關節鏡下跖筋膜松解聯合跟骨骨刺清除術治療頑固性跟痛癥

鄧斌,鄭臣校,吳健波,張紹海,林小永

(廣州中醫藥大學附屬中山中醫院,廣東 中山 528400)

跟痛癥常見于40歲以上的中老年群體,是足踝外科常見病之一,該病以跟骨內側結節足底跖筋膜止點處疼痛為主要臨床癥狀,晨起剛下地時或長時間、遠距離行走時疼痛明顯加劇,活動后可稍減輕[1]。目前跟痛癥具體發病機制尚不明確,但慢性足底跖筋膜炎及跟骨骨刺在目前被認為是跟痛癥發病的主要病因[2]。治療方法主要分為保守治療及手術治療兩大類,多數跟痛癥患者的足跟局部疼痛癥狀通過局部注射類固醇激素、富血小板血漿(platelet rich plasma,PRP)、理療、沖擊波治療及口服非甾體藥物等保守治療后得以緩解,但仍存在10%左右跟痛癥患者因持續保守治療超過6個月后療效依舊欠佳,并進一步進展為頑固性跟痛癥[3]。因此,此類患者常需要進一步通過手術治療來緩解足跟局部疼痛。

跟骨刺切除、內側跖筋膜切開松解等常見開放性手術對頑固性跟痛癥患者損傷較大[4-5]。隨著關節鏡技術持續發展并逐漸成熟,關節鏡下微創手術治療頑固性跟痛癥已變成現實,與開放手術相比,其具備較多優勢,如術口發生感染概率更小、恢復更快等[6]。中山市中醫院創傷骨科足踝組團隊發現在既往收治行手術治療的頑固性跟痛癥患者中有一定比例患者同時存在慢性足底跖筋膜炎和跟骨骨刺兩大病變特征?；谶@一認識,在2018年4月至2022年6月期間,本研究團隊創新性地通過關節鏡下跖筋膜松解聯合跟骨骨刺清除術來治療頑固性跟痛癥,在術后隨訪過程中發現所有患者均取得了較滿意的臨床療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)臨床上結合患者相關癥狀、查體及影像學檢查(彩超提示慢性足底跖筋膜炎表現和跟骨側位X線片提示跟骨骨刺)確診為跟痛癥;(2)經過至少6個月規范系統的非手術治療(理療、口服非甾體藥物、沖擊波體外治療等)后,跟骨內側結節足底跖筋膜止點處疼痛癥狀仍無明顯緩解且妨礙患者日常生活;(3)年齡43～69歲;(4)隨訪時間至少12個月;(5)患者均為單足患病;(6)對本研究的具體內容知情同意且隨訪資料完整者。排除標準：(1)臨床上雖有跟骨內側結節足底跖筋膜止點處疼痛癥狀及局部壓痛等表現,但影像學檢查提示僅有足底跖筋膜炎或跟骨骨刺;(2)患足既往有跟骨骨折病史和(或)手術史;(3)患足合并足踝部其他疾患,如踝關節炎、跟腱炎、Haglund畸形等;(4)足跟局部皮膚存在破潰等病變不允許行手術治療者;(5)隨訪資料不全,隨訪時間少于12個月;(6)跟骨高壓或足底神經病變等引起足跟局部疼痛;(7)合并較嚴重的基礎病(糖尿病、認知功能障礙等),不能行手術治療。本研究具體內容已詳細告知患者及家屬并簽署了同意書,中山市中醫院醫學倫理委員會已經對本研究進行嚴格審查并予批準。

2018年4月至2022年6月期間,本科室足踝組團隊在關節鏡下行跖筋膜松解聯合跟骨骨刺清除術治療頑固性跟痛癥患者共30例,其中有2例患者因門診隨訪時丟失,最終共有30例患者納入本研究中。其中男8例,女22例;年齡43～69歲,平均(54.7±7.9)歲;左足7例,右足23例;病程12～41個月,平均(23.6±8.7)個月;身體質量指數(body mass index,BMI)18.7～29.1 kg/m2,平均(24.0±2.6)kg/m2。納入本研究的患者均以跟骨內側結節足底跖筋膜止點處疼痛為主要臨床表現。術前彩超提示慢性足底跖筋膜炎表現,跟骨側位X線片提示跟骨底面跟骨骨刺。

1.2 手術方法 本研究納入的所有患者手術全部由足踝組同一高年資醫師主刀完成。術前完善相關必要的檢查以排除手術禁忌證。術前于患足足跟內側面先做好關節鏡入路標記,采用足跟內側雙入路,第1入路位于足跟內側脂肪墊水平線與內踝后緣垂線交界處,第2入路位于第1入路前方20～25 mm處,兩入路皮膚切口均約7 mm?；颊呷⊙雠P位,術側下肢在手術過程中維持一定的屈髖屈膝位,使跟骨內側面始終保持朝上,便于手術操作。約大腿近1/3處綁止血帶充氣止血,腰硬聯合麻醉生效后,常規消毒,鋪無菌手術巾及手術薄膜?；甲阕愀鷥葌冉㈥P節鏡入路,插入關節鏡(直徑4 mm鏡頭,30 °關節鏡),借助血管鉗等相關手術器械鈍性分離局部軟組織使兩入路切口之間相互貫通,創造出便于此次手術操作的腔道,造腔后顯露并確認跖筋膜止點及跟骨骨刺,先在關節鏡直視下將勾刀或小尖刀置于內側跖筋膜跟骨止點處,并將其切斷,然后再松解跖筋膜止點周圍軟組織,刨刀清理足跟骨贅周緣炎性組織,磨鉆去除跟骨骨贅至平整,等離子刀止血,C型臂透視下確認跟骨骨刺已清除,縫合術口、包扎,術畢。

1.3 術后處理及功能鍛煉 術后當天麻醉消退后,患足立即適當抬高并主動活動足趾,必要時可以冰敷患足局部,減輕軟組織腫脹。術后1～14 d,在相關輔助下術側前足開始逐步負重行走,并加強術側下肢踝、膝關節屈伸活動及小腿三頭肌、股四頭肌肌力鍛煉。術后3～4 d出院,術后8～10 d門診拆線,術后2周開始全足完全負重行走,進一步加強踝關節活動度及其周圍肌群肌力鍛煉。注意觀察有無血管、神經損傷及術口感染等情況出現,并定期門診復查術側跟骨側位X線片判斷跟骨刺是否復發。

1.4 療效評價 分別于術前、術后1個月、3個月及末次隨訪時運用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)評估患者足跟局部疼痛緩解情況,并運用美國足踝外科協會踝-后足(American orthopedic foot and ankle society ankle and hindfoot,AOFAS-AH)評分、跟痛癥評分(calcaneodynia score,CS)評估踝關節功能改善情況及此次手術治療的臨床療效。

2 結 果

全部患者均順利完成手術,手術時間29～49 min,平均(37.6±4.9)min;術中出血量2～5 mL,平均(3.2±1.0)mL。隨訪時間為12～20個月,平均(16.3±2.3)個月。所有患者術口均一期愈合,無血管、神經受損,術口感染等并發癥?；颊咝凶吖δ芗叭粘；顒泳@得良好恢復。末次隨訪時患者VAS評分、AOFAS-AH評分、CS評分均較術前明顯好轉,差異有統計學意義(P<0.001,見表1)。

表1 手術前后VAS、AOFAS-AH、CS評分比較分)

典型病例為一49歲男性患者,主訴“左足跟部反復疼痛、活動受限15個月”入院。查體：左跟骨內側結節足底跖筋膜止點處壓痛明顯。術前彩超檢查提示左足底慢性跖筋膜炎,側位X線片可見跟骨骨刺。采用關節鏡下跖筋膜松解聯合跟骨骨刺清除術治療。末次隨訪時(術后第15個月)左足跟局部疼痛基本消失,左足功能恢復良好。手術前后影像學資料見圖1～6。

圖1 術前左足側位X線片可見跟骨骨刺

圖3 手術入路標記

3 討 論

隨著人口老齡化及日常體育運動的遞增,跟痛癥發病率呈逐年升高趨勢,且單側發病率常較雙側高[7]。臨床上發現有較少部分患者常因非手術治療超過半年仍無效后逐步進展為頑固性跟痛癥[8]。目前頑固性跟痛癥的具體發病機制尚未完全明確,多數學者認為引發頑固性跟痛癥的兩大主要原因分別是慢性足底跖筋膜炎和跟骨骨刺[9]。作為足底重要組成部分之一,跖筋膜在維持正常的足弓外觀及功能方面意義非凡,在日常長時間站立負重行走過程中,因足弓形態發生變化,跖筋膜會隨之受到高張力的牽拉刺激,當牽拉刺激長期持續性超出其生理極限時,最終將會誘發慢性足底跖筋膜炎[1]。除此之外,長期負重行走和來自跖筋膜反復牽拉刺激,使跟骨止點產生骨質增生,并誘導跟骨骨刺通過內生軟骨成骨方式形成,從而進一步加重足跟局部疼痛[10]。之前有相關研究表明,跖筋膜炎性增厚可能先于足底跟骨骨刺的形成,骨刺的形成可能是一種保護機制,可以保護附著點免受壓縮負荷的進一步損傷[11]。綜合上述這兩大病因,就可以很好解釋為什么跟骨內側結節足底跖筋膜止點處疼痛是頑固性跟痛癥最常見的特征,同時也是本研究采用這一聯合術式治療頑固性跟痛癥的依據所在。除上述二者之外,如肥胖、女性、后跟脂肪墊萎縮退變、后跟生物力學異常、跟骨高壓、足底神經卡壓等均曾被認為是其發病原因并在一定程度上得到了認可[12]。

為了進一步減輕患者足跟局部疼痛、改善足踝功能及其生活質量,頑固性跟痛癥患者常常需進一步接受手術治療。跟骨鉆孔減壓、跟骨骨刺切除及跖筋膜部分切斷術等傳統開放術式,伴隨對人體創傷相對較大、并發癥發生率較高等不足[13]。隨著近年來踝關節鏡技術不斷發展并日益趨向成熟,使關節鏡下治療跟痛癥更加微創化、精準化[14]。在微創術口輔助下,關節鏡手術可在直視下進行一系列操作,運用等離子刀、磨鉆等器械清除病變組織,盡可能地保留跖筋膜的完整性,維持足弓的穩定結構,術中對軟組織造成的創傷、出血量以及術口愈合時間等方面要明顯優于傳統手術方式[15]。

目前,踝關節鏡下治療頑固性跟痛癥主要囊括單通道和雙通道兩種入路[16]。單通道入路盡管提高了治療的精準化,但該入路操作空間較局限,部分關鍵操作在術中難以完全施展,因而術中存在跖筋膜松解范圍不全面、松解程度不徹底等劣勢[17]。為了避免這一不足,雙通道入路逐漸成為目前較常用的手術入路,內外側聯合手術入路可以多角度、更大范圍地松解足底跖筋膜組織及清除跟骨骨刺;然而,來自足底相關軟組織以及跟骨外側結節底部的阻擋常容易限制此操作[18]。為了克服這一缺陷,部分學者在近幾年主張采用內側雙通道入路,可在切除跟骨骨刺同時松解內側跖筋膜等,操作更加便捷[19]。關節鏡下松解足底跖筋膜是近些年治療跟痛癥的主要方式,其臨床療效滿意,若患者同時合并跟骨骨刺,則需要進行骨刺切除[20]。這也從側面印證了跟骨骨刺和跖筋膜炎在頑固性跟痛癥發病機制中起著重要作用。Miyamoto等[21]使用關節鏡結合內側雙通道入路治療確診為頑固性跖筋膜炎患者14例,末次隨訪時患者相關癥狀明顯好轉,AOFAS評分恢復至(93.9±6.9)分。Johannsen等[22]通過對13例確診為頑固性跟痛癥患者采用關節鏡結合內側雙通道入路治療,并進行了長達2年的隨訪后發現,其臨床療效較肯定,足部功能指數提高到108(0～230)分。

本研究采取內側雙通道下關節鏡手術的關鍵在于對患足進行“造腔”,所謂的“造腔”即在原本無腔道的足跟內側軟組織附近人為地創造出類似于關節腔間隙,并可借此進行觀察和診斷,然后對病變部位進行清理、修復等處理。術中及術后隨訪過程中未見明顯并發癥。術后各觀察時間點患者足跟局部疼痛明顯緩解,足踝功能恢復滿意,臨床療效滿意,原因可能如下：(1)與內外聯合雙通道相對比,單側雙通道造腔手術操作避免了骨性及局部軟組織遮擋,術中操作起來也更加方便,可進一步提高手術效率;(2)跖筋膜包括內、中、外三束,其起于跟骨內側結節,止于遠端跖骨,并向趾骨延伸,主要功能是維持足弓正常形態及穩定性,長期慢性勞損易導致局部發生無菌性炎癥反應而引發疼痛。足底內側是跖筋膜疼痛易發部位,因此切斷內側跖筋膜,并松解跖筋膜周圍軟組織,既可緩解疼痛,又在保留跖筋膜功能的同時,避免出現足弓塌陷、穩定性下降甚至丟失等并發癥[20];(3)研究表明頑固性跟痛癥患者常合并跟骨骨刺,并毗鄰跖筋膜起點處[23],術前借助C型臂定位跟骨骨刺,術中可在松解足底跖筋膜的同時更精準去除跟骨骨刺,減少手術相關副損傷,促進足部功能早日恢復。

本研究采用關節鏡下跖筋膜松解聯合跟骨骨刺清除術治療頑固性跟痛癥,同時積極處理了引起跟痛癥兩大常見病因。術中切斷內側束,松解跖筋膜周圍軟組織,保留中間和外側束,徹底切除骨刺并清理跖腱膜止點,減輕局部炎癥反應,得到良好的治療效果,術后各時間點患者VAS評分較術前均明顯下降,AOFAS-AH評分及CS評分均較術前明顯提升,提示關節鏡下跖筋膜松解聯合跟骨骨刺清除術治療頑固性跟痛癥臨床效果滿意。而且患者在術后非必要無需嚴格制動,便于其盡早行功能鍛煉,早日恢復跖筋膜的正常肌力和柔韌性。

綜上所述,關節鏡下行跖筋膜松解聯合跟骨骨刺清除是頑固性跟痛癥更為徹底的一種治療方式,具有損傷小、并發癥少、恢復快等優勢,同時能有效緩解足跟局部疼痛并改善足踝功能,早期臨床療效較滿意。但臨床上因頑固性跟痛癥住院行手術治療的患者數量較少,故本研究尚存在樣本量相對較小,隨訪時間稍短,未來需進一步加大樣本量進行較大規模長時間隨訪研究,以便獲取更加客觀真實的臨床療效。