單一切口雙鋼板治療股骨遠端粉碎性骨折的療效

孟亞強,岳曉東

股骨遠端骨折多發生在高能量損傷的年輕患者或因骨質疏松導致的低能量損傷的老年患者。暴力的直接作用或傳導可引起股骨髁部及干骺端粉碎性骨折,因其常波及關節面,并可改變下肢負重軸線,故此類骨折仍是創傷骨科治療的難題。2017年3月～2020年9月,我科采用單一切口外側使用股骨遠端解剖型鎖定鋼板、前內側輔以直形重建鎖定鋼板固定治療30例股骨遠端粉碎性骨折患者,療效滿意,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組30例,男22例,女8例,年齡24～68歲。高能量損傷25例,低能量損傷5例。骨折AO/ASIF分型:C2型12例,C3型18例。均為閉合骨折。合并傷:髕骨骨折2例,脛腓骨或踝部骨折6例。X線片顯示股骨髁間或髁上粉碎性骨折,CT三維重建提示橫斷面、矢狀面、冠狀面均有骨折。傷后至手術時間5～7 d。

1.2 手術方法全身麻醉或腰硬聯合麻醉?；颊哐雠P于可透視手術床上,膝下墊一圓枕。在骨折上方大腿下段及膝關節前外側做長15～20 cm切口,切開皮膚、皮下組織,向下加深切口達筋膜。向外側銳性分開股外側肌表面的股四頭肌筋膜,至筋膜與髂脛束融合處,沿髕骨外緣約0.6 cm處切開外側髕旁關節囊,在股外側肌和髕支持帶之間向近側切開關節。近端深層沿肌肉纖維在股直肌和外側肌間切開,切口遠端延伸至脛骨結節,在股骨內髁處用Hohmann拉鉤將髕骨拉向內側,顯露股骨遠端,充分暴露股骨髁及髁上骨折部位。先直視下復位髁部及髁間骨塊并用克氏針維持固定,確保股骨髁關節面平整,滑車溝平滑及髁間窩對稱,使用點式復位鉗橫向鉗夾及3枚克氏針平行膝關節面方向橫向穿過股骨髁部,將髁間骨折轉化為髁上骨折。再復位髁上骨折,確保股骨遠端冠狀位上內翻及外翻角度、矢狀位上前傾及后傾角度合適,在外側置入1塊股骨遠端解剖型鎖定鋼板,鋼板遠端置入貫穿股骨內外髁的鎖定螺釘,其近端予適當長度的螺釘固定。再暴露股骨內髁及髁上骨折前內側部位,檢查其復位情況,置入另1塊適當長度的直形重建鎖定鋼板,遠、近端分別予以螺釘固定。檢查鋼板固定穩固、骨折復位好后對骨質缺損嚴重者取自體髂骨植骨。常規探查膝關節,遇有半月板、交叉韌帶損傷者同時予以修復。常規切口放置引流管。

1.3 術后處理常規使用抗生素5～7 d。術后48 h內拔除引流管,第2天主動行股四頭肌舒縮鍛煉。術中固定可靠者于術后第3天開始行CPM機輔助被動訓練,每天1～2次,每次1 h;骨折粉碎嚴重、固定不可靠者輔以石膏托固定4～6周,再有計劃地鍛煉膝關節功能。根據骨折愈合情況,術后4～6個月患肢逐漸負重訓練。

2 結果

患者均獲得隨訪,時間6～24個月。手術時間90～200 min,術中出血量150～500 ml。術后均無感染、肢體短縮或旋轉、關節半脫位等情況發生;X線片顯示:28例骨折對位對線良好,關節面平整,達到解剖復位;2例輕度膝內翻。術后1～2周開始拄拐患肢不負重功能鍛煉,術后4～6個月逐漸棄拐負重行走。除1例因過早負重術后12個月骨折延期愈合外,其余患者術后4～6個月骨折愈合。末次隨訪時,患者均可棄拐行走,斷端無疼痛感,X線片顯示骨折端無移位、內固定無松動或斷裂等;膝關節屈曲105°～120°,伸直0°～10°;采用New KSS評分系統[1]評價膝關節功能:優14例,良12例,可3例,差1例,優良率26/30。

典型病例見圖1～6。

圖1 患者,女,62歲,右股骨遠端C3型骨折,采用單一切口雙鋼板治療 A、B.術前X 線片、CT三維重建,顯示右股骨遠端骨折,骨折粉碎、移位;C.術后X線片,顯示骨折對位良好,關節面平整,內固定穩定;D．術后1個月X線片,顯示骨折對位良好,內固定穩定;E．術后3個月X線片,顯示骨折愈合良好;F.術后13個月X線片,顯示骨折已愈合 圖2 患者,男,34歲,左股骨遠端C3型骨折,采用單一切口雙鋼板治療 A.術前X線片,顯示左股骨遠端骨折,骨折粉碎、移位;B.術后X線片,顯示骨折對位良好,關節面平整,內固定穩定;C.術后3個月X線片,顯示骨折對位良好,內固定穩定;D.術后6個月X線片,顯示骨折線模糊;E.術后11個月X線片,顯示骨折愈合 圖3 患者,女,52歲,右股骨遠端C2型骨折,采用單一切口雙鋼板治療 A、B.術前X線片、CT三維重建,顯示右股骨遠端骨折,骨折粉碎、移位;C.術后X線片,顯示骨折對位良好,關節面平整,內固定穩定;D.術后1個月X線片,顯示骨折對位良好,內固定穩定;E.術后5個月X線片,顯示骨折線模糊

圖4 患者,女,60歲,左股骨遠端C2型骨折,采用單一切口雙鋼板治療 A.術前X線片,顯示左股骨遠端骨折,骨折粉碎、移位;B.術后X線片,顯示骨折對位良好,關節面平整,內固定穩定;C.術后3個月X線片,顯示骨折對位良好,內固定穩定;D.術后10個月X線片,顯示骨折愈合 圖5 患者,女,66歲,右股骨遠端C2型骨折,采用單一切口雙鋼板治療 A.術前X線片,顯示右股骨遠端骨折,骨折粉碎、移位;B.術后X線片,顯示骨折對位良好,關節面平整,內固定穩定;C.術后18個月X線片,顯示骨折愈合 圖6 患者,女,45歲,右股骨遠端C3型骨折,采用單一切口雙鋼板治療 A.術前X線片,顯示右股骨遠端骨折,骨折粉碎、移位;B.術后X線片,顯示骨折對位良好,關節面平整,內固定穩定;C.術后1個月X線片,顯示骨折對位良好,內固定穩定;D.術后6個月X線片,顯示骨折基本愈合

3 討論

3.1 股骨遠端粉碎性骨折的治療現狀股骨遠端粉碎性骨折的治療應達到以下目的:① 關節面的解剖復位;② 恢復股骨干骺端和股骨干間的解剖關系,包括正常的力線、長度和旋轉對位;③ 牢固的內固定;④ 不干擾骨折愈合;⑤ 患者可早期運動和功能康復。目前常用的內固定材料有逆行交鎖髓內釘、微創內固定系統(LISS)及股骨遠端鎖定鋼板(LCP)等,其各有生物力學特征及優、缺點[2]。股骨逆行交鎖髓內釘的中心固定方法較符合股骨的生物力學特點,可以保護骨折端的血運,但因C3型骨折髁部常伴有冠狀面或矢狀面骨折線,逆行髓內釘的遠端2枚鎖釘無法在髁部獲得有效的把持,故其應用在股骨髁間骨折有一定的局限性和禁忌證。雖然LISS因具有很好的生物學接骨特性、可靠的成角穩定性和良好的骨血運保護特點,受到很多學者的關注,但應用LISS需做到骨折的間接復位,維持良好的復位狀態,C3型骨折因其關節面粉碎嚴重,難以達到關節面的間接復位。LCP遠端的多平面立體設計可以使術者在特定范圍內調整螺釘的置入角度,確保螺釘獲得對軟骨下骨的最大把持力,為股骨遠端骨塊的固定提供了良好的力學支撐效果[3]。對于多數股骨遠端骨折,單一外側鎖定鋼板常能獲得滿意固定;但對于少數復雜的C3型骨折,尤其是內髁、髁間及內側干骺端粉碎嚴重者,使用單一外側鋼板存在固定不穩定情況,髁上粉碎或骨缺損的患者容易發生術后內翻畸形,此時常需在內側將塑形后的支撐鋼板行“內外夾持”固定。

3.2 單一切口治療股骨遠端粉碎性骨折的優點對股骨粉碎性骨折進行關節面解剖復位時,單純外側入路很難獲得完全的關節暴露,特別是在試圖避免軟組織剝離時。為解決這一問題,有學者[4]采用后外側和前內側聯合切口,使骨折斷端內、外側均能夠在直視下進行操作,充分顯露關節面,有利于關節面骨折的解剖復位、內固定物的放置,同時有利于對合并骨缺損者進行植骨;但采用雙側切口的弊端在于可能導致組織分離廣泛,使術后切口感染概率增加,可能發生切口愈合不良。本研究中,我們采用單一切口,切開外側髕旁關節囊,直接復位關節面,經股直肌和外側肌之間向近側延伸,劈開股四頭肌腱的纖維,遠端可延長至脛骨結節,將髕骨拉向內側,充分顯露股骨內、外髁而無需過多剝離軟組織,直視下解剖復位關節面骨塊后使用克氏針、螺釘進行股骨遠端的臨時固定,進而完成股骨遠端外側解剖鎖定鋼板聯合內側重建鎖定鋼板固定。本組手術時間90～200 min,術中出血量150～500 ml,與相關文獻[5]報道數據相近。本組末次隨訪時,患者均可棄拐行走,斷端無疼痛感,X線片顯示骨折端無移位、內固定無松動或斷裂等;膝關節屈曲105°～120°,伸直0°～10°;采用New KSS評分系統評價膝關節功能:優14例,良12例,可3例,差1例,優良率26/30。我們認為,單一切口應用得當,不會增加軟組織的剝離與損傷,而且能夠充分顯露關節面,保證關節面的解剖復位,為術后減少伸膝裝置粘連及促進膝關節功能恢復奠定基礎,可避免骨折端出現成角、短縮畸形,更利于患者早期行膝關節主、被動功能鍛煉。

3.3 單一切口雙鋼板治療的手術體會臨床上極低位的股骨遠端骨折合并廣泛的關節面與干骺端粉碎時,單純的外側鋼板固定可能不夠穩定,內側輔助鋼板是必要的,內、外側雙鋼板治療股骨遠端粉碎性骨折較外側鋼板術后能獲得更好的膝關節功能,手術效果更顯著。需要注意的是,內、外側鋼板聯合應用時,如果過度加壓,將會對髁間骨塊過度擠壓,從而導致髁間距縮小,髁間窩變窄,遠期致膝關節過早退變,引起脛股關節或髕股關節的創傷性關節炎[6]。我們的體會是:① 術中將兩髁骨塊解剖復位后,先行克氏針臨時固定,克氏針的方向應確保平行于股骨髁的遠側緣,髁部骨塊由于腓腸肌的牽拉容易出現反屈,在股骨遠端下放置墊枕和屈曲膝關節可防止此種情況發生;再將外側鎖定鋼板遠端與髁部匹配,避免遠端前部與外側髁間出現間隙;對髁間進行固定時應使用全螺紋鎖定螺釘,并將螺釘全部鎖定于鋼板上,在確保有足夠的“把持力”的同時可減輕對髁間的過度加壓作用。② 如骨塊間缺少支撐,須植入同種異體骨或取髂骨塊填充來避免壓縮,內側重建鎖定鋼板建議置于股骨前內側而非純內側,因股骨遠端前內側面走形較平直,重建鎖定鋼板無需二次塑形即可與骨面貼服良好,遠、近端至少使用2枚鎖定螺釘固定,這樣既可起到對股骨內側的抗壓應力作用,亦可穩定干骺端,彌補單鋼板抗旋轉力不足的弊端。