基于語義特征分析的敘事句法訓練在卒中后非流暢性失語患者中的應用

張夢琴,何小俊,李薇薇,孫沛

認知神經心理學認為卒中后失語癥(post-stroke aphasia,PSA)是指不同言語加工水平損傷導致語言表征受損的一種獲得性語言功能障礙綜合征[1]。非流暢性失語癥是其最常見的類型,患者存在詞匯通達障礙,一方面患者無法從心理詞典檢索到詞匯語義信息進行目標詞條選擇,常表現為詞匯遺漏、錯誤、語法缺失及言語不連貫;另一方面患者無法獲取特定詞匯音韻編碼,使其語義編碼到語音編碼轉變受到影響,常表現為口語產出顯著減少、說話頻繁停頓、緩慢費力、單字發音差等[2-3]。研究顯示卒中后失語癥中21%～40%的患者無法得到有效的言語康復治療,將逐漸轉變為慢性或永久性失語,并長期伴隨心理、認知及軀體等功能障礙,嚴重降低患者生活質量,使患者無法回歸家庭和社會[4-5]。

語義特征分析(semantic feature analysis,SFA)是指通過目標詞匯最小語義特征進行檢索,激活非目標詞匯相關語義信息,重建失語患者語義記憶網絡的一種言語治療手段[6]。國外拼音文字研究已構建出成熟的SFA數據集作為言語康復訓練的語料庫并廣泛應用,而國內缺失相關臨床研究[6-7]。敘事句法是由托多羅夫借用語法學理論和術語,從語義角度構建的一種敘事語法結構,包含敘事句法成分(詞類)和敘事句法結構(詞類排序組合)兩個基本單元,其中動詞論元結構即動詞-名詞關聯模式為句子核心單元,可傳遞完整敘事信息[8]。本研究嘗試以SFA為基礎,對卒中后非流暢性失語患者進行敘事句法訓練,以探究其對患者語言功能、一般認知功能及心理狀態的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年5月～2023年4月武漢市某三甲醫院神經內科、神經外科、康復科住院的卒中后非流暢性失語患者69例。納入標準:經顱腦CT或MRI檢查明確診斷為首次左側大腦缺血性卒中患者;經《失語癥篩查量表》診斷為非流暢性失語癥[9];病情處于穩定期,意識清楚;小學及以上文化程度;年齡18～80歲。排除標準:經《失語癥篩查量表》診斷為完全性失語、感覺性失語、經皮質感覺性失語、經皮質混合性失語;既往有精神病史或發病前已伴有不同程度認知功能下降癥狀者;雙眼矯正視力小于1.0或視野缺損、聽力障礙、言語失用、構音障礙。本次研究已經武漢大學人民醫院臨床研究倫理委員會審查批準(WDRY2020-K229)。隨機將患者分為2組,2組基線資料比較差異無統計學意義。見表1。

表1 2組基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 在?？浦委熍c護理基礎上實施常規言語康復訓練。常規言語康復訓練包括以下內容。①構音訓練:指導患者進行深呼吸、左右上下轉頭、按摩面肌、鼓腮、齜牙嘟嘴、卷舌、舌頭左右擺動,前伸和后縮及頂口腔內頰部等口腔肌肉運動。②發音訓練:指導患者感受發音器官,模仿示范者口型進行發音,遵循先“元音”后“輔音”的訓練原則。③言語訓練:給予適當的文字及語音提示誘導患者進行日常詞匯命名及復述訓練,詞匯選擇日常生活活動能力量表(activity of daily living scale,ADL)中的相關詞匯[10],包括進食、洗漱、穿衣、如廁、行走、上下樓梯等功能性活動。

1.2.2 干預組 在?？浦委熍c護理基礎上實施基于SFA的敘事句法訓練。①構建敘事句法訓練語料庫:a.確定句法成分(字詞選擇):實詞兼具實際意義及語法意義,對漢語失語患者進行詞類分析顯示其對實詞反應效果較虛詞明顯[11]。本研究選用名詞、動詞、數詞、量詞4種實詞作為句法成分,其中名詞及動詞選用漢語名詞及動詞SFA數據集,包含交通工具、服裝、建筑、身體部位、器物和家具、果蔬及動物7大類別,涵蓋60個敘事主題名詞;動詞選用主題名詞相關的66個動詞及動詞論元;量詞選用主題名詞相關的32個量詞[12-13]。b.確定句法結構(短語生成):患者相關的個性化SFA短語生成:通過啟發式提問讓患者根據主題名詞的目標圖片對其進行類別(屬于哪一類)、使用(用來做什么)、屬性(有什么特點)、方位(發現在哪里)及聯想(聯想到哪些)5大語義特征分析,分別產生與患者相關的個性化短語結構。將以上字詞選擇及患者相關短語制作成卡片,包括數量結構短語、動詞論元結構短語等,方便手冊制作。c.制定敘事句法手冊(長句段落生成):根據以上句法結構生成包含每一個敘事主題名詞的60個基礎語句用來傳遞完整敘事信息。自制試驗工具:敘事句法相關字詞、短語及句子均使用A4紙72號黑色微軟雅黑文字,并獨立搭配相應彩圖、實物及自制動作模仿動圖。②基于SFA的敘事句法訓練:a.句法字詞訓練:數詞:按照一秒一個數的節奏指導患者進行阿拉伯數字計數,在其最大限度計數后,研究者使用與阿拉伯數字對應的言語數字圖片(“1”對應“一”),要求患者準確讀出言語數字;量詞:在文字及語音提示下指導患者進行量詞閱讀及復述;名詞:采用文字、彩繪圖片、實物、語音線索,誘導患者在目標詞匯文字、語音提示下匹配相應彩繪圖片和實物并進行命名;動詞:在患者無法根據文字圖片進行命名的情況下,使用動作模擬相關動圖指導患者進行動詞及動詞論元口語輸出。b.短語訓練:數量結構訓練即在文字和語音提示下形成數詞與量詞關聯模式;動詞論元結構訓練即在文字、圖片和實物的提示下指導患者產出動詞與名詞關聯模式,若患者停頓時間過長則予以語音提示及動作模擬誘導其口語輸出;c.句子及段落敘事訓練:將以上句法結構訓練中的各項結構進行自由搭配組合,形成至少包含數量結構、動詞論元結構兩項完整的敘事短語。舉例:數量結構:“一件”;動詞論元結構:“穿襯衫”;SFA短語結構:“屬于服裝類”、“用來出去旅游”、“有扣子”、“在商場里”、“是黃色的”,敘事句法訓練可以完成從“穿一件襯衫”短語到“我在商場的服裝店里,試穿了一件黃色有扣子的襯衫,用來出去旅游”句子的敘述。d.當患者無法進行組合訓練時,使用敘事句法手冊輔助失語患者進行語句輸出,并對患者前一天生成的短句進行復習鞏固。

1.3 訓練時間 患者病情穩定后,與患者及家屬溝通訓練時間,訓練周期為14d,45min/d。

1.4 評定標準 2組患者均于訓練前及2周訓練后進行評估,①漢語失語癥評定表(aphasia battery of Chinese,ABC)評估語言功能[9]:包含言語流利性、聽理解(是否題及執行命令)、復述、命名(實物圖片命名及列舉)、閱讀(朗讀及理解)5個項目。②日常生活交流能力評定法(comprehensive activities of daily living,CADL):主要包含22項日常生活交流活動評分[14],采用0～4分的5級評分法,分數越高交流能力越強;③非語言性認知功能評估量表(non-language-based cognitive assessment,NLCA)[15]:包含記憶力20分、注意力30分、視空間13分、邏輯推理8分及執行力9分;④漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale,HAMA):采用0～4分的5級評分法對14個子項目進行評估[16],分數越高,焦慮程度越明顯。

2 結果

2.1 2組訓練前后ABC評分比較 2組訓練后言語流利性、聽理解、復述、命名、閱讀及ABC總分評分較訓練前提高(P<0.05),訓練后干預組ABC各項評分均高于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組訓練前后ABC評分比較 分,M(IQR)

2.2 2組訓練前后NLCA評分比較 2組訓練后NLCA各項評分及總分均高于訓練前(P<0.05),且訓練后干預組注意力、記憶力及視空間能力評分高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后NLCA評分比較 分,

2.3 2組訓練前后CADL評分比較 2組訓練后CADL評分較訓練前提高(P<0.05),且干預組訓練后評分高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組訓練前后CADL評分比較 分,

2.4 2組訓練前后HAMA評分比較 2組訓練后HAMA評分較訓練前降低(P<0.05),且干預組訓練后評分低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組訓練前后HAMA評分比較 分,

3 討論

國外研究者發現SFA療法可以顯著提高失語癥患者命名能力,影響句子產出,其泛化效應能夠維持治療效益至少兩個月[6]。本研究顯示干預組訓練后較常規言語康復訓練,其言語流利性、聽理解、復述、命名及閱讀各項語言功能評分均提高(P<0.05),說明SFA同樣適用于漢語,具有普遍性,在SFA基礎上對卒中后非流暢性失語患者進行敘事句法擴展,將SFA原本局限于詞匯命名訓練延伸至句子水平層面,有效提升了患者語言功能。本研究干預素材來源于學者根據提名法采集經驗數據對詞匯語義特征進行質性分類和量化分析所建立的漢語名詞及動詞語義特征分析數據集,由此形成的語料庫具有實用意義[13-14]。研究中干預組使用文字、圖片、實物、動圖,通過視覺、聽覺、觸覺等多模式刺激,幫助失語患者對目標詞、短語、句子進行分析,在心理詞典中重新獲取詞匯語義信息及音韻編碼,使詞匯語音表征激活,患者得到語音編碼作出運動計劃,產生言語[17-18]。擴散激活理論認為將SFA的目標詞匯作為一個核心節點,對其進行范疇特征及聯想等相關擴展,能夠產生非目標詞語義,實現語量增加,構建語義網絡[6]。影像顯示SFA療法最大程度利用患者殘存的語言功能,使剩余未受損語言功能區域進行重組加工,同時激活非流暢性失語患者受損的Broca語言區及其周圍大腦功能區,使語言網絡得以恢復或重塑[19-20]。因此基于SFA的敘事句法訓練較常規言語訓練采用了實用性高的SFA數據集及多通路刺激,將詞匯命名訓練擴展成能夠傳遞完整敘事信息的短語或句子訓練,能夠更好地改善卒中后非流暢性失語患者的語言功能。

調查顯示老年卒中后失語癥患者卒中急性期非語言性認知障礙發生率高達93.3%[21]。本次研究發現卒中后非流暢性失語患者注意力、記憶力、視空間、邏輯推理、執行力均有不同程度受損。試驗均使用一對一訓練方式,安靜獨立的訓練壞境有助于集中注意力。常規言語訓練僅使用命名及復述形式,語言產生可能僅涉及短時記憶進行口頭語音信息存儲及加工[22];而基于SFA的敘事句法訓練可能調動了更多保留的語義記憶,深層次到達工作記憶層面,同時多通路刺激幫助患者能夠使用語音回路、視空間模板及中央執行系統對語言信息進行理解加工處理及發音準備,實現認知資源整合,因此記憶力、視空間能力提升更明顯[23]。非語言性認知損害會增加患者受損功能恢復所需時間及腦卒中復發的風險,進一步加重認知缺陷,嚴重影響卒中后失語癥患者的全面康復[24]。

卒中后失語癥患者言語障礙導致其獨立參與社會活動能力下降,造成社交回避,產生不良心理情緒[25]。本研究顯示訓練前兩組患者具有較高的心理焦慮水平。專家指出患者異質性較大,需要針對不同語言缺陷的失語患者設計個性化康復方案[26]?；赟FA的敘事句法訓練包括完成一項自定義的語義判斷匹配任務,伴有自我線索提示生成個人相關信息的敘事短語結構,個性化程度較高,能夠提高卒中后非流暢性失語患者參與積極性,保證其依從性[27]。試驗時采用啟發式提問法、言語游戲等形式,增強了患者訓練互動性及興致。由于失語癥患者數字工作記憶廣度較其余實詞大[28],干預素材起始詞選擇自動言語產生的阿拉伯數字詞,患者不易產生挫敗感,并且難度依次遞進,患者更易接受,建立了信心,因此焦慮狀態得到改善。

綜上所述,基于SFA的敘事句法訓練能有效改善卒中后非流暢性失語患者的語言功能、一般認知功能及心理狀態。未來可以考慮將漢語SFA數據集應用于臨床言語障礙研究中,針對對不同失語嚴重程度患者進行分級制定訓練方案,增加研究時間以探究敘事句法更為廣泛的康復效果。