王曉佳 龔愛紅 齊晟宏 劉蘭
(1.寧夏醫科大學總醫院,寧夏銀川 750004;2.寧夏醫科大學公共衛生學院,寧夏銀川 750004)
1型糖尿?。╰ype 1 diabetes mellitus,T1DM)是危害兒童身體健康的重要疾病之一,近年來T1DM在我國兒童中發病率快速增加,為2/10 萬~5/10萬,為患兒家庭和社會帶來巨大的經濟負擔[1-2]。糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis,DKA)是糖尿病嚴重并發癥之一,也是導致T1DM兒童死亡的主要原因[3]。T1DM 兒童發生DKA 的比例及因DKA 入院的比例正在增加[4],嚴重影響患兒的健康水平及生活質量?!秲和悄虿⊥Y酸中毒診療指南(2009年版)》[5]僅明確了部分影響兒童青少年T1DM 發生DKA 的危險因素,實驗室檢驗指標如甘油三酯、血酮等是否為兒童青少年T1DM的危險因素,尚未明確。因此本研究欲進一步分析兒童青少年T1DM 發生DKA 的危險因素,建立風險預測模型,以期降低兒童青少年T1DM 發生DKA的風險,為臨床早期干預提供科學依據,降低病死率,提高生活質量。
通過寧夏醫科大學總醫院病案首頁檢索并閱讀病歷收集資料,檢索條件為年齡≤18歲,住院日期為2018 年1 月1 日—2021 年12 月31 日,主要診斷相似于E10(E10 是T1DM 對應的ICD-10 國際標準編碼),檢索出符合上述條件的T1DM患兒。
納入標準:(1)T1DM 診斷符合《中國兒童1型糖尿病標準化診斷與治療專家共識(2020版)》[1]中相關標準;(2)DKA診斷符合《兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2009年版)》[5]中相關標準,即血糖>11.1 mmol/L,靜脈血pH<7.3,或HCO3-<15 mmol/L,酮血癥和酮尿癥;(3)臨床資料完整;(4)年齡0~18 歲。排除標準:(1)伴臟器功能衰竭;(2)伴有T1DM 并DKA 之外的其他慢性并發癥,如T1DM 周圍神經病變、T1DM 周圍血管病變、T1DM合并眼病、T1DM腎病等。
共納入217例T1DM患兒,年齡1~18歲,其中169例(77.9%)發生DKA的患兒為DKA組,48例(22.1%)未發生DKA的患兒為非DKA組。
本研究通過寧夏醫科大學總醫院醫學科研倫理審查委員會批準(KYLL-2023-0002),并豁免知情同意。
(1)一般信息:年齡、性別、長期居住地、病程、糖尿病家族遺傳史;(2)入院后首次實驗室檢查:隨機血糖、糖化血紅蛋白(hemoglobin Alc,HbA1c)、甘油三酯、血酮、膽固醇、尿酸、尿素、血C肽等指標。
采用SPSS 26.0 統計軟件處理數據。正態分布的計量資料以均數±標準差()表示,組間比較采用兩樣本t檢驗;非正態分布的計量資料以中位數(四分位數間距)表示,組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以例數和百分率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。將P<0.05 的變量納入二元logistic回歸分析中,分析T1DM患兒發生DKA的危險因素;運用R軟件建立預測T1DM患兒發生DKA 風險的列線圖模型,并通過計算C-統計量和繪制校準曲線評價模型預測能力,C-統計量越接近1說明模型的預測能力越好。P<0.05為差異有統計學意義。
DKA組和非DKA組年齡、性別、長期居住地、糖尿病家族遺傳史比較差異無統計學意義(P>0.05)。實驗室相關指標比較顯示,DKA 組患兒入院隨機血糖、HbA1c 水平高于非DKA 組,血酮升高、甘油三酯升高、膽固醇升高及尿酸升高或降低的比例高于非DKA組,C肽低于非DKA組,病程短于非DKA 組,差異均有統計學意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組一般情況和實驗室檢驗指標比較
將表1 中差異有統計學意義的變量作為自變量,將T1DM 患兒有無發生DKA 作為因變量(1=發生,0=未發生),進行二元logistic回歸分析。結果顯示,較高的入院隨機血糖、較高的HbA1c、血酮升高、甘油三酯升高與發生DKA 密切相關(P<0.05)。見表2。
表2 T1DM伴DKA的多因素logistic回歸分析
根據上述多因素logistic 回歸分析中有統計學意義的4 個變量,即入院隨機血糖、HbA1c、血酮、甘油三酯,應用R軟件繪制T1DM發生DKA風險的列線圖,見圖1。根據變量情況得到相應分值,將各變量分值相加得到總分,總分對應到風險軸的值即為T1DM 患兒發生DKA 的概率??偡衷礁?,患兒發生DKA 的風險越高。如某患兒入院隨機血糖為15 mmol/L,HbA1c 8%,血酮和甘油三酯均升高,其每個變量對應的分數分別是30、29、42、31,總分為132分,其對應DKA風險軸上0.84的點,說明患兒發生DKA的風險是84%。
圖1 T1DM患兒發生DKA風險的列線圖模型 每個變量不同數值或類別對應列線圖軸上相應的點,以該點垂直向上可以得到該變量的分值,對每一個變量的得分相加得總分,以總分對應在DKA風險軸上的點,即為T1DM患兒發生DKA的風險。
通過繪制校準曲線和計算C-統計量驗證列線圖模型。本研究模型的C-統計量為0.95。列線圖模型預測T1DM 患兒發生DKA 的風險與實際發生DKA 的風險平均絕對誤差為0.004,說明模型整體預測能力較好,見圖2。
圖2 列線圖模型預測T1DM 患兒發生DKA 風險的校準曲線 理想曲線表示實際值與預測值一致;紅線代表原始曲線,藍線代表校準后的曲線。越接近理想曲線,說明模型預測能力越好。
兒童青少年時期發生的糖尿病多為T1DM,DKA是T1DM常見的急性嚴重并發癥之一,發病前多有誘因,這些因素常常使得機體對胰島素的需求增加[6-7]。
本研究分析多個與DKA 發生相關的因素,結果顯示較高的入院隨機血糖、較高的HbA1c、血酮升高、甘油三酯升高與兒童青少年T1DM發生DKA密切相關。本研究發現入院隨機血糖每上升1 mmol/L,發生DKA的風險上升15.6%。提示將血糖控制在正常范圍內可以降低DKA發生的風險[8]。當血糖明顯升高時,會出現嚴重的代謝紊亂和胰島素嚴重不足,這也是臨床工作中DKA 患兒入院后需多次監測血糖的原因,同時監測血糖還可以評估治療效果[3]。血糖的高低直接反映糖尿病患兒病情的控制情況,與DKA 的診斷、治療及預后密切相關。本研究結果顯示,入院隨機血糖升高與兒童青少年T1DM發生DKA密切相關,提示當患兒隨機血糖明顯升高時,應嚴密監測患兒是否出現DKA,并及時調整治療方案和胰島素使用劑量。HbA1c被廣泛應用于臨床實踐中,可以有效地反映糖尿病患者過去2~3個月內血糖控制情況,通常不受食物攝入及體育運動的短期變化影響[9]。本研究發現HbA1c水平增高與DKA 的風險增大顯著相關,考慮較長時間內良好的血糖控制亦能降低繼發DKA 的風險[8]。檢測初診和復診剛入院患兒HbA1c可以初步評估病情控制情況,HbA1c升高常提示將有可能發生微血管和大血管并發癥[10]。英國學者發現微血管病變發生率隨著HbA1c 下降而下降[11]。因此在臨床治療糖尿病的工作中,需要定期檢測HbA1c,早發現、早處理,盡量減少或避免病情進展。本研究中血酮升高的T1DM患兒發生DKA的風險明顯增大,此結果與臨床工作經驗符合,臨床工作中血酮升高是診斷DKA 的診斷條件之一。本研究發現,甘油三酯升高的T1DM 患兒發生DKA 的風險增加。胰島素不足時,肌肉中的糖不被利用,脂肪分解,剩余游離脂肪酸進入循環,最終肝臟合成的甘油三酯增加[12]。而T1DM 患兒特點是胰島素絕對缺乏,導致血液中甘油三酯升高。因此新入院的T1DM患兒甘油三酯升高時,需密切監測血糖、調整胰島素用量,預防DKA的發生。
本研究發現雖然DKA 組膽固醇升高比例明顯高于非DKA 組,但膽固醇不是DKA 發生的危險因素。既往研究表明,膽固醇通過影響β細胞內葡萄糖激酶活性和誘導β細胞凋亡等途徑影響胰島素的分泌,進而影響血糖調節[12]。宮銘[13]研究發現高膽固醇血癥與T1DM 患兒發生DKA 相關。本研究未發現高膽固醇血癥與T1DM 患兒發生DKA 相關,可能與樣本量少有關。
國內外有研究報道利用糖尿病危險因素建立列線圖預測模型,預測糖尿病發生急性或慢性并發癥的風險[14-17],但研究報道中基本均為預測2型糖尿病患者發生并發癥的風險,未查到有關兒童青少年T1DM發生并發癥的風險預測模型。本研究建立T1DM 發生DKA 的列線圖預測模型,為臨床工作人員早期識別T1DM 伴DKA 高風險患兒提供參考,且模型以圖示形式展示,簡單直觀,使預測結果更具可讀性,醫護人員可以根據列線圖更加快速、便捷地預測T1DM 患兒發生DKA 的風險[18]。本模型整體預測能力較好。最終模型納入4個預測因子(入院隨機血糖、HbA1c、血酮、甘油三酯),臨床獲取方便,可操作性強。但本研究樣本量相對較少,未來需要更大規模的研究來進一步探索預測兒童T1DM 患兒中發生DKA 的高風險人群模型。本研究列線圖模型的C-統計量為0.95,該模型預測T1DM 患兒發生DKA 的風險與實際T1DM 患兒發生DKA 的平均絕對誤差為0.004,說明模型具有良好的預測效果。但本研究未做外部驗證,還需進一步探索外部適應性。
綜上所述,兒童青少年T1DM合并入院隨機血糖、HbA1c、血酮、甘油三酯升高均與DKA的發生密切相關,針對合并上述危險因素的T1DM 患兒,臨床工作中應制定相應應對措施,早診斷、早治療,積極預防DKA的發生,改善患兒生活質量。
作者貢獻聲明:王曉佳負責研究構思與設計、研究實施、數據分析、撰寫論文,龔愛紅負責整理數據、統計學初步處理、圖表繪制與展示,齊晟宏負責論文整體修改,劉蘭負責文章質量控制與審查、監督管理。
利益沖突聲明:所有作者聲明無利益沖突。