基于反復促通療法的步行訓練對腦卒中患者下肢功能重建的影響

陳忠強,康趙穎,占道偉,徐曉麗,錢紀聰,錢立鋒

腦卒中是導致下肢功能障礙的常見原因。約60%的腦卒中患者伴有步態異常、感覺障礙、肌張力異常等功能障礙,僅有40%的患者可以恢復獨立步行,但步行的穩定性與安全性存在隱患,降低其生存質量[1-2]。反復促通療法(repetitive facilitative exercise,RFE),是在以往神經康復基礎上發展而來的促通新技術,以重建并強化神經通路為目的,廣泛運用于腦血管疾病、顱腦損傷等引起的中樞性癱瘓,并取得了良好的療效[3-4]。本研究擬觀察基于RFE改良的步行訓練對腦卒中患者下肢運動、平衡、步行及步態等功能重建的影響,以驗證其療效,為腦卒中的康復治療提供一種新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年8月～2023年5月嘉興市中醫醫院康復科收治的腦卒中恢復期患者60例,均符合中華醫學會神經病學會相關腦卒中診斷標準[5]。納入標準:符合上述診斷標準,CT或MRI顯示病灶位于單側大腦半球;首次發病,病程1～6個月;年齡35～70歲;FAC≥3級(1人監護或語言指導,無接觸性幫助下行走),行走距離≥15m;自愿加入研究并簽署知情同意書。排除標準:嚴重認知障礙或精神疾病者;合并重要臟器功能衰竭,病情不穩定者;肢體伴有嚴重疼痛或攣縮者。剔除或脫落標準:病例中途主動退出;治療過程中發現受試者不符合納入標準;未按要求進行治療,試驗期間使用其他干預措施;病情加重或出現嚴重并發癥;其他原因無法繼續治療或進行療效評估。本研究經嘉興市中醫醫院倫理委員會審批通過(JHTCM-申-2018-21)。將60例患者隨機分為觀察組和對照組各30例,2組患者性別、年齡、病程、病變部位等比較差異無統計學意義。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 治療師依據康復評定結果,視患者功能狀況選擇肌力及耐力訓練、關節活動度訓練、運動控制訓練、分離運動訓練、平衡訓練等治療,45min/d;神經肌肉電刺激,每日20min,皆為5d/周,治療4周。①對照組進行常規步行訓練:平行杠調整到合適高度,姿勢矯正鏡置于前方,以便于患者觀察及時調整姿勢,治療師根據患者情況指導其步行。30min/d,5d/周,共治療4周。②觀察組進行RFE步行訓練:具體操作前先將平行杠高度調整到與患者股骨大轉子等高,指示患者健側負重,上肢扶持平行杠以保證身體穩定和安全,治療師在患者患側進行以下動作:a.治療師上方手置于患者健側髂嵴,膝部支撐患側小腿,下方手扶持患者小腿使膝關節保持90°,緩慢向后牽伸髂腰肌及股四頭肌;b.治療師上方手置于患者患側髂嵴,下方手支撐患側小腿,膝關節保持90°,下方手快速牽伸髖關節,上方手刺激髂腰肌,并指示患者做屈髖運動,隨后上方手刺激臀大肌,并指示患肢做伸髖運動;c.治療師下方手快速牽伸膝關節,上方手叩擊股四頭肌/腘繩肌,并指示患者做伸膝/屈膝運動;d.上述動作b+c組合,在進到擺動相中期時,下方手刺激脛骨前肌,指示患者足跟先著地;e.健側肢體前后向邁步,患足重心隨著健側肢體前后移動,當健側肢體向前時,治療師手指叩擊患側臀中肌,并指示患者患側下肢髖關節保持伸展。30min/d,5d/周,共治療4周。

1.3 評定標準 由同一位資深康復治療師進行以下評定,該治療師對受試者具體分組情況不知情。①Fugl-Meyer運動量表下肢部分(Fugl-Meyer assessment-lower extremities,FMA-LE):包括反射活動、屈肌協同運動、伸肌協同運動、伴協同運動的活動、脫離協同運動的活動、反射亢進、協調和速度等七大項,共17條細項,總分34,得分越高下肢運動功能越好[6]。②Holden步行功能分級(functional ambulation category,FAC):根據患者步行獨立能力及受幫助程度分0～5級,等級越高表示患者步行功能越好[7]。③ Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS) :包括坐位站起、無支持站立、站立坐下、獨立坐、轉移等14項內容,每項0～4分,總分56,得分越高平衡功能越好[8]。④步態分析:采用FM16040型足底壓力與步態分析系統。保持室內環境安靜,患者裸足。動態數據:囑患者按平時步行習慣在足底壓力板上來回行走,總步行距離15m,記錄患者步頻、步幅、步速;靜態數據:患者站于足底壓力板監測區,保持時間30s,記錄患足足底壓力占比(proportion of the plantar pressure of the affected foot,PPF)、包絡橢圓面積(envelope ellipse area,EEA),以測量患者靜態站立的穩定性和支撐力。PPF值偏離50%越多,提示兩足足底壓力越不均衡,EEA越大提示患者擺動幅度越大,穩定性越差[9]。

2 結果

2.1 FMA-LE、FAC及BBS評分 治療前,2組患者FMA-LE、BBS評分及FAC評級均無顯著性差異;治療后,2組FMA-LE、BBS評分及FAC評級均較治療前明顯提高(P<0.05),且觀察組FMA-LE、BBS評分優于對照組(P<0.05),2組患者FAC評級無顯著性差異。見表2,表3。

表2 2組患者FMA-LE、BBS評分治療前后比較 分,

表3 2組患者FAC評級治療前后比較 級,例

2.2 步態分析 治療前,2組患者步頻、步幅、步速、PPF及EEA均無顯著性差異;治療后,2組各項指標均較治療前有明顯提升(P<0.01),且觀察組患者步頻、步幅、步速、PPF及EEA均優于對照組(P<0.05)。見表4,表5。

表4 2組患者步頻、步幅、步速治療前后比較

表5 2組患者PPF、EEA治療前后比較

3 討論

步行是使用一系列重復軀體動作,使人體向前移動,同時保持支撐穩定性的過程,是人類最基本的活動方式之一[10]。腦卒中患者由于中樞神經系統受損導致下肢肌力減弱、本體感覺異常、運動控制障礙、下肢伸肌痙攣等功能障礙[11],使其在身體不穩定時無法制訂適當的策略以應對,易引起跌倒的發生,嚴重影響患者步行的穩定性與安全性[12]。因此,尋找一種安全有效的康復訓練方法對腦卒中患者下肢運動、平衡、步行等功能重建是非常必要的。

傳統神經發育促通技術通過感覺運動系統不斷向神經中樞輸入刺激,或通過強化訓練正確的運動模式以促進中樞神經系統的重塑,從而改善腦卒中后的功能障礙,均被實踐證明有一定的療效[13]。但現有促通技術主要是通過反復的主被動活動調整肌肉緊張度,使異常姿勢正?；?而不是加強受損下降性運動神經束的神經元回路,不適合進行大量反復的促通。而且關于這些神經促通技術在神經康復中潛在的生理學原理和有效性尚存在一些爭議,沒有足夠的證據表明這些技術優于傳統的運動療法[14]。

劉玨等[15]認為軀體姿勢控制與下肢運動功能是實現平衡和步行的基礎。傳統康復訓練多重視患肢負重,使軀體軸線向患側傾斜,導致下肢重心轉移困難,影響正常邁步[16]。區別于傳統步行訓練所強調的患側負重,RFE更重視健側肢體站立平衡的建立以及兩側下肢重心的轉移控制[17]。該技術在建立患者健側支撐平衡穩定性的同時,通過反復促通誘發并強化患肢正常運動功能,強調重心在健肢-患肢-健肢的轉移,以促進正常步行節律的形成。本研究所采用的步行訓練是基于RFE理論經過長期實踐所改良的訓練技術,與傳統RFE步行訓練相比,改良后增加了站立位下對患側屈髖肌群的牽伸,以及膝關節屈曲狀態下髖關節的后伸運動,以更好地抑制下肢異常運動模式,進而幫助患者下肢步行功能的恢復。

本研究顯示,經過4周治療,2組患者的FMA-LA、FAC、BBS評分及步行參數均較治療前有所提升,說明常規步行訓練和基于RFE的步行訓練均可以改善腦卒中患者下肢運動、平衡、步行及步態;觀察組FMA-LA、BBS評分優于對照組,表明在改善患者下肢運動功能及平衡性方面觀察組療效更佳;2組患者FAC步行分級無統計學差異,但觀察組仍可見改善趨勢,可能跟樣本量、干預時長以及患者分級比較集中有關;觀察組步行參數中步頻、步幅、步速均優于對照組,表明觀察組在步態改善方面優于對照組;觀察組PPF及EEA優于對照組,提示在靜態穩定性和支撐力方面觀察組表現更優。以上結果表明常規步行訓練和RFE步行訓練對腦卒中患者下肢運動、平衡、步行及步態均有所改善,但在常規康復基礎上采用RFE步行訓練效果更優。其可能原因有:①Perry步行分期將正常步態分為支撐期和擺動期,具體又可細分為八期,不同步行周期所參與的神經、肌肉各不相同,通過快速牽伸及手法刺激相應神經肌群,可以有效強化運動姿勢控制,改善下肢邁步節律[18];②步行是一個動態的過程,在雙側下肢交替變換中前行。站立位牽伸緩解患側屈髖肌群高張力的同時,對患者健側下肢的支撐及軀干的穩定性也有提高,更能適應健肢-患肢交替變化中重心的轉移;③正常感覺的輸入及反饋是調節步行及適應環境變化的重要組成部分,在健肢-患肢重心交替轉移時,通過治療師手法和言語指令及時對患者髖膝踝位置進行糾正反饋,持續刺激患肢感覺系統,可以有效改善本體感覺[19]。

綜上所述,基于反復促通療法的步行訓練在腦卒中患者下肢運動、平衡、步行功能重建中有積極的影響,可以改善患者步態。具體RFE訓練方法仍有優化改進之處。鑒于本研究僅納入有一定步行能力的患者,且治療周期有限,未來可增加樣本量,擴大適用范圍并進一步探討相關作用機制。