術后疼痛恐懼量表的漢化及在擇期手術患者中的信效度檢驗

胡夢冰,常玉霞,李紅艷

河南省人民醫院,河南鄭州 450003

疼痛恐懼(fear of pain)是指個體在預期或體驗組織損傷時產生的恐懼和緊張情緒反應[1]。疼痛恐懼是患者術后重度疼痛的首要風險因素[2]。高疼痛恐懼情緒促使患者對術后疼痛做出災難化解釋,進而增加術后并發癥和住院時間,甚至導致功能殘疾等后果[3-4];反之,低疼痛恐懼則引導患者對術后疼痛做出積極解釋,進而有助于手術創傷的愈合[5]。術后疼痛恐懼還會影響患者對未來疼痛體驗的預期,降低疼痛抑制能力并提高疼痛敏感性[6]。因此,疼痛恐懼可能比實際疼痛更具危害性[7],故對手術患者的疼痛恐懼心理進行有效評估并及時干預非常重要,然而國內尚缺乏專門用于評估手術患者術后疼痛恐懼的測評工具。Unver等[8]在文獻回顧的基礎上編制特異性的術后疼痛恐懼量表(Postoperative Pain Fear Scale, POPFS),可用于醫護人員快速評估擇期手術患者對術后疼痛的恐懼水平。本研究通過引進POPFS并進行漢化、修訂及效能檢驗,以期為國內擇期手術患者術后疼痛恐懼的臨床評估提供高效、精準的測評工具。

1 研究方法

1.1 POPFS原量表概述

Unver等[8]于2021年在綜合相關文獻以及測評工具的基礎上,通過明確不同術后疼痛源研發出POPFS。該量表為單一維度量表,共包含10個與不同術后疼痛源相關的條目,適用于擇期手術患者。所有條目均在數字評分量表上進行從0分(一點也不害怕)到10分(非常害怕)的評定,部分條目采用反向計分方式。原量表的Cronbach's α系數為0.910,探索性因子分析共提取1個公因子,累計貢獻率55.50%,驗證性因子分析顯示量表單個因子的擬合指標較好(2/df=2.150,RMSEA=0.050,CFI=0.907),表明量表的效度較好。

1.2 POPFS的漢化

1.2.1量表的翻譯

在與量表原作者取得聯系并得到授權后,采用Brislin模式對英文版POPFS進行直譯以及回譯工作。直譯:2名參與護理學專業英語教學的高校教師將原英文量表根據心理測量學的表述習慣翻譯為簡體中文形式,并各自得到1份POPFS直譯版,之后研究者邀請1名具備英語國家交流學習經驗的護理學博士對上述2份POPFS直譯版進行評估,針對存疑地方通過線上方式與2名翻譯者進行溝通,在各方均達成一致意見后產生初始中文版A?；刈g:研究者邀請1名護理學博士生以及1名高校英語教師(具備護理學知識背景)擔任回譯人員,分別對上述初始中文版A進行由中文向英文的回譯工作,回譯人員均未曾接觸過英文版POPFS,在獲得2份回譯版本之后,研究者與回譯人員針對回譯版本與原始英文版POPFS之間的差異進行討論,對存疑地方進行協商修訂,最后形成回譯版POPFS。隨后研究者將原英文版POPFS、初始中文版A和回譯版POPFS分別發給上述參與者,并組建形成一個基于在線平臺的小組,小組成員從量表的臨床意義、具體詞義、相關概念以及中文表述習慣等方面對上述三者進行比較、討論,根據討論結果對初始中文版A進行相應修改、調整,形成初始中文版B。

1.2.2文化調適

將初始中文版B交由量表修訂專家小組,小組成員由2名臨床護理專家、1名副主任醫師及1名心理咨詢專家組成,所有專家均在本專業領域工作至少6年。專家組從語義、語言習慣以及概念的等價性方面評估初始中文版B,對不符合中國文化背景或語言習慣的條目,以及易引起歧義、難理解的條目進行適當調整,形成POPFS中文修訂版。

1.2.3預調查

本研究已通過醫院倫理委員會審查。采用便利抽樣法,于2021年11月選取在河南省人民醫院進行手術的患者30例。納入標準:年齡≥18歲;意識清楚,可進行正常的交流或閱讀,能理解并回答問題;行擇期手術治療。排除標準:存在嚴重認知障礙(簡易智能狀態檢查量表得分<10分);術前使用鎮靜藥物治療。調查時研究者本人先向患者解釋研究目的,向患者了解POPFS中文修訂版各條目的通俗易懂程度及語言表述簡明性,記錄患者難以理解或存疑條目,最后將反饋信息列表整理,并與專家小組建議進行對比分析,并以此對POPFS中文修訂版進行語言與內容調整,最終形成中文版POPFS。

1.3 POPFS的信效度檢驗

1.3.1調查對象

采用便利抽樣法,于2022年1月至4月選取河南省人民醫院符合納入和排除標準(同預調查)的手術患者進行問卷調查。根據量表檢驗因子分析的樣本量要求,樣本量應為調查量表條目數的5～10倍,中文版POPFS的條目數為10個,因此按照高值標準將條目數×10得到適用于本研究的100例的樣本量,考慮15%的問卷無效率,確定118例的理論樣本量。鑒于因子分析同時包括探索性因子分析和驗證性因子分析,故分別在兩種分析中納入兩組不同樣本,因此確定最終樣本量為236例。

1.3.2研究工具

1.3.2.1 一般資料調查表

參照Unver等[8]的研究,編制一般資料調查表,包括性別、年齡、受教育水平、婚姻狀況、個人月收入、工作狀況、手術史、手術類型。

1.3.2.2 中文版POPFS

經過翻譯和調適后的中文版POPFS共包含10個條目,所有條目均在數字評分量表上進行從0分(一點也不害怕)到10分(非常害怕)的評定,部分條目采用反向計分方式。各條目得分范圍為0～10分,條目分值越高代表患者針對該疼痛源的恐懼程度越高;總分范圍為0～100分,總分越高代表患者總體術后疼痛恐懼程度越高。

1.3.2.3 中文版疼痛恐懼問卷-Ⅲ(Fear of Pain Questionnaire-Ⅲ,FPQ-Ⅲ)

中文版FPQ-Ⅲ在國內被廣泛用于評價患者的疼痛恐懼水平[9],由嚴重疼痛、輕微疼痛和醫療疼痛3個不同維度組成,各個維度均包含10個條目。采用Likert 5級計分法,從“完全沒有恐懼”到“極度恐懼”分別計1～5分,較高的量表得分反映了受試者較高的疼痛恐懼水平。本研究中,該量表的Cronbach's α系數為0.870。

1.3.3資料收集方法

調查人員在征得患者及其家屬同意后向患者解釋此次調查的目的、填寫方法以及注意事項。為防止調查人員因用語不當而造成心理暗示效應,所有調查人員均采用統一指導語對患者進行逐一解說。為防止因兩份問卷(中文版POPFS和中文版FPQ-Ⅲ)的填答順序不同而產生疲勞、熟悉等心理污染,問卷填答順序在患者之間采用ABBA的方式交替進行。所有問卷在作答完畢后均由調查人員現場收回,并分別記錄中文版POPFS及中文版FPQ-Ⅲ各自的作答時間以及填答完整性。根據事先確定的樣本量,共發放問卷260份,回收有效問卷233份。

1.3.4量表的信效度檢驗方法

1.3.4.1 項目分析

臨界比值法:將233份中文版POPFS按照總分升序排序,以總分排名前27%(≤64分)的作為低分組,總分排名后27%(≥78分)的作為高分組,將兩組各個條目的得分逐一進行兩獨立樣本t檢驗,保留CR值>3且差異有統計學意義(P<0.05)的項目,反之可考慮剔除。題總相關法:計算中文版POPFS各條目得分與量表總分之間的相關系數,以求解POPFS各條目得分與量表總分之間的同質性,參照相關研究,當相應條目相關系數<0.3或P>0.05時可考慮剔除[10]。

1.3.4.2 信度檢驗

計算量表的Cronbach's α系數及Guttman分半信度系數,用來考察量表各條目之間的一致性程度。

1.3.4.3 效度檢驗

內容效度:研究人員通過面對面咨詢或以電子郵件的形式向7名專家(包括2名普通外科專家、1名神經外科專家、1名心血管外科專家、2名外科護理專家及1名心理專家)進行2輪咨詢。咨詢過程中采用Likert 4級評分法評估內容效度,從1分的“無相關”到4分的“強相關”對各個條目進行研究概念關聯度評定?；趯＜以u分結果計算總量表的內容效度指數(scale-level content validity index,S-CVI)以及各條目的內容效度指數(item-level content validity index,I-CVI),以I-CVI>0.8和S-CVI>0.9作為達標標準。結構效度:為保證數據的同質性,進行探索性因子分析及驗證性因子分析的數據來源于同一樣本群體中近乎相等的兩個樣本集。采用隨機分配法將納入的233例研究對象分為兩組,分別為A組和B組,A組數據(n=116)進行探索性因子分析,B組數據(n=117)采用AMOS軟件基于結構方程模型進行驗證性因子分析。探索性因子分析用來考察量表的因子結構,以特征值>1、累計方差貢獻率>50%、條目多重載荷值均>0.4作為檢測標準[10]。驗證性因子分析用來進一步檢測因子結構對新數據的擬合效果,其中擬合達標標準為2/df<3,GFI>0.9,CFI>0.9,RMSEA<0.08[10]。校標關聯效度:選取中文版FPQ-Ⅲ作為校標量表,計算中文版POPFS與中文版FPQ-Ⅲ的Spearman相關系數,相關系數越高,則表示該量表的校標關聯效度越高。

1.3.5統計學方法

采用SPSS 23.0和AMOS 20.0軟件進行統計分析。計數資料采用頻數、百分比進行描述;符合正態分布的計量資料采用均數±標準差進行描述。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 POPFS的漢化及文化調適結果

本研究根據直譯、回譯、專家咨詢及預調查結果,調整部分條目內容,具體調整如下?？紤]到漢語習慣,將原量表條目中的“I am afraid that I…”統一翻譯為“我擔心……”而不是“我擔心我……”,如條目1由原來的“我擔心我手術后會因縫線而感到疼痛”調整為“我擔心手術后會因縫線而感到疼痛”?？紤]到通俗易懂性及量表測量目的,在所有條目中的“我擔心……”后添加“手術后”一詞,明確評估的時間點,修改后表述為“我擔心手術后……”。條目6根據漢語習慣調整為“在我看來手術后的疼痛十分恐怖”,而不是“手術后的疼痛對我來說是十分恐怖的”;條目7根據漢語習慣調整為“我擔心手術后的疼痛會持續很長一段時間”,而不是“每當想到手術后的疼痛會持續很長一段時間,我都會無比的擔憂”。

2.2 中文版POPFS的信效度檢驗結果

2.2.1研究對象的一般資料

本研究共發放問卷260份,有效中文版FPQ-Ⅲ為235份,有效率為90.38%;有效中文版POPFS為254份,有效率為97.69%?？傮w回收有效問卷233份(有效是指中文版FPQ-Ⅲ和中文版POPFS均填答完整),在填答完整的233份問卷中,中文版FPQ-Ⅲ的平均填答時間為(5.15±1.71)min,中文版POPFS的平均填答時間為(2.34±0.61)min,中文版POPFS的平均填答時間低于中文版FPQ-Ⅲ(Z=13.050,P<0.01)。研究對象的一般資料見表1。

表1 研究對象一般資料(n=233)

2.2.2量表的項目分析結果

所有條目的CR值均>3且P<0.001,表明所有條目均具有較高的區分度。各條目得分與量表總分相關系數為0.67～0.82,均>0.3且P<0.001,表明各條目與中文版POPFS整體同質性較高。故對所有條目予以保留,中文版POPFS項目分析結果見表2。

表2 中文版POPFS項目分析結果

2.2.3量表的信效度檢驗結果

2.2.3.1 內容效度

根據7名專家的評議結果,量表的S-CVI為0.957,各條目的I-CVI為0.857～1.000,具有良好的內容效度。

2.2.3.2 結構效度

對中文版POPFS進行探索性因子分析,結果顯示KMO=0.867,Bartlett球形檢驗的2=1 501.33(P<0.001),表明本研究數據適合進行因子分析。在主成分分析中,以特征值>1為因子抽取原則,同時結合碎石圖(見圖1),可見從第2個因子開始分布變得比較平緩,特征值均<1,最終提取1個因子,公因子的特征值為7.059,方差累積貢獻率為70.589%。各條目在公因子上的負荷值為0.604～0.794,中文版POPFS因子分析結果見表3。運用極大似然法基于B組數據進行驗證性因子分析,以驗證探索性因子分析模型是否與另一批研究對象的數據相擬合。修正前模型擬合指標顯示,2/df=1.848,RMSEA=0.086,GFI=0.895,CFI=0.930。其中RMSEA和GFI兩項指標未達標,因此對模型進行修正,根據模型擬合修正指數結果提示并經過專家小組討論,增加項目8和項目9殘差之間的協方差相關,修正后的模型擬合指數得到改善,表明修正是有效的。修正后模型擬合指標顯示,2/df=1.536,RMSEA=0.068,GFI=0.913,CFI=0.957,各擬合指標均達標,模型擬合效果良好,表明探索性因子分析提取的因子具有較好的結構效度。中文版POPFS因子結構模型見圖2。鑒于單組數據量較小,將A組數據與B組數據合并以再次進行驗證性因子分析,顯示擬合指標結果達標(2/df=1.485,RMSEA=0.046,GFI=0.966,CFI=0.990),進一步表明量表的結構效度較好。

圖1 探索性因子分析碎石圖

圖2 中文版POPFS因子結構模型

表3 中文版POPFS因子分析結果

2.2.3.3 校標關聯效度

Spearman相關分析結果顯示,中文版POPFS與中文版FPQ-Ⅲ的相關系數為0.555(P<0.01),表明兩者呈中度相關。

2.2.3.4 信度

中文版POPFS的Cronbach's α系數為0.919,Guttman分半信度系數為0.926。

3 討論

3.1 POPFS漢化的必要性

在術后急性疼痛中,疼痛恐懼是手術患者疼痛敏感及功能殘疾發生及發展的重要風險因素[11]。臨床醫護人員能夠通過為患者提供心理干預降低疼痛恐懼的影響[12],然而準確評估患者的術后疼痛恐懼狀況是進行有效干預的前提。目前,國內學術界及臨床工作者對手術患者疼痛恐懼的評估主要依賴中文版FPQ-Ⅲ。FPQ-Ⅲ由心理學家McNeil等于1998年開發,作為一種普適性問卷,其在國外主要被應用于健康人群及疼痛患者[9],是慢性疼痛研究領域的主流測量工具,但目前該量表在術后疼痛恐懼領域的研究尚缺乏,其在行擇期手術患者中的信度、效度有待進一步檢驗。此外在測量內容方面,FPQ-Ⅲ缺乏針對術后疼痛的特異性條目,不能基于手術相關疼痛源對患者的恐懼情緒進行評估[8],因而生態效度較低。中文版POPFS所有條目的設計均圍繞行擇期手術患者術后可能面臨的疼痛源進行,患者通過自評方式對即將遭遇的術后疼痛進行預期性情緒評估,更能夠精準呈現其內在恐懼反應,進而提高對術后疼痛相關恐懼測量的敏感性,故有助于臨床醫護人員為患者制定有針對性的心理干預。

3.2 中文版POPFS的信效度較高

在項目分析方面,術后疼痛恐懼高分組與低分組在10個條目的得分比較差異均有統計學意義(P<0.001);相關分析結果顯示,中文版POPFS各條目得分與量表總分的相關系數均>0.6(P<0.001),提示各條目與整體量表間存在較高的同質性。在信度方面,中文版POPFS的Guttman分半信度系數為0.926,Cronbach's α系數為0.919,原英文版POPFS的Cronbach's α為0.910,兩者基本一致,提示中文版POPFS的10個條目間具有較高的內部一致性。在效度方面,量表條目I-CVI為0.857～1.000,S-CVI為0.957,滿足I-CVI>0.8且S-CVI>0.9的標準,表明該量表的內容效度較好。結構效度首先用探索性因子分析在不限定因子數情況下進行檢驗,結果顯示可提取1個特征值>1的公因子,各條目在公因子上的負荷值為0.604～0.794,方差累積貢獻率為70.589%,說明量表所有條目均能夠反映一個共同主題。驗證性因子分析結果顯示,2/df=1.536,RMSEA=0.068,GFI=0.913,CFI=0.957,因此可以認為模型對數據的擬合效果較好,表明探索性因子分析提取的因子具有較好的結構效度。

3.3 中文版POPFS與中文版FPQ-Ⅲ的比較評價

在評價量表的外在校標質量方面,本研究以FPQ-Ⅲ作為校標工具,Spearman相關分析顯示中文版FPQ-Ⅲ得分與中文版POPFS得分的相關系數為0.555(P<0.01),表明中文版POPFS與中文版FPQ-Ⅲ在很大程度上測量了同一個心理特質,具有良好的校標效度。在可行性方面,本研究顯示中文版POPFS的問卷填答有效率高于中文版FPQ-Ⅲ(97.69%對比90.38%),究其原因可能是中文版POPFS所測量的內容,如“我擔心手術后會因縫線而感到疼痛”與手術患者當下的經歷密切相關,更容易引起情感共鳴,進而使其更愿意配合調查,而FPQ-Ⅲ的一些條目,如“在你的牙齒上鉆孔”則與手術患者當下的經歷并不關聯。此外,中文版POPFS的平均填答時間為2.34 min,少于中文版FPQ-Ⅲ(5.15 min),這是由于中文版POPFS僅包含10個條目,而中文版FPQ-Ⅲ則包含30個條目。較短的評估工具至少會帶來兩個明顯的益處:有助于提高醫護人員的評估效率,以便納入更多的心理評估指標;能夠減少受訪患者的疲勞感,有利于臨床上的推廣應用。