需氧菌和厭氧菌協同作用導致,主要以肛周和會陰三角區皮膚和軟組織壞死并蔓延為臨床特征,可累及皮膚和軟組織,包括真皮、皮下脂肪和筋膜,嚴重時侵及肌肉及其他組織。其起病急驟、發展迅猛,可經血液循環引起全身膿毒血癥,引發中毒性休克,目前死亡率高達31.5%。

1 臨床資料

1.1病史情況 患者11 d前因肛門塊物脫出考慮“混合痔”于當地私人診所行“內痔注射術”(具體不詳),術后第3天出現肛周及下腹部疼痛,疼痛性質為持續性脹痛,陣發性加重,伴惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內容物,排暗黑色稀便,大便次數增多,具體次數不詳,余無特殊,就診于當地人民醫院,當日急診在全身麻醉下行“腹腔鏡探查術+剖腹探查術+肛周、會陰、下腹部壞死性筋膜炎清創術、對口引流術”。術后診斷:壞死性筋膜炎、膿毒血癥,病情危重,建議轉上級醫院進一步治療,遂由急診轉入該科。否認既往糖尿病、慢性腎衰竭、惡性腫瘤、肥胖等消耗性疾病。

1.1.1?？撇轶w 腹部:臍上見一長約1.0 cm×1.0 cm橫行手術疤痕,中下腹見一長約8.0 cm縱行手術瘢痕,傷口未見流血流液,敷料干燥在位,右下腹盆腔引流管固定在位,可見膿性分泌物引出,恥骨后引流管固定在位,可見血性液體流出。截石位:雙側臀部對稱,肛門、肛管皮膚破潰、糜爛,嚴重缺損,肛緣1、3、5、7、9、11點可見6處手術傷口,大小約3 cm×3 cm,對口引流管固定在位,見膿性分泌物流出。肛門指檢及鏡檢:患者肛門部破潰、糜爛,疼痛劇烈,拒絕檢查。

1.1.2輔查 (1)外院輔查。 血常規:白細胞計數31.91×109L-1,血紅蛋白111.00 g/L,中性粒細胞百分比82.0%,淋巴細胞百分比8.10%。凝血酶原時間16.00 s。D-二聚體3 760.00 μg/L。上腹部、下腹部、盆腔CT:腹盆腔內、腹壁皮下肌層、右側大腿根部及直腸肛管周圍脂肪間隙多發游離氣體;肛管右緣脂肪間隙滲出;盆腔少許滲出、盆腔少量積液。(2)本院輔查。盆腔、雙側股骨CT提示:盆腔、會陰區、盆腔諸肌間隙炎性改變(圖2);考慮小腸梗阻;腰背部、骶部皮下多發結節;雙側股骨未見明顯異常。血常規:白細胞計數28.96×109L-1,血紅蛋白量90.00 g/L中性粒細胞絕對數16.64×109L-1。生化全套檢查:總蛋白50.62 g/L,蛋白34.02 g/L,球蛋白16.60 g/L,谷草轉氨酶12.9 U/L,谷氨酸轉肽酶66.84 U/L。C 反應蛋白 47.59 mg/L,降鈣素原1.28 ng/mL。

1.1.3診斷 (1)壞死性筋膜炎(肛周、會陰、下腹部、腹盆腔);(2)膿毒血癥; (3)急性彌漫性腹膜炎;(4)肛管皮膚壞死缺損;(5)內痔注射術后感染;(6)、急性肝、腎功能損傷;(7)、低蛋白血癥;(8)、繼發性貧血;(9)低鈉血癥。

1.2治療

1.2.1手術 全身麻醉下行“腹部、盆腔、恥骨后壞死性筋膜炎清創術+肛周壞死性筋膜炎清創術+負壓引流術”,術中打開腹膜見淡膿性液體溢出,吸凈。探查回盲部及小腸見嚴重粘連、充血水腫,局部有膿苔附著,無法提出回腸末端。探查左側腹腔、盆腔仍有較多膿苔及淡膿血性液體,為徹底清創及充分引流,重新打開原手術正中傷口至恥骨后,見傷口皮下溢出大量淡膿性液體。探查腹部、恥骨后可見皮下筋膜、腹肌前鞘及后鞘嚴重廣泛壞死,徹底清除壞死筋膜組織,取壞死組織送檢。予以溫鹽水約4 000 mL反復沖洗腹腔、恥骨后間隙,吸凈后分別于腹部左、右兩側放置一負壓引流管固定于盆底,于左、中、右恥骨后放置一負壓引流管充分引流(圖4)。予以多糖止血修復生物膠液150 mL沖洗腹腔預防術后腸粘連,徹底止血。肛周:見肛門、肛管皮膚破潰、糜爛,嚴重缺損,肛緣1、3、5、7、9、11點可見6處原手術傷口,大小約3 cm×3 cm,對口引流管固定在位,見膿性分泌物流出,從1、5、7點原傷口探查,直接與直腸相通,證實為直腸穿孔,分別于1、7點肛緣做梭形切口引流。予橡膠引流管貫穿括約肌做對口引流:再從1點原傷口探查膿腔,見膿腔沿左側腹股溝直達至恥骨后,故于1點留置引流管并縫合固定,其余原手術傷口予以刮匙搔刮膿腔,清除膿腔內壞死組織及筋膜,繼續保持原橡膠引流管對口引流。術后病理回示:脂肪、纖維、肌組織大片壞死伴化膿性炎,符合壞死性筋膜炎。

1.2.2術后治療

1.2.2.1抗感染 嗎林硝唑鈉注射液聯合注射用美羅培南靜脈滴注抗感染,術后1 d白細胞計數29.05×109L-1,術后2 d出現發熱,溫度 38.1 ℃,分泌物培養+鑒定提示:培養出鮑曼不動桿菌復合菌,對替加環素敏感,無真菌生長,肛門部創口大量流膿,腹腔留置引流管引出大量膿血性液體,予對乙酰氨基酚片口服,予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯合替加環素抗感染,分別于術后14 d白細胞計數13.83×109L-1,術后17 d白細胞計數8.11×109L-1。

1.2.2.2創面換藥 早晚2次聚維酮碘、復方黃柏液涂劑、本科院內中藥熏洗制劑依次沖洗肛門創面,復方多粘菌素類B軟膏涂擦傷口,多糖止血修復生物膠液通過恥骨后引流管沖洗腹腔促進創面修復、減輕繼續感染風險,術后14 d中部恥骨后引流管自動脫落、術后18 d拔除腹腔引流管、術后21 d拔除左右恥骨后引流管。

1.2.2.3對癥支持 人血白蛋白糾正低蛋白血癥;去白懸浮紅細胞糾正貧血,益氣維血膠囊、生血寶合劑益氣生血;還原型谷胱甘肽保肝治療。予穴位貼敷、藥棒穴位按摩、埋針治療調理臟腑功能,如意金黃散外敷清熱解毒、促進愈合,中藥內服“八珍湯加減”益氣健脾。經積極予上述治療,患者病情好轉,腹部及肛門部傷口恢復。術后25 d準予出院,囑患者于當地醫院繼續換藥,術后2個月追訪,患者痊愈。

2 討 論

肛周壞死性筋膜炎(PNF)[1]是一種發生于肛周、會陰及陰囊部,以皮下組織和筋膜廣泛壞死的感染性疾病。PNF疾病急驟,病情進展迅速,常死于膿毒血癥、感染性休克和多器官功能衰竭,死亡率高達31.5%。其發病因素很多,常見于糖尿病、慢性腎衰竭、惡性腫瘤、肥胖等消耗性疾病后感染,內痔注射術[2],因其無菌操作不規范、藥物配比濃度或劑量不精確及注射部位不當出現肛周感染為肛周疾病極少見的并發癥,致壞死性筋膜炎并膿毒血癥者更是罕見。該病例因行內痔注射術后3 d出現肛周及下腹部疼痛,雖首次臨床資料不在本院,但當地醫院急診行手術治療并明確診斷壞死性筋膜炎并膿毒血癥。因此,內痔注射術雖操作簡單,廣泛應用于臨床,但仍需嚴格掌握無菌操作,每次進針治療時必須消毒。臨床醫生操作治療時需精確藥物濃度配比,劑量不可過大,注射部位適宜,不可過深或過淺。

目前,徹底清創手術是治療壞死性筋膜炎的“金標準”,早期、及時、徹底地對所有累及壞死組織行徹底清創治療,清創術需穿過感染區域直到正常組織,完全去除膿液、壞死組織和正常組織的邊緣部分,還必須切除,由炎癥血栓形成引起的壞死皮膚和軟組織[3],清創術后若再次出現感染,需行二次或多次手術治療。本病例于當地醫院行首次清創治療術,術后腹部傷口形成愈合良好的假象。該科手術探查發現腹部原手術創口大量膿液,腹部、恥骨后見皮下筋膜、腹肌前鞘、后鞘嚴重壞死。恥骨后原留置引流管未引出明顯液體,故考慮一次手術壞死組織清創不徹底,腹腔內仍有廣泛發黑壞死組織,且留置引流管型號過小,數量不足,導致引流不充分,感染持續存在。該科在二次打開腹腔徹底清楚壞死組織同時放置5根引流管,達到充分引流。因此,本文提示在治療壞死性筋膜炎時,若首次資料不明確,術區傷口有愈合良好的假象,但患者病情無明顯好轉或加重時,應警惕原手術創口清創不徹底或術后未充分引流。

術后病理結果明確,分泌物培養提示鮑曼不動桿菌復合菌[4]感染,鮑曼不動桿菌通過受損解剖屏障而直接侵入感染部位,向上通過左側腹股溝管蔓延直達恥骨后致腹腔廣泛感染,該病例首次行清創術后未及時根據藥敏試驗有效選用抗生素抗感染治療,導致原發性病灶繼發化膿性感染,病原菌進入血液導致膿毒血癥[5],繼而出現肝腎損傷,貧血、低鈉血癥、低蛋白血癥等危重病癥。有關PNF合并有膿毒血癥患者的臨床治療研究報道,早期和積極使用抗生素治療至關重要,應在患者接受手術評估和治療的同時進行[6]。因此必須及時進行血培養,并在可能情況下進行深部組織,膿腫病原微生物培養,因為這些將有助于調整抗生素治療[7]及有效防止膿毒血癥的進展。故本科在患者術后及時予完善膿腔分泌物鑒定及藥物敏感試驗明確感染菌屬,擬請藥學及臨床實驗?？茣\及時調整抗生素為頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯合替加環素抗感染治療。

近年來,高壓氧(臭氧)[8]在壞死性筋膜炎術后促進傷口愈合上取得顯著療效。本病例因腹部傷口嚴重,肛門失禁,患者活動受限,故未行高壓氧治療,但患者傷口愈合、精神恢復、住院時間及術后追訪患者生活質量較高壓氧治療患者無明顯差異。因此,本案在未來治療壞死性筋膜炎時,對于行動不便、活動受限不能行高壓氧治療患者或缺乏高壓氧治療條件的基層醫療機構有一定的推廣意義。

術后創面清潔以達到清潔創面、控制感染、去腐生肌、促進愈合是病情轉歸及預后的關鍵,予聚維酮碘、復方黃柏液涂劑、腹部換藥清熱解毒及本院中藥熏洗制劑依次反復沖洗肛門,消腫去腐,促進傷口愈合;多糖止血修復生物膠液通過恥骨后引流管反復沖洗腹腔,以減輕繼續感染風險,促進創面修復。

肛周壞死性筋膜炎在中醫中屬“爛疔”“肛疽”“脫囊”[9]等范疇,其病位在肛周會陰經筋、皮部,與肝、大腸、脾密切相關。本病除本身耗傷人體正氣外,患者往往素體脾虛,使脾得雙重打擊。脾胃中焦乃人體生化之源,顧護脾胃可使生化得源,提振正氣;脾主肌肉[10],《外科證治全生集》[11]:“痛止則惡氣自化,脾鍵則肌肉自生”,壞死性筋膜炎術后傷口愈合期,肌肉橫解,故應補脾而生肌。故在術后恢復期,本科運用“八珍湯加減[12]”健脾益氣,補血養血,方中益氣健脾之白術,配伍山藥、薏苡仁助白芍、茯苓、澤瀉健脾滲濕;當歸、白芍養血合營,助熟地滋養心肝,川芎活血行氣,使熟地、當歸、白芍補而不滯,白茅根利尿消腫,涼血止血;蘆根利尿消腫,山藥、阿膠、大棗益氣補血,黃芪益氣扶正,助黨參益氣生血,蜂膠活血養血,增強機體免疫力,炙甘草益氣和中,調和諸藥。

綜上所述,作者可得出以下經驗總結:(1)肛周手術傷口均為污染傷口,行內痔注射術及其他對肛周皮膚均有一定創傷的手術治療時,術前應嚴格遵守無菌原則,消毒徹底;手術操作時,尤其是內痔注射術,操作應規范,注射部位正確,嚴禁注射于肛管皮膚;注射深度適宜,不宜過深或過淺。(2)肛周壞死性筋膜炎一經確診,應早期、及時、徹底地行清創手術治療,當第1次手術在外院,術區形成假性愈合良好,但患者病情加劇者,應當警惕原手術傷口感染,條件支持情況下應行原手術區切開探查。(3)壞死性靜脈炎合并膿毒血癥,病情加重,并有肝腎損傷,應及時明確感染細菌,抗感染方案是否合理,及時有效地調整治療方案,為患者后期愈合創造有力條件。