超聲造影參數在評估急性腦梗死患者新生血管分級及頸動脈斑塊穩定性中的應用價值

陳 燁, 龔 怡, 魏梅梅

(江蘇省徐州市中心醫院超聲醫學科, 江蘇 徐州 221000)

急性腦梗死(acute cerebral infarction,ACI)是指血管堵塞引起腦組織局部血流灌注降低,造成腦組織壞死,而引起神經功能缺失,該病發病率高,病情進展快且變化大,若延誤治療,病死率及致殘率會大幅增加[1]。目前認為,ACI發病的關鍵病因是由于頸動脈顱外段動脈血管壁增厚硬化、血管狹窄或血管阻塞,以及不穩定斑塊破裂[2]。新近研究表明,斑塊不穩定的一個主要原因是斑塊內的新生血管增多,持續性的血管新生會加速斑塊的破裂與出血[3]。目前,三維超聲用于評價ACI患者頸動脈斑塊的穩定性,可清晰顯示斑塊的形態學和聲學特征,便于對斑塊穩定性進行深入評價,但其在新生血管的評估中敏感性較低[4]。而近年來興起的超聲造影技術(contrast enhanced ultrasound,CEUS)已被驗證對斑塊中的新生血管敏感度高,有利于新生血管分級,并以此評價斑塊穩定性。CEUS屬于功能成像技術,通過在靜脈快速團注對比劑時,對感興趣區層面進行超聲探測,獲取達峰時間(peak time,Tp)、平均渡越時間(mean transit time,MTT)、時間-強度曲線下面積(area under time-strength curve,AUCt)、峰值強度比值(peak intensity,PI)等超聲參數值,可定量評估ACI患者新生血管分級及頸動脈斑塊穩定性情況,為ACI的早期診斷以及后續治療選擇提供依據[5]?；诖?本研究探討CEUS參數在評估ACI患者新生血管分級及頸動脈斑塊穩定性中的應用價值,現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取我院2020年5月至2023年5月收治的115例ACI。納入標準:①符合ACI診斷標準,患者表現為突發的肢體功能障礙癥狀,如突發偏癱、言語不能等,或可出現嚴重頭暈、嘔吐等顱高壓的癥狀;經影像學檢查發現顱內低密度病灶及高密高信號病灶;且首次發病;②年齡≥18歲;③呼吸、心率等生命體征平穩;④未經頸部放射治療;⑤發病時間在6～24h內;⑥接受CEUS檢查,影像資料清晰可用;⑦臨床資料完整。排除標準:①既往有心腦血管病史;②CEUS檢查禁忌證,如造影劑過敏、凝血功能障礙等;③合并顱內出血者。

1.2CEUS檢查方法:使用PHILIPS EPIQ 7C超聲診斷儀、C5-1探頭,在發病24h內,患者去除全身金屬物,仰臥于掃描床,在超聲引導下,對頸動脈內斑塊進行CEUS顯像,并在此基礎上進行編碼諧波成像造影,利用雙筒高壓注射器以5mL/s的速率經肘正中靜脈注射造影劑混懸液[聲諾維(注射用六氟化硫微泡)(Bracco Imaging B.V.,國藥準字J20080052)59mg+生理鹽水5mL震蕩均勻]1.5mL,隨后使用10.0mL生理鹽水沖管;在注射造影劑后,進行計時、動態保存圖像,以觀察斑塊內造影劑微氣泡的存在情況,并對微泡分布及分級進行分析。如有需要,可每次增加0.8mL的造影劑,但兩次間隔應大于1min。為避免偏倚,CEUS檢查均固定檢查設備與操作者完成,并獲取Tp、MTT、AUCt、PI參數。影像資料由2名閱片經驗豐富的醫師診斷,結果有異議時共同協商診斷。根據血流信號強度判斷新生血管分級標準如下:0級,斑塊內未見微氣泡;1級,微小微泡局限于斑塊的肩部或外膜側;2級,斑塊核心、內膜面有微氣泡,或斑塊內廣泛增強[6]。CEUS評估斑塊分類:軟斑為斑塊內回聲低于血管壁回聲,且后方無聲影;硬斑為斑塊回聲與管壁回聲接近甚至強于管壁,后方伴或不伴聲影;混合斑為斑塊內既有強回聲又有低回聲,后方伴或不伴聲影[7]。

2 結 果

2.1不同新生血管分級患者CEUS參數比較:不同新生血管分級患者的Tp、MTT值比較均為0級>1級>2級(P<0.05),AUCt、PI值比較均為0級<1級<2級(P<0.05),見表1。

表1 不同新生血管分級患者CEUS參數比較

2.2CEUS參數對ACI新生血管分級的評估價值:Spearman相關分析發現,Tp、MTT與新生血管分級呈負相關(P<0.05),AUCt、PI與新生血管分級呈正相關(P<0.05),見表2。

表2 CEUS參數對ACI新生血管分級的評估價值

2.3不同性質斑塊患者CEUS參數比較:CEUS檢出軟斑塊(不穩定)85例,占比為73.91%,穩定斑塊30例,其中硬斑塊14例,占比為12.17%,混合斑塊16例,占比為13.91%。三組Tp、MTT值比較均為軟斑塊<混合斑塊<硬斑塊(P<0.05),三組AUCt、PI值比較均為軟斑塊>混合斑塊>硬斑塊(P<0.05),見表3。

表3 不同性質斑塊患者CEUS參數比較

2.4CEUS參數對ACI頸動脈斑塊穩定性的評估價值:作ROC曲線,Tp、MTT、AUCt、PI及聯合檢測(并聯診斷)對ACI軟斑塊均有預測效能(P<0.05),其AUC分別為0.778、0.724、0.830、0.817、0.833,單獨檢測中AUCt效能最高,但仍低于聯合檢測效能,見表4、圖1。

圖1 CEUS參數對ACI頸動脈斑塊穩定性的評估價值ROC曲線

表4 CEUS參數對ACI頸動脈斑塊穩定性的評估價值

2.5典型病例影像分析:典型病例影像分析結果見圖2～4。圖2提示:右側頸總動脈遠段后壁斑塊,造影分級0級;圖3提示:左側頸總動脈遠段后壁斑塊,造影分級1級;圖4提示:右側頸總動脈中段后壁斑塊,造影分級2級。

圖2 右側頸總動脈遠段后壁斑塊,注射造影劑15s后,頸總動脈開始顯影,頸總動脈遠段后壁斑塊內始終未見明顯造影劑充填,為0級

圖3 左側頸總動脈遠段后壁斑塊,注射造影劑20s后,頸總動脈開始顯影,頸總動脈遠段后壁斑塊的上肩部見點狀造影劑進入,為1級

圖4 右側頸總動脈中段后壁斑塊,注射造影劑15s后,頸總動脈開始顯影,頸總動脈中段后壁斑塊最厚處見點狀造影劑進入,為2級

3 討 論

ACI是當今第二大常見死亡原因,也是造成成人殘障的主要原因,嚴重危害公共衛生[8]。頸動脈粥樣硬化斑塊的形成是引起ACI的主要原因。動脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)是一種系統性、慢性的炎性疾病,其病理學依據是動脈內膜脂質堆積、局灶纖維化,并伴有AS斑塊,可分為穩定斑塊和不穩定斑塊。據流行病學調查發現,約25%～50%的ACI發病與頸動脈AS不穩定斑塊脫落密切相關[9]。AS疾病發生、發展過程中,內-中膜壁的厚度增加,形成斑塊,同時內皮細胞會發生分化、增殖與遷移,在斑塊底位置與邊緣處形成新生血管。而一項對存在頸動脈粥樣硬化斑塊的患者進行的病理分析顯示,頸動脈斑塊內的新生血管對其穩定性有一定的作用,由于缺乏基底膜,容易發生血液外溢,從而引發斑塊內部的炎性反應,進而引發斑塊的破裂、出血,加速AS血栓的形成,并加劇頸動脈血管的狹窄,也可能引起遠端閉塞的發生,進一步發展為ACI[10]。所以,新生血管的測定是評價ACI風險性、預測斑塊穩定性的重要方法,對評估ACI風險和指導臨床治療均具有重要意義。但既往的臨床檢驗常采用二維超聲,存在新生血管評估敏感性低的局限性,所以需發現一種具有便捷性、靈敏性特點的檢測手段,以便于清楚掌握斑塊中新生血管情況。

本研究中采用CEUS技術發現,不同血管分級患者Tp、MTT值比較為0級>1級>2級(P<0.05),AUCt、PI值比較均為0級<1級<2級(P<0.05),且Tp、MTT與新生血管分級呈負相關(P<0.05),AUCt、PI與新生血管分級呈正相關(P<0.05),提示可通過檢測Tp、MTT、AUCt、PI指導患者新生血管分級。CEUS技術是近年來出現的一種能夠提高斑塊新生血管檢出率的檢查項目,借助CEUS成像自身具有的空間和時間分辨率特點,且與造影劑相結合還可以提高斑塊內血流檢出功能,還可發揮血管追蹤劑的功效,更好的展示斑塊內微小新生血管,了解斑塊內血流灌注情況,進而判斷斑塊的穩定程度。Tp和MTT能較好地反映病灶內造影劑灌注過程,當斑塊內存在豐富新生血管時,血流信號越強,Tp、MTT值降低;PI可反映斑塊內造影劑達峰濃度,AUCt可反映斑塊內血流灌注量,新生血管豐富斑塊內血供豐富,AUCt、PI值越高[11]。本研究還觀察到不同性質斑塊患者Tp、MTT值比較均為軟斑塊<混合斑塊<硬斑塊(P<0.05),AUCt、PI值比較均為軟斑塊>混合斑塊>硬斑塊(P<0.05),與徐榮等[12]的研究結果相符合。且作ROC曲線分析從115例患者中預測軟斑塊的效能顯示,Tp、MTT、AUCt、PI及聯合檢測對ACI軟斑塊均有預測效能(P<0.05),其AUC分別為0.778、0.724、0.830、0.817、0.833,聯合檢測AUCt效能最高,且敏感度為100.00%,說明CEUS參數用于評估ACI頸動脈斑塊穩定性具有較高的效能。頸動脈斑塊中主要由軟斑塊、硬斑塊及混合斑塊三類構成,其中軟斑塊為不穩定斑塊,是由脂質、纖維蛋白原、血栓所組成,易脫落、破碎及潰瘍,造成心血管事件發生。硬斑塊為穩定斑塊,只要是鈣化斑塊,不易發生脫落,也不易破裂,但當斑塊不斷增大,會使血管變窄,引起缺血。而混合斑穩定性居中,本研究中將其納入為穩定斑塊。在軟斑塊中促進新生血管的形成,且與穩定性斑塊相比,其新生血管明顯更豐富,顯著增強了內部血流信號[13]。另外,由于軟斑塊易發生破裂、出血,且出血也會在某種程度上對血管產生刺激,以及為血管提供滋養條件,利于血管的新生,進而促使病理性血管的擴張,因而在CEUS檢查時可展現出軟斑塊的血流信號更強的征象,故軟斑塊AUCt、PI更大,Tp、MTT更短。

綜上所述,ACI患者新生血管分級與Tp、MTT呈負相關,與AUCt、PI呈正相關,可通過檢測Tp、MTT、AUCt、PI指導患者新生血管分級,且頸動脈不穩定斑塊患者的Tp、MTT均較穩定性好患者低,AUCt、PI均較穩定性好患者高,CEUS參數用于評估ACI頸動脈斑塊穩定性具有較高的效能。