高齡社區獲得性肺炎患者血清可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體、正五聚蛋白3、中性粒細胞與淋巴細胞比值檢測及與病情嚴重程度及預后的相關性

薛華蓉,劉麗艷

(上海中醫藥大學附屬曙光醫院呼吸內科,上海 201203)

社區獲得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)病情及預后的判斷極為重要,臨床廣泛應用的英國胸科協會改良肺炎(confusion,uremia,respiratory,blood pressure, age ≥65 years,CURB-65)評分特異度高,操作簡單,但靈敏度低,而肺炎嚴重指數(pneumonia severity index,PSI)涉及的指標多,評估繁瑣[1],尋找便捷、有效的評估指標是當前研究的熱點。有研究發現,血清可溶型尿激酶性纖溶酶原激活物受體(soluble urokinase-type plasminogen activator receptor,suPAR)、正五聚蛋白3(pentraxin 3,PTX3)、中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)在評估CAP病情及預后中具有一定價值[2-4]。但其多應用于兒童、中青年及年輕老年CAP患者的病情評估,較少應用于高齡CAP患者中,因此,本研究對以上新型血清指標在高齡CAP患者中的應用價值進行探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇上海中醫藥大學附屬曙光醫院2021年6月至2022年6月收治的146例高齡CAP患者為研究對象。根據患者CAP病情嚴重程度,將其分為重癥CAP組(n=50)與非重癥CAP組(n=96)。統計患者30d內病死情況,并根據30d內病死情況將其分為死亡組(n=12)與存活組(n=134)。納入標準:(1)年齡≥80歲;(2)符合中華醫學會呼吸病學分會制定的《中國成人社區獲得性肺炎診斷與治療指南》中CAP診斷標準[5]。排除標準:(1)合并實體腫瘤、血液系統疾病及免疫缺陷性疾病;(2)合并其他部位感染;(3)入院時應用抗生素超過72h。

CAP診斷標準為符合(1)、(3)且符合(2)中任意一項,并排除肺結核、肺部腫瘤等后即可確診。(1)社區發病;(2)肺炎相關臨床表現:發熱;肺實變體征和(或)聞及濕性啰音;白細胞計數(white blood cell,WBC)>10×109/L或<4×109/L;(3)胸部影像學檢查提示新出現的斑片狀浸潤影、葉或段實變影、磨玻璃影或間質性改變,伴或不伴胸腔積液。

重癥CAP診斷標準為符合以下一個主要指標或至少3個次要指標。主要指標包括:(1)需接受機械通氣;(2)膿毒癥休克經體液復蘇后依舊需要血管活性藥物治療。次要指標包括:(1)多葉浸潤;(2)氧合指數<250mmHg(1mmHg=0.133kPa);(3)呼吸頻率≥30次/min;(4)意識障礙或定向障礙;(5)血尿素氮≥7.14mmol/L;(6)收縮壓<90mmHg,需體液復蘇。

1.2 方法

1.2.1 血清suPAR、PTX3及NLR水平檢測 患者入院后24h內采集外周靜脈血6ml,3000r/min離心15min,留取上層血清,定量酶聯免疫吸附法檢測血清suPAR及PTX3水平,試劑盒均購自美國R&D公司。檢測中性粒細胞計數與淋巴細胞計數,計算NLR。

1.2.2 臨床指標收集 收集患者性別、年齡、不良生活習慣、基礎性疾病、病原學檢查(痰培養結果)、胸片檢查結果、入院時CURB-65評分[6]、PSI評分[7]等臨床資料,降鈣素原(procalcitonin,PCT)、C-反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、血小板計數等實驗室指標。

1.3 統計學處理

2 結 果

146例高齡CAP患者年齡80～97歲;男性97例,女性49例;痰培養結果陽性者48例;所有患者均采集痰液送檢,培養共鑒定出致病菌98株,其中革蘭陽性菌33株(33.67%),分別為金黃色葡萄球菌18株,肺炎鏈球菌15株;革蘭陰性菌65株(66.33%),分別為肺炎克雷伯菌25株,銅綠假單胞菌20株,大腸埃希菌20株。藥敏試驗提示革蘭陰性菌對左氧氟沙星、頭孢吡肟、阿米卡星及哌拉西林他唑巴坦的耐藥率較低,對頭孢唑林、頭孢曲松的耐藥率較高;革蘭陽性菌對呋喃妥因、萬古霉素及復方新諾明的耐藥率較低,對妥布霉素、慶大霉素的耐藥率較高。

2.1 重癥CAP組與非重癥CAP組患者基線資料比較

重癥組CAP患者與非重癥CAP患者WBC、CRP、PCT、中性粒細胞比率、淋巴細胞比率、NLR、血清suPAR、PTX3及CURB-65、PSI評分比較,差異均有統計學意義(P<0.05;表1)。

表1 重癥CAP組與非重癥CAP組患者基線資料比較

2.2 高齡CAP患者血清suPAR、PTX3及NLR水平與疾病嚴重程度的相關性

Pearson相關性分析提示,血清suPAR、PTX3及NLR與CURB-65及PSI評分均呈正相關(P<0.05);血清suPAR及NLR與CRP水平呈正相關(P<0.05);血清PTX3與PCT水平呈正相關(P<0.05;表2)。

表2 高齡CAP患者血清suPAR、PTX3及NLR水平與疾病嚴重程度相關性

2.3 影響高齡CAP患者疾病嚴重程度的多因素logistic回歸分析

以重癥CAP作為因變量,將表1中有意義的指標作為自變量,納入多因素logistic回歸模型,結果提示,血清CRP、PCT、NLR、suPAR、PTX3、CURB-65及PSI評分是高齡CAP患者病情嚴重程度的影響因素(表3)。

表3 影響高齡CAP患者疾病嚴重程度的多因素logistic回歸分析

2.4 死亡組與存活組血清suPAR、PTX3、NLR、CURB-65評分及PSI評分情況比較

共12例(8.22%)患者30 d內病死。死亡組患者血清suPAR、PTX3、NLR、CURB-65評分及PSI評分均高于存活組,差異有統計學意義(P<0.05;表4)。

表4 死亡組與存活組血清suPAR、PTX3、NLR、CURB-65評分及PSI情況比較

2.5 血清suPAR、PTX3及NLR對高齡CAP患者預后的預測價值

血清suPAR、PTX3、NLR及CURB-65、PSI評分在預測CAP患者死亡中均具有一定價值,且血清suPAR、PTX3、NLR在預測CAP患者死亡中的效能高于CURB-65及PSI評分(表5;圖1)。

圖1 預測高齡CAP患者預后的ROC曲線Figure 1 ROC curve for predicting prognosis in elderly patients with CAP CAP: community-acquired pneumonia; ROC: receiver operating characteristic; suPAR: soluble urokinase-type plasminogen activator receptor; PTX3: pentraxin 3; NLR: neutrophil-to-lymphocyte ratio; CURB-65: confusion, uremia, respiratory, blood pressure, age ≥65 years; PSI: pneumonia severity index.

表5 血清suPAR、PTX3及NLR對高齡CAP患者預后的預測價值

3 討 論

與傳統肺炎相關評分系統比較,血清學檢測更為方便便捷,某些血清指標在評估CAP患者病情中具有一定價值,但大多集中在中青年及80歲以下老年人中[8-10]。而年齡≥80歲的高齡患者具有免疫力低下、并發癥多、營養不良等特征,受以上因素影響,實驗室檢查結果在反映其疾病病情中的準確度下降,故有必要將高齡CAP患者進行單獨討論。本研究結果顯示,血清suPAR、PTX3及NLR水平在反映高齡CAP患者病情及預后中均具有良好的效能,說明以上指標在高齡CAP患者中也具有良好的臨床應用價值。suPAR在中性粒細胞、巨噬細胞、淋巴細胞等多種免疫細胞表面表達。CAP的肺部局部免疫應答過程中,肺上皮細胞會通過B2整合素CD11b/CD18途徑介導中性粒細胞增殖,導致血清suPAR水平上升[11]。PTX3是一種急性期反應蛋白,正常情況下,血清PTX3含量較低,但在發生炎癥反應時,在各種炎癥因子的作用下,血清PTX3水平將急劇上升[12]。NLR作為反映機體中性粒細胞與淋巴細胞動態平衡的指標,其在評估全身炎癥反應中具有良好的應用價值[13]。

本研究中,重癥CAP組患者血清suPAR、PTX3及NLR水平較非重癥CAP組明顯升高,此外,以上指標與傳統評分系統CURB-65、PSI及炎癥指標CRP、PCT之間存在相關性。多因素logistic回歸分析提示,血清suPAR、PTX3及NLR水平均是影響CAP發展至重癥的相關因素,且其在判斷患者預后中的效能也高于傳統肺炎系統相關評分系統。

既往研究曾報道,suPAR、PTX3及NLR在判斷中青年及年輕老年人CAP病情嚴重程度及預后中具有一定價值[14-16],而本研究發現這些指標在診斷高齡CAP病情嚴重程度及預后中也具有良好的價值,提示以上指標受年齡的影響較小,可成為高齡CAP患者病情及預后判斷的參考指標。

綜上所述,血清suPAR、PTX3及NLR在反映高齡CAP患者病情嚴重程度及預后中具有一定價值。但本研究也具有一定的局限性,如并未對各指標進行動態監測,未對各指標在肺泡灌洗液中的水平進行檢測,且本研究屬于單中心研究,樣本量較小,數據存在偏倚,所得結論還需加大樣本量進行驗證。后續還可針對以上不足調整研究方案,開展深入系統的研究。