中西醫結合治療非哺乳期乳腺炎膿腫期肝胃郁熱證的臨床療效觀察

俞金李，丁曉雯，喬 楠，宋 倩，方 勇

非哺乳期乳腺炎（non-puerperal mastitis，NPM）是發生在女性非哺乳期的非特異性炎癥性疾病，其病因復雜，且尚不明確。雖為良性，但其具有病程較長，多反復發作，愈合后影響乳房外觀的特點[1]。根據病因學非哺乳期乳腺炎可分為兩類，一類為特異性乳腺炎，另一類則是非特異性乳腺炎。前者為特異性感染所致，較為少見，感染源為結核桿菌、真菌、寄生蟲等，只要針對病因治療，療效一般尚可。后者主要是指肉芽腫性乳腺炎（granulomatous mastitis，GM）、漿細胞性乳腺炎（plasma cell mastitis，PCM）、乳暈下膿腫（Zuska ?。┑葻o特異性細菌感染所致炎癥[2-3]，其中GM 和PCM 較為常見[4]。隨著醫學發展，其發病機制的研究取得了一定的進展，但仍缺少迅速有效且創傷較小的治療方案。非哺乳期乳腺炎進入膿腫期以后，治療以外科手術及穿刺抽膿為主，手術方式主要是傳統的區段切除術及超區段切除術[5-6]。但是傳統手術帶來的創傷及對乳房的損毀，反復穿刺抽膿給患者帶來的痛苦及心理壓力無法避免。非哺乳期乳腺炎因膿腔散在多發，周圍組織壞死嚴重，微創置管引流術運用存在一定難度，但療效尚佳。本研究將中西醫治療的優勢結合，觀察微創置管引流術聯合疏肝散結湯治療非哺乳期乳腺炎急性膿腫期肝胃郁熱證的臨床療效，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取來自于2021 年1 月—2023年5 月南通市中醫院乳腺外科收治的非哺乳期乳腺炎膿腫期肝胃郁熱證患者63 例，根據隨機數字表分為A 組、B 組與C 組，其中A 組23 例，B 組與C 組各20 例。3 組年齡、發病時間、病灶數量、糖尿病、月經量大暫停服藥、病理分型等差異無統計學意義（P>0.05，表1），具有可比性。本研究經南通市中醫院倫理委員會審查通過（審批號：通中院2020字006）。

表1 3 組一般資料比較

1.2 診斷、納入及排除標準 參照《非哺乳期乳腺炎診治專家共識》[1]及第5 版《中醫外科學》[7]中粉刺性乳癰的相關診斷標準制定。病理診斷標準參照《乳腺病理活檢解讀》的診斷標準第3 版[8]。中醫辨證標準參照第5 版《中醫外科學》[7]中乳癰病肝胃郁熱證、粉刺性乳癰病肝經蘊熱證制定。

納入標準：1）符合非哺乳期乳腺炎診斷標準；2）臨床為非哺乳期乳腺炎膿腫期；3）辨證屬肝胃郁熱證；4）單側發??；5）超聲下膿腫最長徑＞3 cm，據皮膚距離＞1 cm；6）18～60 周歲女性患者；7）無吸煙史。

排除標準：1）有手術禁忌證；2）膿腫表面破潰；3）伴有嚴重原發性疾病者；4）有免疫性疾病患者或入組前1 個月內使用激素或免疫抑制劑治療者；5）過敏體質者及對本藥物過敏者；6）患有精神疾病或1 月內服用抗抑郁等精神類藥物者；7）不符合納入標準，不愿意參與本臨床研究者。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎治療 術后予注射用青霉素鉀（山西振東泰盛制藥，國藥準字H14020376）400 萬單位，加入250 mL 生理鹽水靜滴，2 次/d，共計1 周。

1.3.2 分組治療

1.3.2.1 A 組 采用疏肝散結湯聯合安珂微創置管引流術。疏肝散結湯免煎劑（柴胡、制香附、沒藥、黃芩、梔子、銀花、連翹、青皮、陳皮各10 g，瓜蔞、丹參、豬苓、茯苓、炙僵蠶各15 g，生牡蠣60 g，蒲公英、生麥芽各30 g，由天江藥業提供），以溫水沖調至300 mL，1 劑/d，早晚分服，月經量大（單日衛生巾使用≥5 片且單片血染面積≥3/5）時暫停[9]，術后1周開始服用，共服藥4 周。

安珂微創置管引流術操作方法：儀器采用美國巴德公司生產的安珂真空輔助全自動乳腺微創旋切系統，普通微創刀頭。超聲儀采用西門子S2000彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率18 mHz?；颊哐雠P位，若膿腔較大或乳房較大時，可適當抬高上半身，便于觀察膿腔最低位置。碘伏消毒病灶，鋪無菌洞巾，以2%利多卡因10 mL 混合0.9%氯化鈉溶液10 mL，滴入1 滴腎上腺素，混合均勻，自選定的穿刺位置逐層麻醉。尖刀片取切口約3 mm，取樣模式，膿腔較深時刀頭12 點位，膿腔較淺時6 點位，刀頭在超聲引導下到達膿腔位置，吸出膿液，觀察其余膿腔與之有無聯通，打開與其余封閉膿腔之間的間隔，自10 點-2 點或4 點-8 點扇形切除膿腔間隔。完成后封閉刀頭，退出刀頭，選用一次性使用螺旋負壓引流管路（江蘇揚子江醫療科技股份有限公司，批號22101111，規格F16），以血管鉗將引流管置入膿腔內，縫針固定，接負壓球。

1.3.2.2 B 組 采用傳統膿腫切開引流術。膿腫切開引流術手術方法：術前超聲定位膿腔位置，常規靜吸復合全麻，消毒鋪巾，于膿腫最淺處皮膚放射狀切口，鈍性及銳性分離敞開膿腔，分開膿腫間隔，清除膿液及壞死組織，雙氧水、生理鹽水反復沖洗膿腔，一次性使用螺旋負壓引流管路（江蘇揚子江醫療科技股份有限公司，批號22101111，規格F16），沿膿腔最低點由腔內至皮膚穿刺出，放置引流管接負壓球。

1.3.2.3 C 組 采用安珂微創置管引流術。操作方法同A 組。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床癥狀體征 1）術后疼痛評分：采用疼痛視覺模擬評分（VAS）：畫一條橫線，均分為9 段，最左側為0 分（無痛），最右側為10 分（劇烈疼痛），引導患者根據自身感覺做標記，即為VAS 評分。手術當日為首日，每日記錄，直至拔管，計算平均值；2）瘢痕長度：于術后3 月復診時以皮尺測量切口愈合后的瘢痕長度；3）乳房外形評分：于術后3 月復診時觀察乳房外形變化，根據變化情況分別記0～3 分[10]。

1.4.2 療效指標 1）手術時間：記錄手術時長，以麻醉記錄單為準；2）拔管時間：引流液持續3 d 少于5 mL 拔出引流管，自手術日計算，直至拔管當日的時間為拔管時間；3）復發率：3 月內因乳房膿腫再次就診，或于3 月后隨診復查，超聲下探查原有膿腔較術前縮小不足50%。

1.4.3 實驗室指標 入組時和術后5 周時抽取所有患者靜脈血，檢測白細胞計數（WBC）、C 反應蛋白（CRP）、肝素結合蛋白（HBP）、血沉（ESR）水平。

1.4.4 安全性指標 肝功能、腎功能、空腹血糖、電解質、凝血指標。

1.4.5 不良反應 記錄治療過程中出現的不良反應。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0 對數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料以±s 表示，比較采用方差分析，兩兩比較用LSD-t 檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組患者臨床癥狀體征 與B 組比較，A 組、C組術后疼痛評分、疤痕長度、乳房外形評分均降低，差異有統計學意義（P＜0.05），A 組與C 組各項指標差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 3 組患者臨床癥狀體征比較

2.2 3 組患者療效評價指標比較 3 組手術時間、復發率差異無統計學意義（P＞0.05）；A 組、C 組拔管時間低于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05），A 組與C 組拔管時間差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 3 組患者療效評價指標比較

2.3 3 組患者實驗室指標比較 治療前，3 組間WBC、CRP、ESR、HBP 指標差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，3 組實驗室指標較治療前均降低，且A 組低于B 組、C 組，差異有統計學意義（P<0.05），B組與C 組比較差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

2.4 安全性指標 3 組患者治療前后均未出現尿糞常規、肝功能、腎功能、空腹血糖、電解質的異常。

2.5 不良反應事件 3 組患者均未出現不良反應事件。

3 討論

Mammotome 真空輔助乳腺微創旋切系統自1994 年由美國強生公司推出，2006 年開始在國內應用于臨床。更先進的美國SENORX 公司的ENCOR 全自動真空輔助乳腺旋切系統于2008 年正式進入中國臨床使用，為微創手術患者多了一種選擇的機會。近年來微創運用于非哺乳期乳腺炎的治療也見相關報道，且取得一定療效[10-11]。

微創置管引流術，將微創手術與置管引流術相結合，在超聲引導下準確定位病灶，明確病灶范圍邊界、內部回聲、與周邊正常組織關系，不僅可以對病灶進行有效、精確地切除，還可以找到最佳的置管引流位置，減少創傷，提高引流效率。因膿腔較大且完整成圓形或橢圓形，近年來微創置管引流術廣泛應用于急性哺乳期乳腺炎膿腫期的治療。仲廣生[12]通過臨床研究得出結論：乳腺膿腫以超聲引導下麥默通旋切置管引流術治療，創傷小、恢復快、并發癥少，對乳房外形無明顯影響，患乳后哺乳率高，較傳統切開引流手術有明顯改善。喬楠等[13-14]運用安珂微創置管引流術治療急性哺乳期乳腺炎膿腫期，能明顯縮短病程，療效顯著。而非哺乳期乳腺炎的膿腔較小且成散發，尤其是肉芽腫性乳腺炎，往往成微膿腫態勢，給穿刺置管引流術帶來一定難度。近年來亦有很多嘗試及研究，宋小穎[15]、劉敏等[16]運用安珂微創置管引流術治療非哺乳期乳腺炎膿腫期，證實安全有效，且具有創傷小、切口美觀、復發率低等特點。

非哺乳期乳腺炎傳統中醫學并無明確記載，其亞型漿細胞性乳腺炎由1985 年顧伯華首次提出，并隨后命名為粉刺性乳癰范疇，而其余亞型與之有類似的臨床特征，且發病機制有共通之處，故一并命名為粉刺性乳癰。研究表明，以抗炎、調節免疫為主的中藥治療非哺乳期乳腺炎具有一定的優勢[17]。外科重視脾胃起源于《外科正宗》，提出：“蓋瘡全賴脾土”，“得土者昌，失土者亡……外科尤關緊要”，正宗派傳人倪毓生教授將其發展為肝胃同治理論，并將該理論運用于乳腺病的治療[18]，自創疏肝散結湯治療非哺乳期乳腺炎，具有清熱解毒、疏肝散結、化痰消腫的作用，臨床及實驗研究證實具有抗炎、調節免疫、減輕組織水腫的作用[19-20]。需注意，因非哺乳期乳腺炎膿腫期存在局部炎癥壞死，術中易出血，負壓吸引會延長術后止血時間，而疏肝散結湯中丹參具有一定的活血作用，故一般術后需待引流液由血性轉淡方可開始服用，根據經驗術后1 周較為穩妥，且經量較大時需暫停服用。

關于微創置管引流術運用于非哺乳期乳腺炎膿腫期的治療，筆者認為有以下幾個關注點：1）引流管的選擇：乳房膿腫引流管屬間隙引流管，目前市面存在多種間隙引流管，有普通引流管、螺旋形引流管等，價格從幾十元至一千余不等。不同于急性哺乳期乳腺炎的膿腫，非哺乳期乳腺炎的膿液有時較為稠厚，會含有較多壞死組織，更容易出現引流管堵塞現象。普通引流管價格低廉但容易堵管，螺旋形引流管價格昂貴但不容易堵管。在經濟條件允許的情況下，盡量選擇螺旋形引流管。對于膿腔少，單個膿腔較大的患者，也可選用普通引流管接負壓球，注意在引流管剪出側孔。而對于膿腔較散且較多的情況，盡量選用螺旋形引流管。2）拔管時機的選擇：拔管的標準主要為：通暢引流的前提下，24 h 引流量連續3 d 少于5 mL，超聲下腔隙閉合，無明顯液性成分。一般情況下引流管放置時間不應大于2 周，防止竇道形成，成乳漏之證。3）是否運用導管進行沖洗：筆者認為，非哺乳期乳腺炎膿腫多為數個，經旋切刀充分打開后，仍存在諸多腔隙，沖洗液進入腔隙不能全部引流出，起到相反效果。只有當術后出血較多時可以運用止血藥物注入，或者導管堵塞時可運用少量液體沖管。4）是否使用抗生素：雖然早年研究表明非哺乳期乳腺炎病因與細菌感染無關[21]，但也有研究表明細菌感染是非哺乳期乳腺炎的重要發病因素[22]。近年來的一些研究表明，細菌感染在非哺乳期乳腺炎的發生發展中起到了一定的作用[23]，尤其是在膿腫期[24]。本研究中各項炎癥指標均升高，尤其是肝素結合蛋白，提示了細菌感染的存在，即使客觀因素導致細菌培養陰性，仍應經驗性的使用抗生素[25]。且術后使用抗生素，可以防止外源性感染導致的合并細菌感染。

本研究結果顯示，B 組與C 組比較，C 組術后疼痛評分、瘢痕長度、乳房外觀改變均優于B 組，提示安珂微創置管引流術在治療非哺乳期乳腺炎膿腫期較傳統腫塊切除手術具有創傷小、術后疼痛少、外觀影響小的特點。手術時間、復發率無差別，提示安珂微創引流手術與傳統切開引流術在手術切除病灶的可操作性、手術效果方面相當。C 組拔管時間顯著低于B 組，證明安珂微創引流手術創傷更小，術后滲出更少。A 組與C 組比較，各項實驗室指標改善更明顯，證明疏肝散結湯具有一定的抗炎作用，能夠有效地抑制局部炎癥。A 組在實驗室指標改善、術后疼痛評分、瘢痕長度、乳房外觀改變、拔管時間方面均優于B 組，證明了安珂微創置管引流術聯合疏肝散結湯綜合了兩者的優點，屬優勢結合。

綜上所述，安珂微創置管引流術聯合疏肝散結湯治療非哺乳期乳腺炎急性膿腫期肝胃郁熱證，強強聯合，能夠更有效控制局部炎癥，具有手術創傷小、愈合快、更美觀的特點，安全有效，值得推廣。