心率變異性分析對老年患者術前鼻噴小劑量右美托咪啶的臨床評價

房懌 劉洪霞 黃鈺涵 苗露陽 申岱

口腔頜面外科手術的老年患者術前焦慮發生率較高[1],由此引發的交感應激反應會增加術后疼痛、譫妄及多種并發癥的發生率[2-4],加劇圍手術期的風險。因此老年患者的術前抗焦慮干預措施顯得尤為重要。右美托咪定(dexmedetomidine, Dex)是腎上腺素受體激動劑[5],抗焦慮、減輕應激反應的作用明確,而通過鼻腔噴霧這種無創、便捷給藥方式用于老年患者緩解術前焦慮的效果尚缺乏研究和評價。心率變異性(heart rate variability, HRV)分析作為無創性自主神經活動評價方式,反映焦慮情緒及應激反應具有較好的敏感性[6]。本研究應用HRV分析方法評價術前經鼻噴霧Dex對緩解老年患者術前焦慮及氣管插管應激反應的有效性和安全性,為臨床合理應用Dex提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已經天津醫科大學口腔醫院倫理委員會批準(批準號: TMUhMEC2019022),所有患者及家屬簽署知情同意書。納入頜面外科2019 年10 月～2020 年10 月擇期手術患者60 例。病例納入標準:年齡55～75 歲, BMI 18.5～30 kg/m2,美國麻醉醫師協會(ASA)分級I～II級,無心律失常、自主神經功能異常病史。采用隨機數字表法、對照原則分為右美托咪定組(D組,n=30)和對照組(C組,n=30)。

1.2 術前給藥和麻醉方法

術前一日常規訪視患者,然后采集患者安靜狀態下5 min心電信號待分析并測量Bp、HR?；颊咝g前禁食8 h禁飲4 h。術前45 min經鼻噴霧方式給予藥物?；颊呷⊙雠P位,雙側鼻孔交替噴霧(0.1 mL/噴),間隔30 s后再次噴霧。D組Dex 0.5 μg/kg, C組給予等量生理鹽水。所有患者用藥45 min進入手術室,取平臥位,常規監測NBP、 ECG、 HR、 SpO2和BIS值,同時采集患者手術全程心電信號待分析。

麻醉方案:瑞芬太尼0.5 μg/kg靜脈推注1 min,依托咪酯0.3 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg,面罩加壓吸氧去氮5 min,纖支鏡輔助經鼻置入經鼻異型氣管導管后行機械通氣,RR 12 次/min,VT6～8 mL/kg,維持PETCO235～45 mmHg。麻醉維持:吸入2 L/min 的N2O及O2混合氣體(1∶1),TCI泵注1%丙泊酚(Schnider參數模型)2 μg/mL、瑞芬太尼(Minto參數模型)2 ng/mL,按需調節瑞芬太尼和丙泊酚,維持BIS值在40～60。

HRV分析方法:所有患者應用Prince 180D快速心電檢測儀(深圳市科瑞康實業有限公司)采集術前一日及術日手術全程心電信號并存儲于電腦中。應用MATLAB R2010a軟件(MathWorks公司,美國)做信號處理及分析,將ECG信號轉化為RR間期時間序列并去除偽差和干擾。從手術全程RR間期中,截取進入手術室麻醉前、氣管插管兩個時間段5 min的RR間期進行分析。

1.3 觀察指標

(1)記錄患者一般情況,包括性別、年齡、BMI值; (2)記錄患者術前一日(T0)時SBP、DBP、HR; (3)記錄患者進入手術室平臥麻醉前(T1)Ramsay評分[7]; (4)記錄患者進入手術室平臥麻醉前(T1)時及氣管插管(T2)時SBP、DBP、HR、BIS值; (5)計算并記錄T0、T1、T2時HRV的時域分析指標SDNN、RMMSD;頻域分析指標LF、HF、TP、LF/HF;非線性分析方法SD1、SD2;心率減速力DC; (6)記錄患者不良反應發生時間及嚴重程度。

1.4 統計學方法

2 結 果

兩組患者的性別、年齡及體重指數無統計學差異(表1)。術前一日基礎狀況兩組患者SBP、DBP、HR及HRV各項指標均無統計學差異(表2～3)。

表1 2 組患者一般情況比較

表2 兩組患者SBP、DBP、HR和BIS的比較

表3 4 組患者HRV指標的比較

D組患者入室麻醉前Ramsay平均評分顯著高于C組,其中3 分和4 分患者人數顯著增多,D組93.3%患者Ramsay評分≥2 分(表4)。

表4 兩組患者T1時Ramsay評分及比例 (n=30)

患者SBP、 DBP、 HR指標C組T1時顯著高于T0時,而D組患者T1時與T0時無統計學差異(P>0.05)。T2時兩組患者SBP、 DBP、 HR均高于T1時(P<0.05)。T1和T2時,D組SBP、 DBP、 HR均低于C組。BIS值兩組患者T2時均顯著低于T1, T1時D組BIS值顯著低于C組(表2)。

T1、T2時,D組反映迷走神經活動性指標DC、RMSSD、 SD1、 logHF均高于C組,反映交感神經活動性指標SDNN、 SD2、 logLF、 logTP低于C組,放映均衡性指標LF/HF低于C組。T1時,C組患者LF/HF高于T0時(P<0.05);D組患者,HRV各指標與T0時無統計學差異(P>0.05)。T2時,兩組患者DC、RMSSD、 SD1、 logHF低于T1時, SDNN、 SD2、 logTP、 LF/HF高于T1時(P<0.05)(表3)。

3 討 論

在本研究中,對照組患者HRV指標中均衡性指標LF/HF顯示高于術前一日,表明交感優勢應激狀態明顯增強,可見,患者的焦慮情緒隨手術臨近而增加,形成術前應激反應,表現為患者術前血壓心率升高?？梢?對于老年患者給予干預措施避免術前應激反應時有非常必要的。另一方面,對照組患者入室時,反映迷走神經活動性指標SD1、RMSSD、HF比術前一日明顯降低,迷走神經活動性受到明顯抑制對于老年患者更為不利,對于外界刺激抵御調節能力減弱,術中及術后發生麻醉并發癥的可能性增加[8]。因此,老年患者需要一種有效鎮靜并且能夠提升迷走神經功能的術前用藥。

Dex是α2-腎上腺素受體激動劑,具有明確的鎮靜、抗焦慮作用。它對交感神經活動性的抑制及迷走神經活動絕對地提升[9],是對術前焦慮所致臟器功能不良影響的良性調整,從作用機制上優于傳統術前用藥咪達唑侖的自主神經系統總體活動性抑制作用[10]。經鼻噴霧是一種新型無創簡便的給藥方式,患者更容易接受, 且能夠產生類似靜脈給藥的作用效果[11]。

Dex靜脈途徑的常規劑量為1 μg/kg,由于本研究對象為老年患者,具有臟器功能退行性變,對藥物耐受性差的特點,需避免血壓過度降低、心動過緩[12]等不良反應的發生,所以本研究應用Dex 0.5 μg/kg作為老年患者的探索劑量。

本研究中D組患者術前45 min給予鼻腔噴霧Dex 0.5 μg/kg。進入手術室時,患者血壓、心率維持術前一日水平,無明顯升高,Ramsay評分3 分和4 分的人數明顯增多,且BIS值平均<90,表明患者入室時處于淺鎮靜狀態,血流動力學平穩。這說明術前45 min小劑量的Dex通過經鼻噴霧方式能夠起到明顯鎮靜抗焦慮作用?；颊咴谶M入手術室時HRV各指標與對照組相比,均衡性指標LF/HF明顯減低,迷走神經活動性指標顯著升高,而且各指標維持術前一天的水平,從自主神經的角度可以看出右美托咪定能夠提升迷走神經活動性,改善自主神經活動性的均衡性,緩解交感應激反應。同時能夠維持患者術前一日自主神經活動性狀態,以接近術前的生理狀態接受手術[13]。由此可見,術前45 min經鼻噴霧的給藥方式給予Dex,藥物在入室時能夠充分起效,鎮靜、抗焦慮的同時。抑制交感應激反應及提升迷走神經活動性作用,穩定患者內環境,有利于患者平穩度過圍術期。

全麻過程中現有的誘導方法及藥物并不能完全消除氣管插管造成的應激反應[14]。本研究對照組已達到足夠的麻醉深度,HRV指標仍顯示出明顯的插管應激,造成血流動力學明顯波動。而Dex組患者HRV分析指標應激反應程度明顯小于對照組,血流動力學波動也明顯減小。這一結果表明,Dex作用時間較長,直至插管時刻仍可有效保持抑制交感并提升迷走活性的作用,減弱了應激反應,從而起到穩定血流動力學的臨床效果。

靜脈應用建議劑量的Dex可能出現心動過緩,一過性高血壓,呼吸抑制等副作用[11,15]。本研究Dex采用0.5 μg/kg,僅為常規建議劑量的一半,患者鎮靜抗焦慮作用確切,且均未出現不良反應,說明小劑量Dex對老年患者是安全的。

綜上所述,將Dex給藥時間提前到術前45 min,緩解老年患者術前焦慮及減輕插管應激反應的作用顯著。小劑量0.5 μg/kg應用更適合老年患者,可起到同時避免出現副作用。經鼻噴霧給藥是安全、簡單的方式,患者更容易接受[16]。同時,術前小劑量鼻噴Dex這種安全有效方式不僅增加老年患者手術的安全性舒適性,也可以用于門診舒適化診療及日間手術等其他臨床場景。