肝癌經皮肝動脈化療栓塞術后復發轉移患者失志綜合征現狀及其影響因素分析

張 亮,胡舟朝,張曉東,張珊紅

舟山醫院,浙江舟山 316000

肝癌是常見的胃腸道腫瘤之一,據最新統計,2020年全球肝癌新發病例為74.83萬例,死于肝癌人數為69.59萬人[1]。經皮肝動脈化療栓塞(transcatheter arterial chemo-embolization,TACE)是不可手術切除肝癌的首選治療手段,雖然已被廣泛應用于臨床,但需反復進行,費用高,術后復發轉移率高[2]。研究[3]顯示,癌癥患者精神心理疾病的發病率較普通人群高,更容易出現焦慮、抑郁等不良心理問題,而這些心理問題常被忽視,導致住院時間延長和醫療費用增加[4]。失志綜合征(demoralization syndrome,DS)是由一系列負面生活事件引起的一種心理困擾狀態,其特征是喪失生命意義和生存意志,并在較長時間內無法有效應對,DS患者多伴焦慮、抑郁、絕望等情緒障礙,可引起睡眠紊亂,自尊心降低,預期生存時間縮短[5]?，F有研究[6-8]顯示,前列腺癌根治術后、中青年女性乳腺癌患者根治術后放射治療或化學治療期間、結直腸癌術后患者均存在較高水平的DS。肝癌TACE術后復發轉移患者存在疾病進展風險,常需要繼續接受放射治療或化學治療,在疼痛、藥物、疾病不確定性等因素影響下,患者常存在焦慮和抑郁等負面情緒,可能喪失生存的意志。鑒于此,本研究擬調查肝癌TACE術后復發轉移患者DS現狀并分析影響因素,旨在為臨床管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象

選擇2022年1月至2023年1月舟山醫院收治的150例肝癌TACE術后復發轉移患者為研究對象。研究對象納入標準:經組織活檢病理學證實為肝癌;術后6個月內經CT、磁共振、PET-CT檢查或骨顯像證實肝癌復發或存在遠處轉移,患者知曉復發轉移對疾病的影響;年齡18歲及以上;配合問卷調查并能閱讀和書寫。排除標準:文盲;合并精神疾病。本研究采用樣本量粗略計算公式,樣本量為量表條目數的5～10倍,以中文版失志量表(Demoralization Scale-Mandarin Version,DS-MV)[9]為估算依據,該量表共計24個條目,考慮15%的無效、回收遺失問卷,共需樣本量為142～283例,本研究最終選擇符合納入排除標準的150例患者入組。本研究已經獲得醫院倫理委員會批準,批件號:(2023)倫審第(354)號,受試者均知情同意并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1 一般資料調查問卷

由課題組自行編制,包含一般人口學資料(性別、年齡、受教育程度、婚姻狀態、居住狀態、家庭經濟收入)和疾病相關資料(肝癌病程、TNM分期、TACE治療次數)。

1.2.1.2 DS-MV

原版量表由Kissane等[10]研發,后經漢化和修訂,形成DS-MV[9]。該量表內部一致性Cronbach's α系數為0.928,包含無意義感(5個條目)、情緒不安感(5個條目)、無助感(4個條目)、沮喪感(5個條目)和失敗感(4個條目)5個維度及1個獨立條目,共24個條目,每個條目采用0～4分Likert 5級評分法,其中第1、6、12、17、19條目采用反向計分,DS-MV總分越高,代表DS越嚴重。

1.2.1.3 埃德蒙頓癥狀評估量表(Edmonton Symptom Assessment System,ESAS)[11]

ESAS用于評估癌癥患者常見軀體和心理癥狀,該量表的Cronbach's α系數為0.72,包括9個既定癥狀(疼痛、疲乏、嗜睡、惡心、食欲不振、氣短、抑郁、焦慮、幸福感下降)和1個可選癥狀,各條目采用0～10分的數字評分法,0分表示無癥狀,10分表示最嚴重,得分越高表示癥狀越嚴重。

1.2.1.4 社會支持評定量表(Social Support Rating Scale,SSRS)[12]

該量表的Cronbach's α系數為0.734,包括主觀支持(4個條目)、客觀支持(3個條目)、支持利用度(3個條目)3個維度共10個條目,總分為各條目得分之和(12～66分),SSRS評分<20分為社會支持較少,SSRS評分≥20分為正常,其中20～30分為一般社會支持度,31～40分為滿意社會支持度。

1.2.1.5 心理彈性量表(Connor-Davidson Resilience Scale,CD-RISC)[13]

該量表包括堅韌性、自強、樂觀性評價3個維度共25個條目,采用0～4分Likert 5級評分法,滿分100分,得分越高表示心理彈性越好。CD-RISC總的Cronbach's α系數為 0.91,各維度的 Cronbach's α系數為 0.60～0.88。

1.2.2質量控制

本研究的問卷調查由課題組負責人全程監督完成,統一在科室會議室進行,發放問卷后由患者獨立填寫或其家屬協助填寫,因文化程度受限或視力障礙、閱讀困難者,可由課題組成員朗讀問卷條目及選項,協助其完成,盡量避免遺漏或填錯項,若發現請受調查者及時補充或糾正。問卷調查時間30～40 min,調查期間避免與他人交談,填寫完畢當場收回?；厥蘸蟮膯柧斫y一移交審閱者進行雙人核對和統計,剔除填表不全問卷或中途退出者,最終有效回收145份,有效回收率96.67%(145/150)。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 肝癌TACE術后復發轉移患者DS、軀體和心理癥狀、社會支持、心理彈性現狀

145例肝癌TACE術后復發轉移患者DS-MV總分為(39.09±12.37)分,無意義感、情緒不安感、無助感、沮喪感和失敗感維度得分分別為(5.32±1.20)分、(9.12±1.73)分、(8.35±1.24)分、(9.93±1.36)分、(6.38±1.31)分。ESAS總分為(35.12±10.19)分,SSRS評分為(22.35±6.91)分,CD-RISC評分為(48.32±14.37)分。

2.2 肝癌TACE術后復發轉移患者DS與軀體和心理癥狀、社會支持、心理彈性的相關性分析

肝癌TACE術后復發轉移患者DS-MV總分與ESAS總分呈正相關(P<0.05),與SSRS評分、CD-RISC評分呈負相關(P<0.05)。見表1。

表1 肝癌TACE術后復發轉移患者DS與軀體和心理癥狀、社會支持、心理彈性的相關性分析(r)

2.3 不同臨床資料的肝癌TACE術后復發轉移患者DS水平比較

女性、年齡<60歲、初中及以下、家庭經濟收入<5 000元/月、TACE治療次數>1次、ESAS總分≥35.12分、SSRS評分<22.35分、CD-RISC評分<48.32分的肝癌患者DS-MV總分較高,差異有統計學意義(P<0.05);不同婚姻狀態、居住狀態、肝癌病程、TNM分期的肝癌患者間DS-MV總分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同臨床資料的肝癌TACE術后復發轉移患者DS水平比較(n=145)

2.4 影響肝癌TACE術后復發轉移患者DS的多重線性回歸分析

構建多重線性回歸方程,以DS-MV總分為因變量,性別(賦值:男=0,女=1)、年齡(賦值:≥60歲=0,<60歲=1)、受教育程度(賦值:高中及以上=1,初中及以下=0)、家庭經濟收入(賦值:≥5 000元/月=0,<5 000元/月=1)、TACE治療次數(賦值:1次=0,>1次=1),ESAS總分(賦值:<35.12分=0,≥35.12分=1)、SSRS評分(賦值:<22.35分=0,≥22.35分=1)、CD-RISC評分(賦值:<48.32分=0,≥48.32分=1)為自變量,共線性分析各自變量容忍度>0.2,方差膨脹因子<10,提示各自變量間不存在共線性關系。向后逐步法排除無關變量,最終ESAS總分≥35.12分與肝癌TACE術后復發轉移患者發生DS呈正關聯(P<0.05),受教育程度高中及以上、SSRS評分≥22.35分、CD-RISC評分≥48.32分和DS呈負關聯(P<0.05),見表3。

表3 影響肝癌TACE術后復發轉移患者DS的多重線性回歸分析

3 討論

3.1 肝癌TACE術后復發轉移患者DS現狀

本研究中,145例肝癌TACE術后復發轉移患者DS-MV總分為(39.09±12.37)分,略高于肖雪等[7]、安冬等[8]的報道結果,這與癌癥類型、研究對象不同有關。本研究中均為TACE術后復發轉移的晚期肝癌患者,而文獻[7-8]的研究對象包括早期癌癥患者,晚期癌癥患者相對于早期患者死亡風險更大,生存時間更短,生存質量更差,加上術后復發轉移的打擊,更容易產生巨大心理變化,過度擔心癌癥進展,恐懼死亡的到來,導致情緒不安,產生無助無望的心理,因此DS-MV評分更高。DS程度高直接影響患者對生活的信念和治療的信心,影響治療效果,縮短預期生存時間,給家庭和社會帶來沉重的負擔。因此有必要探討肝癌TACE術后復發轉移患者DS的影響因素。

3.2 影響肝癌TACE術后復發轉移患者DS的因素分析

3.2.1受教育程度

本研究發現受教育程度越低,肝癌TACE術后復發轉移患者DS-MV評分越高,這與Bailey等[14]研究結果一致。高水平受教育程度為患者應對嚴重疾病提供了有效的資源,特別是在提高與疾病有關的健康素養方面發揮著至關重要的作用。低水平受教育程度患者可能無法獲得與疾病相關的知識,無法應對疾病引起的癥狀,同時低水平受教育程度患者可能經濟收入較低,難以負擔高昂的治療費用,從而更容易出現較高水平的DS。醫護人員面對低水平受教育程度患者,應做好疾病相關知識宣教,采用宣傳手冊或視頻等通俗易懂的形式,提高患者對疾病的正確認知,另外加強溝通和心理引導,幫助患者重拾治療的信心。

3.2.2軀體和心理癥狀

本研究的回歸分析提示高ESAS總分影響肝癌TACE術后復發轉移患者DS水平。疼痛是晚期癌癥患者最常見的癥狀之一,約55%的癌癥患者在治療期間經歷疼痛,疼痛已成為癌癥治療的長期后遺癥[15],嚴重疼痛可增加患者心身痛苦,降低治療依從性,還可導致癌因性疲乏,降低患者生活質量,導致患者出現無助感、無意義感、失敗感等DS癥狀。Lin等[16]研究表示,癌癥患者疼痛癥狀對生活的影響與失志程度呈正相關。抑郁是一種情緒低落、厭世的心理狀態,影響個體思想、行為、感覺和幸福感,存在抑郁情緒的個體可能會感到悲傷、焦慮、空虛、絕望、無助、毫無價值,導致DS癥候群[17]。DS被認為是抑郁的先決條件,同時抑郁可加重DS癥狀,影響患者接受治療的意愿,導致患者表現出社交退縮和自殺念頭。Tang等[18]指出,癌癥患者DS與抑郁程度高度相關,高水平DS患者抑郁程度高于低水平DS患者。臨床醫護人員應重視肝癌TACE術后復發轉移患者軀體和心理癥狀評估,給予心理干預和認知行為治療,減輕患者疼痛程度,緩解患者抑郁情緒,以降低DS水平。

3.2.3社會支持

社會支持是指來自個體之外的各種支持,包括來自家庭、社會的精神和物質幫助,良好的社會支持可減輕患者的主觀無能感與無助感,緩解負面情緒,增加治療信心。研究[19]顯示,社會支持對癌癥患者的健康和情緒適應具有直接緩沖作用,感知社會支持與癌癥治療后的心理適應呈正相關。本研究的回歸分析顯示,良好的社會支持是肝癌TACE術后復發轉移患者DS的保護因素。Li等[20]研究顯示,家庭支持是癌癥患者DS的保護因素。對于高DS風險的肝癌患者,醫護人員應鼓勵家屬參與并多給予陪伴,充分調動社會資源,完善社會支持系統,支持開展家庭活動、親子活動、交流會和聯誼活動等,以降低DS水平。

3.2.4心理彈性

心理彈性是個體面對威脅、悲劇、逆境、創傷或其他重大壓力時的適應過程,即在困難面前能盡快恢復并保持心理健康的能力,良好的心理彈性可在一定程度上預防負性情緒發生并減輕癥狀[21]。本研究的回歸分析顯示,高水平心理彈性是肝癌TACE術后復發轉移患者DS的保護因素。分析原因為心理彈性水平高的患者展現出更多的積極情緒,可使其更大限度利用個人資料,更易采取積極策略以應對疾病,重獲康復的信心,以減少無助感、無意義感、主觀無能感和自尊受損感,降低DS水平。在臨床工作中,醫護人員應注意觀察患者的應對方式,給予正確引導,使患者以積極的心態、行為面對疾病,減少DS的發生[22]。醫護人員應注重提高高?；颊叩男睦韽椥运?增強心理適應水平和樂觀情緒,鼓勵指引患者采取積極的應對策略,預防DS的發生。