血清檢測值對急性缺血性腦卒中伴吞咽障礙患者并發卒中相關性肺炎的預測價值*

龐婷婷，陳梓焜，李 婧，胡躍強，黎軍宏，3△

1 廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530023； 2 廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530200；3 廣西中醫藥大學廣西中醫基礎研究重點實驗室，廣西 南寧 530200

卒中相關性肺炎（stroke associated pneumonia， SAP）是急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）常見的并發癥之一，因腦組織缺血缺氧后并發嚴重的呼吸系統功能受損，導致急重的局部或全身性炎癥反應或呼吸衰竭，是腦卒中死亡的重要危險因素之一［1］。吞咽障礙（swallowing disorders，SD）是指除外不能將食物攝入口內和胃排空異常這兩種情況，患者不能夠將食物由口腔送入胃內，在飲水或進食時出現吞咽活動不協調、吞咽嗆咳等情況，該合并癥可導致反復性吸入性肺炎，甚至窒息死亡［2］。而吞咽障礙作為AIS 的另一個常見危險因素之一，卒中后假性球麻痹引起的吞咽功能障礙發病率高達51%～73%［3］，與SAP的形成存在密切相關。1項流行病學調查研究顯示，我國急性期腦卒中合并吞咽障礙的患病率達46.3%，男性患病率占40.0%、女性36.3%，SD患病率與年齡呈正相關［4］。

近年來，隨著AIS 發病率的逐年升高，SD 和SAP 的并發情況也逐漸引起了醫學界的重視。關注對AIS 并發癥的預防，對提高AIS-SD 誘發SAP的臨床診斷效能，改善治療預后，提高患者生活質量具有重要意義。因此，充分利用真實世界病例資料，采集入院患者血液檢測值數據，基于較大樣本含量深入分析AIS-SD 患者的血清檢測值對并SAP 的預測價值，為識別SAP 高風險患者、指導抗菌藥干預提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究數據來自2016 年1 月至2020年4月在廣西中醫藥大學第一附屬醫院收治的首發AIS 患者（符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》診斷標準［5］）363例。

1.2 納入標準納入：1）符合SAP診斷標準［6］者；2）性別不限，年齡≥18 歲者；3）發病72 h 以內者；4）出院診斷為缺血性腦卒中（ICD10 編碼為I63-I639）者；5）臨床表現含有吞咽困難，進食、飲水嗆咳者；6）本研究已通過醫院倫理委員會審批。

1.3 排除標準排除：1）既往有AIS史患者；2）社區獲得性肺炎者；3）院內死亡及轉院者；4）臨床資料與檢驗結果不全者。

1.4 資料收集基于AIS 患者的電子病歷信息，通過醫院信息中心提取AIS 患者的臨床資料與血液檢測指標等數據。由3 名研究人員通過查閱電子病歷，再次確認患者的臨床特征資料，包括患者的一般情況（年齡、性別、意識障礙）、臨床操作（是否插管）及治療情況（包括保護神經、使用溶栓藥、抗血小板、抗凝、降脂、降血壓、降血糖）、既往史［包括慢性阻塞性肺?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）、高血壓、糖尿病、吸煙史、飲酒史等］及血液檢測值等。血液檢測值指入院24 h 的檢驗資料，包括中性粒細胞、中性粒細胞百分比、單核細胞、紅細胞比容、血紅蛋白、血小板、血小板壓積、血小板/淋巴細胞比值、淋巴細胞、血糖等。

1.5 統計學方法采用R 4.04 軟件進行數據清洗與統計學分析與建模，正態分布的計量資料采用表示，偏態分布的計量資料采用［M（IQR）］表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料采用百分數表示，組間比較采用χ2或Fisher′s精確檢驗，采用多因素Logistic 回歸模型篩選危險因素，P=0.05為統計學差異的閾值。采用pROC包計算AUC值并繪制受試者工作特征曲線。

2 結果

2.1 單因素分析研究共納入363例AIS合并SD患者，其中發生SAP者47例，非SAP者316 例。兩組年齡、性別，插管情況，使用神經保護藥、溶栓藥、抗血小板、抗凝、降脂、降血壓、降血糖等治療情況，COPD、癡呆、糖尿病等既往史，紅細胞比容、血紅蛋白、PLR 等血液檢測值等觀察指標SAP 組與非SAP組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。SAP組中性粒細胞、中性粒細胞百分比、血小板、單核細胞、血小板壓積、中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）、血紅蛋白、紅細胞比容等指標顯著高于非SAP組（P＜0.05），血糖、淋巴細胞與單核細胞比值顯著低于非SAP 組（P＜0.05），發生意識障礙的人數和飲酒、吸煙人數多于非SAP組（P＜0.05）。見表1—2。

表1 兩組臨床特征比較［n（%）］

表2 兩組血清檢測值比較［M（IQR）］

2.2 SAP危險因素多因素Logistic回歸分析將上述具有統計學差異的變量納入多因素Logistic回歸模型。結果發現，中性粒細胞、意識障礙、血糖是AIS-SD 患者發生SAP 的獨立危險因素（OR分別為1.26、6.71、0.936，P＜0.05）。見表3。

表3 多因素 Logistic回歸分析

2.3 預測SAP發生的ROC曲線圖基于是否有意識障礙，以及血糖、中性粒細胞是否異常這3 個獨立危險因素構建SAP發生的ROC曲線圖，分析提示中性粒細胞、意識障礙、血糖這3 個指標具有較好的預測效果，其ROC 曲線下面積（area under the curve，AUC）分別為0.752（95%CI［0.672，0.833］）、0.570（95%CI［0.509，0.631］）、0.614（95%CI［0.526，0.702］），而中性粒細胞、意識障礙及血糖三者結合預測值的AUC 為0.819（95%CI［0.7537，0.884］），預測臨界值為0.495（95%CI［0.876，0.660］），優于其他單個指標的預測效果。見圖1。

圖1 不同危險因素的ROC曲線圖

3 討論

AIS 是我國致死率和致殘率最高的一類疾病。在該病的進展過程中，SD 和SAP 是較為常見的兩類并發癥［7］。腦卒中合并不同程度吞咽困難的住院患者約占5%～26%［8］，且SD 的發病率與年齡成正比，70 歲以上的老年吞咽障礙患病率達50%［9］。張為民、賈子善等［10-11］認為，當舌咽、迷走和舌下神經發生核性或核下性損害時，可出現真性延髓麻痹及雙側大腦皮質腦干束損害，最終導致假性延髓性麻痹而出現卒中后吞咽障礙。腦卒中引起腦內神經功能損傷及吞咽肌群不協調［12］，使得AIS合并SD患者更容易發生飲水、納食嗆咳，進一步增加吸入性肺炎的發生風險［13］。因此，本研究回顧性分析363 例急性缺血性腦卒中合并吞咽障礙患者的臨床資料，總結并發SAP 患者的血清檢測值特點，并探究其對并發SAP 的預測價值，以期為及時識別SAP 高風險患者，采取針對性的預防和治療措施，提高患者生存質量，加快康復進程提供參考依據。

本研究中363例患者SAP的發生率為12.95%，與既往關于SAP發病率的文獻報道［14］一致。47例SAP 患者中以男性為主，且伴有飲酒、吸煙史。入院時超過90%的患者伴意識障礙、肢體偏癱，均采取了保護神經、抗血小板聚集等治療方法。多因素Logistic 回歸分析顯示，中性粒細胞、意識障礙、血糖是SAP 發生的獨立危險因素。分析原因可能有以下幾方面：1）中性粒細胞。在急性缺血性腦卒中早期，中性粒細胞在短時間內迅速向腦血管募集，引發局部炎癥反應［15］。且隨著中性粒細胞聚集的增多，局部炎癥反應可通過交感神經通路和下丘腦-垂體-腎上腺軸變化進展為全身性炎癥反應，增加SAP 發生的風險。然而，中性粒細胞具有靈敏度高、特異性低的特點，且易受混雜因素影響，這在一定程度上限制了其作為SAP 相關預測指標的應用，故而大多數學者采用NLR 來反映腦卒中后炎癥水平的變化［16］。1 項隊列研究結果表明［17］，NLR值與SAP的嚴重程度呈正相關。腦卒中后免疫抑制改變，生長因子抑制和刺激中性粒細胞［18］、淋巴細胞凋亡，NLR 升高，增加了腦卒中患者對SAP 的易感性。2）意識障礙。伴有意識障礙的急性缺血性卒中患者的喉咽反射功能異常，喉肌協調性下降，導致吞咽、咳嗽等等生理反射較正常時有所減弱或消失，患者容易在納食、飲水時出現部分食物或咽喉道、胃腸分泌物反流誤吸。與此同時，呼吸道分泌物排除困難，也是引起SAP的重要誘因之一［19-20］。3）血糖。研究表明，高糖狀態容易引起頸動脈粥樣硬化，進而導致大腦動脈管腔狹窄或閉塞，血流量減少，腦組織供血供氧不足，最終引發腦組織壞死和腦血管疾?。?1］。此外，血糖波動可引起氧化應激反應、釋放活化炎性因子誘發多器官功能損害［22］。腫瘤壞死因子α（TNF-α）等炎性因子在高血糖誘導下表達增加，與肺組織的TNF-α 受體結合后，直接損傷肺血管內皮細胞；并通過上調肺血管內皮細胞間黏附分子1 的表達，使肺毛細血管通透性增加，當白細胞聚集到肺部炎癥部位時，導致SAP［23］。

為進一步探究AIS合并SAP的最佳預測因素，本研究采用ROC 曲線進行分析。分析結果提示，中性粒細胞ROC 曲線的AUC 為0.752（95%CI［0.672，0.833］），其最佳預測值是8.25，其敏感度為0.883，特異度為0.553；意識障礙ROC 曲線的AUC 為0.570（95%CI［0.509，0.631］），其最佳預測值是1.50，其敏感度為0.927，特異度為0.213；血糖ROC曲線的AUC為0.614（95%CI［0.526，0.702］），其最佳預測值是5.65，其敏感度為0.715，特異度為0.532。多因素綜合ROC 曲線AUC 為0.819（95%CI［0.754，0.884］），其最佳預測值是0.495，其敏感度為0.876，特異度為0.660。提示運用血清檢測值預測AIS 合并SD 患者發生SAP 的患病概率時，中性粒細胞的敏感度最高，多因素綜合預測的特異度最高，有助于識別SAP 發生的潛在風險。而多因素綜合的預測結果有助于同時降低發生誤診和漏診的風險，預測價值更優。

綜上所述，在AIS合并SD患者中有意識障礙，既往有吸煙史和飲酒史，血液檢測值提示中性粒細胞、中性粒細胞百分比、單核細胞、血紅蛋白、血小板、血小板壓積、NLR、血糖、LMR 異常是并發SAP的危險因素。而合并意識障礙及中性粒細胞、血糖異常是SAP 發生的獨立危險因素，三因素綜合分析有利于預測SAP 的發生風險，為臨床工作者對患者評估病情，提前采取合理且具有針對性的防治措施提供參考。