CBL、LBL教學順序改變對中醫內科實踐教學的影響 *

陳 建 曾 莉 應汝炯 郝立爽 李 靜 盛昭園※

（1.上海中醫藥大學附屬上海市中西結合醫院傳統醫學科，上海 200082；2.上海中醫藥大學附屬第七人民醫院心血管內科，上海 200137）

中醫內科學是一門具有很強實踐操作性的學科［1］，既是中醫基礎課的綜合，又是中醫其他臨床各科的基礎。這決定了中醫內科學在中醫臨床思維方式的形成和臨床技能的培養中占有決定性的地位，其完整的理論體系有效地指導著臨床實踐［1，2］。

臨床見習實踐是醫學院學生在正式開始實習之前為數不多的、可直接接觸臨床的機會，但目前的臨床見習多流于形式，學生能夠獨立地使用中醫思維理論體系去認識、思考、治療疾病的機會較少，有悖于“以臨床實踐技能為導向”的課程設置初衷［3，4］。以案例為基礎的教學（CBL）、以授課為基礎的教學（LBL）順序改變的教學方法旨在以教與學為中心、以實踐探索為主要內容，改變既往以教師講授為主、重教學輕自學的醫學教育狀況，目前已在臨床教學中取得了很好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年3 月—2022 年3 月在上海中醫藥大學附屬上海市中西醫結合臨床醫學院進行中醫內科實踐學習的大二下學期五年制本科生50名，其中男21名、女29 名，平均年齡（21.05±0.28）歲；隨機分為觀察組、對照組，各25 名。參與教學學生所用教材、大綱、學時和教學進度一致，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教學方法對照組進行傳統的LBL教學。

觀察組進行CBL 教學后，進行LBL 教學。即根據本科生中醫內科學實踐教學大綱，選取門診常見病臨床見習實踐內容，安排和展示典型病例進行CBL 教學。以中醫內科常見病和多發病為切入點，針對疾病的診斷、鑒別、治療方法、國內外研究進展等方面設置相關問題；入科前1 周，帶教老師將選取的病例及相關問題交予學生，要求每5 名學生為1 個學習小組，利用教科書、專業期刊、互聯網等途徑，通過組內相互協作查閱資料解決問題。帶教老師示范問診及相關診療操作，要求學生書寫包含病史，體格檢查、輔助檢查結果，治療反應及必要的病程記錄。帶教老師主持討論，由各組學生代表展示小組研究結果，解答典型病例中涉及的相關問題。相同觀點不再重復，重點討論存在爭議的相關問題，帶教老師可啟發和引導學生理論聯系實際。以病例為中心，以學習小組為單位，在學生掌握相應知識后，開展病例分析，由學生設計治療方案。再根據本科生中醫內科學實踐教學大綱，按照望聞問切四診、類證鑒別、理法方藥、隨癥加減、變證兼證轉歸預后等方面，進行LBL教材準備對學生進行系統講解。

1.3 教學結果的評價本研究評價由3 部分組成，分別是考試成績、學生教學方法滿意度、學生學習情況的教師反饋。教學結果與既往學生成績進行縱向比較。

考試成績：包括理論考試和臨床技能操作考試成績，均根據學生的考核結果進行判斷，均按100 分制，分數越高意味著理論知識和臨床技能掌握越好。

學生教學方法滿意度：以不記名問卷形式調查學生對2 種教學法的認同情況（統一發放、當場收回、100%有效回收）。問卷包括是否增強學習興趣、是否培養科學的推理能力、是否加強分析解決問題的能力、是否增強對知識的理解與掌握、是否有助于基礎聯系臨床和是否引導發散思維6 個方面，按照“滿意”和“不滿意”進行評價。

學生學習情況的教師反饋：對各個學生學習情況進行反饋，包括對于學習的興趣、是否具有科學的推理能力、能否加強分析解決問題的能力、是否增強對知識的理解與掌握、是否有助于基礎聯系臨床、是否引導發散思維6 個方面，按照“滿意”和“不滿意”進行評價。

1.4 統計學方法采用SPSS 18.0 統計學軟件分析數據，計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數資料以率（%）表示，行x2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組學生考試成績比較觀察組理論考試成績、臨床技能操作成績均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組中醫內科實踐學習學生考試成績比較（± s，分）

表1 2組中醫內科實踐學習學生考試成績比較（± s，分）

注：與對照組比較，1）P＜0.05。

組別觀察組對照組臨床技能操作成績92.33±3.631）84.18±2.53人數25 25理論成績87.33±4.521）82.43±5.12

2.2 2 組學生教學方法滿意度比較觀察組學生的各項教學方法滿意度明顯高于對照組，差異均有顯著統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 2組中醫內科實踐學習學生教學方法滿意度比較[名（%）]

2.3 2 組學生學習情況的教師反饋比較教師對觀察組學生學習情況的各項滿意度明顯高于對照組，差異均有顯著統計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3 2組學生學習情況的教師反饋比較 [名（%）]

3 討論

以授課為基礎的教學模式（LBL），其課堂教學一般按照教材先后順序講解，按照概念、病因病機、辨證論治、臨床進展等循序漸進展開。這種模式以教材和教師為中心，在講授中把知識和結論直接灌輸給學生，優點在于能夠在短時間內系統傳授知識，便于學生記憶。但在單純的LBL 教學過程中，學生較為被動，參與度較低，對知識的理解程度不夠深入，無法與臨床過程相互結合，沒有解決臨床問題的綜合能力，阻礙了自身的創造力，也阻礙了教師教育的創造性和機動空間。此外，傳統的講授方法不夠直觀，只能靠學生的主觀想象，尤其是中醫中的望、聞、問、切，僅依靠圖片和語言是無法滿足教學要求的。傳統的教學方法，教師的教學水平和學生的學習方法更為重要。CBL 教學的特點是根據教學目標選擇臨床案例，以學生為主體，以教師為主導，讓學生分組分析、思考、討論，提高學生分析問題、解決問題的能力［5-8］。所以目前一般是先進行LBL 教學，后進行CBL 教學，讓學生有一定的知識基礎后再進行具體問題具體分析。

醫學是一門比較特殊的學科，不光需要學生有扎實的基本功，還需要學生能更好地將所學的知識運用于臨床中。醫學的枯燥很多時候在于學生不理解所學知識，死記硬背確實很難讓學生提高興趣，導致學習效率極低。同樣是在課堂傳授知識，正常教學順序是將案例作為思考題留到最后。本研究中將案例為基礎的學習置于講課之前，讓學生帶著問題去臨床實習、觀摩，再帶著疑惑進行課堂學習。學生既能提高學習興趣，又能在學習知識的同時解決心中的疑惑，真正帶著興趣去學習，大大提高了學習效率。興趣是學習的動力，興趣是最好的老師。教師先提出問題，讓學生對其進行一定的思考之后，再更好地對相關的基礎知識進行講解，使學生更加直觀地進行學習，也能更好地激發學生的學習興趣和熱情。帶著問題去學習，才能帶來最大的收獲；帶著問題去學習，才能知道自己的不足，在臨床中直觀地進行觀摩，更方便記憶和掌握。學習知識是為了解決臨床問題，而不是機械枯燥地學習技術，“學而不知其所以然”。因此，將CBL和LBL 相互結合，并且將順序有序地交換，使學生在臨床實踐中找到問題，而后再進行相應的基礎學習，“學而知其所以然”；提高教育的互動性，使教育擺脫被動灌輸的限制并增加親和力，以此提高學生參與積極性。

本研究結果顯示，觀察組的理論考試成績、臨床技能操作成績均高于對照組（P＜0.05）；在學生教學方法滿意度評價方面，是否增強學習興趣、是否培養科學的推理能力、是否加強分析解決問題的能力、是否增強對知識的理解與掌握、是否有助于基礎聯系臨床、是否引導發散思維6 點比較，觀察組滿意度明顯高于對照組（P＜0.01）；在教師反饋方面，是否增強學習的興趣、是否具有科學的推理能力、能否加強分析解決問題的能力、是否增強對知識的理解與掌握、是否有助于基礎聯系臨床、是否引導發散思維6 點比較，觀察組滿意度亦明顯高于對照組（P＜0.01）。因此證明，CBL、LBL 教學順序的改變，使學生中醫內科學理論知識進一步鞏固、臨床技能強化突出，能促進學生積極主動思考；縮短了中醫內科教學過程中基礎理論與臨床實踐的距離，培養、激發了學生的學習興趣；從臨床技能實際出發，更適合中醫內科實踐教學本科學生群體特色，使其臨床技能得到了提升。

綜上，內科實踐教學中CBL、LBL 教學順序改變后，相比傳統LBL 教學法具明顯的優勢，可為以后內科實踐教學提供參考。將課堂重點融入CBL 教學法中的案例，在系統講授之前，學生已經進行了獨立的思考；學生在自學、查閱文獻等充分預習之后，帶著已經獲取的知識和疑惑進行學習，可以更好地獨立思考和解決問題，對于其后期的學習也非常重要。