連續性靜脈-靜脈血液濾過聯合血液灌流治療急性重度有機磷中毒的臨床觀察

漆小莉, 熊明分, 陶 寧, 胡建平, 黃 柳

(四川省遂寧市中心醫院急診科, 四川 遂寧 629000)

有機磷中毒(acute organophosphorus poisoning,AOPP)是臨床常見疾病,在我國每年發生的中毒病例中約占20%～50%,病死率3%～40%[1]。常規移除污染源、洗胃、予以抗膽堿能藥和膽堿酯酶復能劑等措施在AOPP救治中發揮了重要作用,但對于重癥AOPP(severeacute organophosphorus poisoning,ASOPP)患者,常規措施療效有限[2]。血液灌流(hemoperfusion ,HP)可通過吸附劑吸附體外循環血液中的毒物、藥物、代謝產物,發揮血液凈化效果,近年來在ASOPP治療中應用廣泛[3]。但其僅能吸附患者血液中有機磷農藥(organophosphorus pesticides,OPs)的游離分子,而大多OPs屬于脂溶性分子,蛋白結合率較高,限制了凈化效果。連續性靜脈-靜脈血液濾過(continuous veno-venous hemofiltration,CVVH)作為一種高效血液濾過形式,可通過對機體中的血漿進行濾過從而清除患者血漿中存在的炎癥介質、毒性物質以及多余水分,對循環影響較小,其聯合HP應用于ASOPP治療可能對進一步改善療效有一定幫助[4]。對此,本研究觀察CVVH聯合HP在ASOPP中的應用效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析2019年6月至2022年6月我院126例ASOPP患者臨床資料。納入標準:參照第9版《內科學》內容,患者出現毒蕈堿樣癥狀、煙堿樣癥狀、中樞系統癥狀等臨床表現,經實驗室檢查全血膽堿酯酶(cholinesterase,CHE)活力受抑制;中毒至就診時間<8h;發病24h內接受本研究包含的一般治療和HP治療/CVVH+HP治療[5]。排除標準:治療期間轉院或放棄治療;臨床資料有缺失;嚴重心、肝功能不全。根據治療方式分為CVVH+HP組(n=60)和HP組(n=66)。兩組一般資料比較無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法:兩組均予以洗胃、導瀉、利尿及對患者應用阿托品、膽堿酯酶復能劑等一般治療。在常規治療基礎上,HP組:股靜脈插管建立血管通道,采用YTS-180型一次性血液灌流器(愛爾血液凈化器材廠,下同)行HP治療,設定130～190mL/min血流量,常規肝素抗凝,首劑量1mg/kg,此后每30min加用8～10mg,灌流90～120min/次,由患者的具體病情決定HP次數,一般2～3次。CVVH+HP組在行HP 1次后再行CVVH治療,HP治療同HP組,CVVH治療采用Aquarius型床旁血液凈化機、HF1200血濾器(美國百特公司)及YTS-180型一次性血液灌流器,單次治療時間48h,予以前稀釋方式,置換液流量2.5～3 L/h,血流量180～250mL/min,抗凝采用普通肝素,出血者采用枸櫞酸,治療期間患者凝血功能,調節抗凝藥物劑量,于結束前30min停用抗凝藥物;由患者的具體病情決定CVVH+HP次數,一般2～3次。

1.3觀察指標:①療效:痊愈:中毒癥狀基本消失,治療24h內血清CHE活性>60%(雙抗體夾心酶標免疫法檢測,下同);無效:中毒癥狀和體征無改善甚至加重;反跳:接受治療后臨床癥狀基本緩解,但之后3～5d病情極度惡化,并重新出現有機磷中毒癥狀。②治療情況:統計阿托品、氯解磷定用量及昏迷時間、住院時間。③CHE活性:記錄患者治療前(T1)及治療后4h(T2)、24h(T3)、72h(T4)時血清CHE水平監測結果。④炎癥因子指標:采集患者T1、T3時血液標本,檢測血清炎癥因子[白介素-1β(interleukin-1β,IL-1β)、白介素-6(interleukin-6,IL-6)、白介素-10(interleukin-10,IL-10)、腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-alpha,TNF-α)]水平,檢測方法均為酶聯免疫吸附法。⑤肝腎損傷相關指標:胱抑素(cystation C,CysC)、前白蛋白(prealbumin,PA)、高遷移率族蛋白B1(high mobility group protein B1,HMGB1)水平:采集患者T1、T3時血液標本,檢測CysC、PA、HMGB1水平,CysC、PA采用全自動生化分析儀檢測,HMGB1采用酶聯免疫吸附法檢測。⑥并發癥:觀察并發癥發生情況。

2 結 果

2.1CVVH+HP組和HP組療效比較:CVVH+HP組痊愈率高于HP組(P<0.05);兩組反跳發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組療效比較n(%)

2.2CVVH+HP組和HP組阿托品、氯解磷定用量和昏迷時間、住院時間比較:CVVH+HP組阿托品、氯解磷定用量小于HP組;昏迷時間、住院時間短于HP組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組阿托品氯解磷定用量和昏迷時間住院時間比較

2.3CVVH+HP組和HP組血清CHE水平比較:T2～T4時,兩組血清CHE水平逐漸升高,且CVVH+HP組升高幅度大于HP組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組血清CHE水平改善情況比較

2.4CVVH+HP組和HP組炎癥指標比較:T1時,兩組血清IL-1β、IL-6、IL-10、TNF-α水平差異無統計學意義(P>0.05);CVVH+HP組血清IL-1β、IL-6、IL-10、TNF-α水平T1～T3差值大于HP組(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組T1 T3時血清IL-1β IL-6 TNF-α水平比較

2.5CVVH+HP組和HP組CysC、PA、HMGB1水平比較:T1時,兩組血清CysC、PA、HMGB1水平差異無統計學意義(P>0.05);CVVH+HP組血清CysC、PA、HMGB1水平T1～T3差值大于HP組(均P<0.05)。見表6。

表6 兩組T1 T3時血清CysC PA HMGB1水平比較

2.6CVVH+HP組和HP組并發癥比較:兩組并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表7。

表7 兩組并發癥發生率比較n(%)

3 討 論

AOPP對CHE活性具有抑制作用,可導致神經遞質乙酰膽堿在腦組織中積聚,進而影響膽堿能受體的活性,而組織中大量積聚的乙酰膽堿對膽堿能神經進行刺激,則可使患者出現惡性、大汗、體溫升高、心率加快、言語障礙等毒蕈堿樣中毒癥狀、煙堿樣中毒癥狀或中樞神經系統功能失調癥狀[6]。ASOPP病情危重,病死率高,需及時清除患者體內有機磷分子實施解毒[7]。

HP是將患者血液引入體外循環,通過灌流器中吸附劑吸附毒物、藥物以發揮血液凈化作用的治療手段,但因HP僅能吸附患者血液中游離的OPs分子,故對輕度AOPP無顯著作用,對ASOPP患者血清CHE活性改善亦受一定限制。而CVVH利用對流機制等滲、連續、緩慢清除血液中的炎癥介質、外源性毒性物質以及多余的水分,發揮血液凈化效果,促進膿毒癥、急性腎衰竭、充血性心力衰竭等急重癥患者酸堿平衡、水電解質平衡恢復,維持機體內環境穩定,具有溶質清除率高、血流動力學影響小、對肝臟損傷小等優勢,其聯合HP對進一步清除OPs有一定幫助[8]。本研究中,CVVH+HP組痊愈率高于HP組,阿托品、氯解磷定用量小于HP組;昏迷時間、住院時間短于HP組,血清CHE水平改善情況亦優于HP組,表明CVVH+HP治療ASOPP對提升治愈率,改善治療情況,促進血清CHE活性恢復有一定幫助?？紤]可能的原因是,在吸附、清除機制方面,CVVH、HE聯合治療將HP單用的單一清除方式增加為對流的清除方式,能夠提高有毒物質、OPs分子的清除效果,減少有毒物質對機體的損害和OPs分子消耗CHE,從而能夠有效改善病情、促進患者身體機能恢復,且二者對阿托品等藥物也有一定吸附作用,能夠減少治療用藥,在一定程度上可避免用藥過量的毒副作用。

炎癥因子的過度釋放在ASOPP的發生進展中發揮重要作用,大量OPs分子可刺激巨噬細胞、粒細胞、血管內皮細胞等釋放IL-1β、IL-6、TNF-α等多種炎癥因子,機體啟動炎癥反應后也會大量分泌IL-10等炎癥抑制因子產生保護性調節,炎癥-抗炎平衡處于紊亂狀態,引起局部、全身炎癥反應和組織損傷,甚至引起多臟器功能障礙綜合征,導致患者預后不良。HP可通過樹脂或活性炭的吸附作用,清除炎癥因子,改善機體炎癥狀態,保護臟器功能,CVVH則可通過有效清除患者血液中的OPs分子,避免其進一步激活產生炎癥因子[9]。既往關于CVVH、HP聯合治療ASOPP的相關研究多集中于分析療效,對于聯合治療對患者機體炎癥狀態的改善情況則少有報道。本研究中,治療后CVVH+HP組血清IL-1β、IL-6、IL-10、TNF-α水平改善情況優于HP組,說明HP、CVVH聯用對進一步改善ASOPP患者炎癥反應有一定幫助。分析原因是,CVVH+HP具有互補作用,能夠持續有效清除患者體內毒性物質及炎癥介質,并通過維持單核巨噬細胞等細胞膜穩定性穩定機體內環境,減少血液中IL-1β、IL-6、TNF-α等炎癥介質的產生和釋放,炎癥介質分泌減少后,炎癥抑制因子IL-10水平也隨之降低,機體炎癥-抗炎平衡逐漸恢復,從而可改善機體炎癥。OPs進入機體后不僅會造成局部炎癥反應,還可造成多臟器損害和全身反應,臟器損害中常見肝、腎損害。CysC是反映腎小球濾過率的標志物,其水平升高與腎損傷有關;PA則由肝細胞合成,參與機體應激、清除壞死物質、組織修補等環節,其水平在一定程度上反映肝功能狀態;HMGB1是敏感的非特異性炎癥標志物,具有多種生物學功能,可調控免疫炎癥、細胞凋亡和氧化應激等過程,在器官損害時的急性實相反應中表達增加,其水平越高組織損傷越嚴重[10]。本研究中,治療后CVVH+HP組血清CysC、PA、HMGB1水平改善優于HP組,表明HP、CVVH聯用有利于緩解ASOPP患者肝腎損害,考慮可能的原因是,CVVH、HP聯用后對血液的凈化效果進一步提高,有利于減輕炎癥反應,降低血液中外源性毒性物質濃度,保持血循環穩定性,改善氧合及組織灌注,保護臟器功能。此外,本研究還顯示兩組發生并發癥的風險無明顯差異,表明HP、CVVH聯合治療并未增加ASOPP患者發生不良反應的風險,具有良好的安全性。

綜上所述,CVVH+HP治療ASOPP可提升治愈率,改善治療情況,促進血清CHE活性恢復,減輕炎癥反應,更好地發揮臟器保護作用,且安全性良好,較HP單用治療更具優勢。