兩種方法治療髕骨骨折的療效比較

茅國軍,胡 燕,歐陽偉,張 冶,謝建新

髕骨作為膝關節的重要組成部分,大部分髕骨骨折需要手術治療,從而允許患者早期進行膝關節功能鍛煉,提高生活質量。傳統切開復位克氏針張力帶內固定治療髕骨骨折手術創傷較大,術后存在張力帶刺激皮膚、內固定松動或斷裂、骨折不愈合等并發癥[1-2]。隨著微創理念的深入,經皮微創內固定逐漸被應用于髕骨骨折的治療中[3]。2015年12月～2019年12月,我科采用經皮微創鈦纜與經皮微創克氏針張力帶內固定治療98例髕骨骨折患者,本研究比較兩種術式的療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究98例,男58例,女40例,年齡22～67(43.8±8.3)歲。根據手術方式不同將患者分為兩組。① A組:采用經皮微創鈦纜內固定治療。49例,男30例,女19例,年齡21～68(43.0±7.9)歲。左側25例,右側24例。橫行骨折31例,縱行骨折18例。受傷原因:摔傷25例,交通事故傷16例,其他傷8例。傷后至手術時間2～4 d。② B組:采用經皮微創克氏針張力帶內固定治療。49例,男28例,女21例,年齡23～70(44.9±8.7)歲。左側23例,右側26例。橫行骨折34例,縱行骨折15例。受傷原因:摔傷23例,交通事故傷19例,其他傷7例。傷后至手術時間2～4 d。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組手術均由同一組醫師完成。

1.2 手術方法全身麻醉+患肢神經阻滯麻醉?；颊咂脚P位,驅血后于大腿根部上止血帶,壓力為55 kPa。于髕骨外上緣、內上緣、外下緣、內下緣各做長約0.3 cm切口,逐層切開皮膚和皮下組織,鈍性分離至髕骨邊緣,以骨折端為中心做長0.5～1.0 cm的正中切口,吸引器吸盡骨折端周圍的淤血,并用生理鹽水沖洗關節腔。通過正中切口將骨折端復位,自外上緣切口處打入1枚鈦針(A組)或1枚克氏針(B組)固定骨折端并穿出內下緣切口處。用同樣方法,自內上緣切口處打入另1枚鈦針(A組)或1枚克氏針(B組)固定骨折端,并穿出外下緣切口處。① A組:用鈦纜穿針器沿髕骨邊緣穿行環扎1道,8字張力帶鈦纜環扎1道,C臂機透視確認骨折復位及固定滿意后,拉緊鈦纜。C臂機再次透視確認骨折復位滿意及鈦纜松緊度良好后剪斷鈦纜,折彎鈦針。沖洗并縫合切口,松止血帶。② B組:用16號硬膜導針緊貼髕骨邊緣穿行7號鋼絲環扎1道,8字張力帶鋼絲環扎1道,C臂機透視確認骨折復位及固定滿意后,拉緊鋼絲。C臂機再次透視確認骨折復位滿意及鋼絲松緊度良好后剪斷鋼絲,折彎克氏針。沖洗并縫合切口,松止血帶。

1.3 術后處理兩組術后處理方式相同。常規術后24 h內停用抗生素,抬高患肢減輕水腫。術后第1天即開始行直腿抬高、股四頭肌等長收縮功能鍛煉;第2天開始行膝關節屈伸功能鍛煉,每天3～5組,每組10個。術后每2天更換紗布1次,2周左右拆線。

1.4 觀察指標及療效評價① 手術時間,術后3 d疼痛VAS評分,住院時間,住院費用。② 骨折復位、愈合情況。③ 采用Bostman評分標準評定膝關節功能,總分30分,28～30分為優,20～27分為良,<20分為差。④ 膝關節屈曲活動度。⑤ 術后并發癥發生情況。

2 結果

患者均獲得隨訪,時間12～24(15.9±3.8)個月。術后X線片顯示骨折均復位良好。骨折均愈合,時間11～16周。

2.1 兩組手術情況見表1。手術時間、術后3 d疼痛VAS評分、住院時間兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。住院費用A組高于B組,差異有統計學意義(P<0.01)。

表1 兩組手術情況比較

2.2 兩組膝關節功能恢復情況術后3個月采用Bostman評分評價膝關節功能:A組優21例,良26例,差2例,優良率為95.9%;B組優19例,良27例,差3例,優良率為93.9%;兩組優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)。末次隨訪時膝關節屈曲活動度:A組100°～130°(114.2°±9.2°),B組 95°～130°(112.9°±11.2°),兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組術后并發癥發生情況A組術后發生3例(6.1%)并發癥:髕前疼痛1例,術后3個月疼痛消失;關節粘連1例,指導患者練習膝關節屈伸活動后,關節活動度恢復正常;內固定松動1例,予支具外固定2周后,骨折達到臨床愈合。B組術后發生10例(20.4%)并發癥:切口感染1例,加強換藥后切口愈合良好;髕前疼痛2例,術后3個月疼痛消失;關節粘連3例,指導患者練習膝關節屈伸活動后,關節活動度恢復正常;內固定刺激皮膚2例,待骨折愈合后取出內固定物;內固定松動2例,其中1例再次手術后骨折愈合,1例經支具外固定后骨折達到臨床愈合。術后并發癥發生率B組高于A組,差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 兩組典型病例見圖1～8。

圖1 患者,女,44歲,左髕骨橫行骨折,采用經皮微創克氏針張力帶內固定治療 A.術前X線片,顯示左髕骨骨折,關節面不平整;B.術后1周X線片,顯示骨折復位良好,內固定穩妥;C.術后12個月X線片,顯示內固定無松動、移位,骨折愈合良好 圖2 患者,女,54歲,右髕骨橫行骨折,采用經皮微創克氏針張力帶內固定治療 A.術前X線片,顯示右髕骨骨折,關節面不平整;B.術后1周 X線片,顯示骨折復位良好,內固定穩妥;C.術后12個月X線片,顯示內固定無松動、移位,骨折愈合良好 圖3 患者,女,23歲,右髕骨縱行骨折,采用經皮微創克氏針張力帶內固定治療 A.術前X線片,顯示右髕骨骨折,關節面不平整;B.術后1周X線片,顯示骨折復位良好,內固定穩妥;C.術后12個月X線片,顯示內固定無松動、移位,骨折愈合良好 圖4 患者,男,23歲,右髕骨縱行骨折,采用經皮微創克氏針張力帶內固定治療 A.術前X線片,顯示右髕骨骨折,關節面不平整;B.術后1周X線片,顯示骨折復位良好,內固定穩妥;C.術后12個月X線片,顯示內固定無松動、移位,骨折愈合良好

圖5 患者,男,68歲,右髕骨橫行骨折,采用經皮微創鈦纜內固定治療 A.術前X線片,顯示右髕骨粉碎性骨折,關節面不平整;B.術后1周X線片,顯示骨折復位良好,內固定穩妥;C.術后12個月X線片,顯示內固定無松動、移位,骨折愈合良好 圖6 患者,女,58歲,右髕骨縱行骨折,采用經皮微創鈦纜內固定治療 A.術前X線片,顯示右髕骨粉碎性骨折,關節面不平整;B.術后1周X線片,顯示骨折復位良好,內固定穩妥;C.術后12個月X線片,顯示內固定無松動、移位,骨折愈合良好 圖7 患者,男,48歲,左髕骨縱行骨折,采用經皮微創鈦纜內固定治療 A.術前X線片,顯示左髕骨粉碎性骨折,關節面不平整;B.術后1周X線片,顯示骨折復位良好,內固定穩妥;C.術后12個月X線片,顯示內固定無松動、移位,骨折愈合良好 圖8 患者,女,47歲,左髕骨縱行骨折,采用經皮微創鈦纜內固定治療 A.術前X線片,顯示左髕骨粉碎性骨折,關節面不平整;B.術后1周X線片,顯示骨折復位良好,內固定穩妥;C.術后12個月X線片,顯示內固定無松動、移位,骨折愈合良好

3 討論

3.1 傳統手術治療髕骨骨折的特點對于移位的髕骨骨折,一般建議手術治療?？耸厢槒埩裙潭ㄊ侵委燇x骨骨折的經典術式,克氏針能對抗骨折端的剪切應力,張力帶能拉緊骨折斷端使其充分接觸,并對骨折端施加壓力,維持骨折端的良好復位?？耸厢槒埩到y提供的良好穩定性性能,能讓患者術后早期功能鍛煉,最大限度地改善患膝關節功能。但是這種傳統的切開復位方法需要對軟組織進行廣泛剝離,直視下暴露、復位骨折端,可能會增加術后關節周圍軟組織粘連、膝關節屈伸功能受限、張力帶斷裂、克氏針松動刺激周圍軟組織等并發癥的發生。

3.2 兩種微創術式治療髕骨骨折的比較髕骨位置表淺,周圍無重要的血管神經,這為微創治療髕骨骨折提供了解剖條件。經皮微創鈦纜與經皮微創克氏針張力帶內固定治療髕骨骨折,均具有創傷小、出血少、住院時間短、骨折愈合時間短等優點。經皮微創鈦纜內固定不影響患者后期行MRI檢查,患者可早期進行功能鍛煉,安全性高,療效較好[4]。但缺點是,雖然有專用器械協助擰緊鈦纜張力帶,但力度難以把握,易導致擰緊后出現切割現象;而且費用昂貴,對于經濟困難的患者不易推廣應用[5]。經皮微創克氏針張力帶內固定費用低、操作簡單、創傷小,患者可早期功能鍛煉,臨床療效確切[6]。但克氏針張力帶的強度不如鈦纜,易出現張力帶斷裂、內固定物游離等并發癥[7-8]。而且由于金屬的磁性,后期患者不能行MRI檢查。

本研究中,兩組術后骨折復位均良好,骨折均愈合,手術時間、術后3 d疼痛VAS評分、住院時間兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05),但住院費用A組高于B組(P<0.01)。術后3個月Bostman評分優良率、末次隨訪時膝關節屈曲活動度兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05),但術后并發癥發生率B組明顯高于A組(P<0.05)。提示經皮微創鈦纜內固定與經皮微創克氏針張力帶內固定治療髕骨骨折均可獲得滿意療效,經皮微創鈦纜內固定術后并發癥更少,但也增加了患者的住院費用,治療時應根據患者骨折類型、經濟條件、是否合并其他損傷需要行MRI檢查等具體情況進行合理選擇。