Rowell綜合征一例

張 薇 溫 杰 周向昭

1河北北方學院研究生院,河北張家口,075000;2河北北方學院附屬第一醫院皮膚科,河北張家口,075000

臨床資料患者,女,51 歲。因全身紅斑、丘疹伴瘙癢3個月,加重伴疼痛7天,于2022年9月6日于我院皮膚科就診?；颊?個月前全身反復紅斑、丘疹,瘙癢明顯,無疼痛,于我院就診,考慮為“多形紅斑”,給予“口服甲潑尼龍片16 mg每日1次”,好轉后自行停藥,隨后皮疹再次發作,自行口服上述藥物治療,病情好轉。1個月前患者因停藥再次出現全身紅斑,就診于外院查:抗核抗體:1∶320,dsDNA(+),抗Ro-52抗體(+),抗SSA抗體、抗SSB抗體(+),診斷為“系統性紅斑狼瘡”,給予口服“醋酸潑尼松片35 mg每日1次,甲氨蝶呤片10 mg每周1次,硫酸羥氯喹片0.2 g每日2次?！笨诜?5天病情好轉,好轉后醋酸潑尼松片減量至20 mg每日1次,余藥物不變。7天前“久曬”后加重,紅斑迅速泛發全身,伴口腔黏膜糜爛,部分破潰,疼痛明顯,口服口服上述藥物無明顯效果。發病以來無發熱,無關節疼痛,體重無明顯下降。既往史、個人史、婚育史無異常,否認遺傳病史,家族中無類似疾病患者。

體格檢查:生命體征平穩,各系統檢查均正常。皮膚科檢查:面頰部紫紅色蝶形斑片,口周可見黏著性鱗屑,口腔黏膜呈片狀糜爛,雙耳可見凍瘡樣紅斑,全身水腫性鮮紅斑、暗紅斑,部分呈虹膜樣或靶形紅斑,融合成片,其間可見丘疹、膿皰(圖1a～1d)。

1a:面部蝶形紅斑,頸部可見膿皰;1b:耳部凍瘡樣皮損;1c、d: 軀干四肢水腫性紅斑,可見靶形損害

實驗室及輔助檢查:血常規:白細胞18.98×109/L,中性粒細胞百分比89.9%,抗核抗體:1∶1000斑點型,自身抗體譜:抗SSA、SSB抗體(+),抗Ro-52抗體(+),免疫球蛋白E:265.00 IU/mL,血沉:39 mm/h,余尿常規、肝腎功能、電解質、降鈣素原等未見明顯異常。胸部平掃:右肺上葉尖段磨玻璃結節,左肺下葉后基底段微小鈣化結節。腹部CT未見異常。頸部皮損直接免疫熒光(DIF)檢查:IgG、IgM、IgA、C3均為陰性(圖2a)。頸部皮損組織病理: 網籃狀角化過度,表皮輕度增厚,表真皮界面不清,基底液化,真皮淺層血管擴張,周圍散在淋巴細胞、中性粒細胞及少量噬黑素細胞(圖2b)。

圖2 Rowell綜合征患者皮損直接免疫熒光及組織病理 2a:直接免疫熒光染色均陰性(DIF,×100);2b:頸部組皮損織病理:網籃狀角化過度,表皮輕度增厚,表真皮界面不清,基底液化,真皮淺層血管擴張,周圍散在淋巴細胞、中性粒細胞及少量噬黑素細胞(HE,×100)

診斷:Rowell綜合征。

治療:①系統應用糖皮質激素:甲潑尼龍琥珀酸鈉60 mg每日1次(約1 mg/kg·d)靜脈滴注;②氯化鈣注射液0.9g每日1次、法莫替丁20 mg每日1次;③面部皮損外用復方黃柏液涂劑 每日2次,軀干、四肢皮損外用鹵米松乳膏每日2次;④康復新液漱口每日3次;⑤治療期間停止口服硫酸羥氯喹片、甲氨蝶呤片。治療3天后病情進展,仍可見新發皮疹,隨后加用靜注人免疫球蛋白(靜脈滴注15 g每日1次,共3天)。治療10天后病情好轉,甲潑尼龍琥珀酸鈉減量至40 mg每日1次,觀察7天病情穩定無反復,好轉出院。出院時患者全身紅斑基本消退,留有色素沉著,口腔黏膜糜爛愈合,無新發皮疹(圖3a、3b)?；颊叱鲈汉罂诜参鼾?4 mg每日1次,雷貝拉唑鈉腸溶膠囊20 mg每日1次,碳酸鈣D3片1.5 g每日2次。隨訪一年后,病情穩定,化驗血、尿常規、肝功能、腎功能、血糖、電解質未見異常。減量至曲安西龍12 mg 每日1次。

討論Rowell綜合征(Rowell’s syndrome, RS)是一種罕見的自身免疫性疾病,其特征是紅斑狼瘡(LE)患者出現多形紅斑(EM)樣病變。1963年Rowell等[1]對這類紅斑狼瘡患者的臨床表現和免疫學特征進行總結并命名。2000年Zeitouni等[2]綜合相關報道重新定義了 RS 綜合征診斷標準,包括主要癥狀:①紅斑狼瘡(系統性、亞急性或盤狀紅斑狼瘡);②多形紅斑樣皮損(累及或不累及黏膜);③ANA陽性,斑點型。次要癥狀:①凍瘡樣皮損;②抗Ro抗體或抗La抗體陽性;③類風濕因子(RF)陽性。符合3條主要癥狀加1條次要癥狀可診斷RS。2012年Torchia等提出修訂版Rowell綜合征診斷標準,主要標準:①存在慢性皮膚紅斑狼瘡,②存在EM樣病變(典型或非典型靶標);③斑點ANA、抗Ro/SSA和抗La/SSB抗體中至少有一個陽性;④病變性EM樣病變的DIF陰性。次要標準:①無感染或藥物誘發因素;②沒有典型的EM位置(肢端和黏膜);③除盤狀紅斑、頰部紅斑、ANA陽性、光敏性、口腔潰瘍或凍瘡外至少有1條其他系統性紅斑狼瘡診斷標準,同時滿足4條主要標準及1條次要標準診斷為RS[3]。本例患者皮損表現及相關輔助檢查均符合Zeitouni和Torchia定義的RS診斷標準。

RS目前病因及機制尚未明確,認為其是多形紅斑與紅斑狼瘡之間具有聯系。典型的多形性紅斑一般側重于臨床形態表述,其由多種因素引發,包括感染(支原體肺炎和單純皰疹病毒)、藥物、惡性腫瘤和結締組織疾病,它與任何特異性血清學抗體無關。LE的病因復雜,目前認為主要病因是遺傳、性激素和環境,其發病機制是體內多種自身抗體形成,導致機體免疫系統發生紊亂[4]。目前報道的病例中,RS的病因有紫外線照射、藥物(特比萘芬、諾氟沙星等)、感染等[5],有明顯的性別傾向,男女比例約為1∶8[4]。由于RS有較明顯的皮損特點及典型的血清學表現,所以其可能是特定免疫機制情況下的特殊皮損。

該患者皮損表現主要以多形紅斑樣皮損為主,但其頸部皮損出現膿皰,與多形紅斑、紅斑狼瘡皮損表現具有差異,發病原因未明確,考慮免疫反應引起的無菌性膿皰可能性較大。目前對于RS的組織病理學改變目前尚缺乏統一性,靶形紅斑處皮損組織病理檢查,可表現多形紅斑和(或)紅斑狼瘡樣改變[6]。有學者通過對這三種疾病的DIF、組織病理以及CD123進行研究,認為RS的病理表現更傾向于紅斑狼瘡,但由于樣本量較小,其準確性還有待商榷[7]。

RS目前無統一治療標準,報道的案例中多為使用潑尼松、羥氯喹等藥物治療有效[8],個別案例中僅口服環孢素A治療也有較明顯效果[9]。近些年隨著靶向治療研究發展,研制出多種針對SLE不同靶點的生物制劑,由于RS與SLE可能為同一病譜疾病,因此利妥昔單抗、貝利尤單抗等通過靶向藥物治療RS同樣取得療效[10,11],可作為治療RS的新方式。本患者為中年女性,給予甲潑尼龍琥珀酸鈉60 mg每日1次效果欠佳,病情發展迅速,隨后逐漸加量同時聯合人免疫球蛋白治療后好轉,目前對于治療病情嚴重的RS患者臨床案例較少,本案例為其治療帶來了新思路。該患者目前隨診1年,病情恢復良好,仍定期復查中。