利伐沙班聯合阿替普酶治療急性肺栓塞對患者凝血功能及GRP78 GRP94表達的影響

孫靜嵐, 周紅艷, 王 穎, 張艷峰, 崔梅英

(西安交通大學第一附屬醫院血管外科周圍血管科, 陜西 西安 710061)

急性肺栓塞是一種臨床上常見的急重癥,根據調查結果顯示,急性肺栓塞在發病后的不同時間點具有較高的病死率。在發病后的一個月內,急性肺栓塞的病死率約為9%到11%,而在發病后的三個月內,病死率范圍為8.6%到17%,這意味著急性肺栓塞是一種危險嚴重的疾病,其致死率較高[1]。這種疾病的主要病理特點是血栓阻塞肺動脈或其分支,導致肺部循環及呼吸功能受到影響?；颊叩牡湫团R床癥狀包括胸部疼痛、咳血以及呼吸上的困難?？鼓腿芩ㄖ委熢诩毙苑嗡ㄈ闹委熤卸计鸬疥P鍵作用,其主要治療目標是解除血栓阻塞、恢復肺組織灌注,以避免嚴重的并發癥和減少死亡風險。阿替普酶是一種常用的溶栓藥物,可以通過促進纖維蛋白溶解過程,快速消除血凝塊,重新建立血管的血流通暢,但單獨使用阿替普酶溶栓對部分患者療效欠佳[2]。因此,需進一步優化治療方案。利伐沙班是新型的抗凝治療藥物,直接作用于Xa因子進行抑制,通過直接拮抗游離與特異性結合Ⅹa因子,阻斷血液凝塊形成的關鍵步驟,從而發揮抗凝作用,也可用于急性肺栓塞的治療[3]。內質網是細胞中的關鍵細胞器,涉及蛋白質的合成、折疊和修飾,而內質網應激(Endoplasmic Reticulum Stress,ERS)則是細胞內質網功能異?；蚴軗p時的細胞應激反應。研究揭示,ERS與多種呼吸系統疾病的發病和發展相關,涵蓋慢性阻塞性肺病、間質性肺疾病、呼吸睡眠暫停低通氣綜合征,以及肺癌等病癥等[4]。其中的葡萄糖調節蛋白78(Glucose-Regulated Protein 78,GRP78)和葡萄糖調節蛋白94(Glucose-Regulated Protein 94,GRP94)屬于反映內質網應激程度的主要標志物,其表達水平能夠揭示內質網應激的強度,從而評估急性肺栓塞的治療效果[5]?；诖?本研究的目的是探討利伐沙班聯合阿替普酶治療急性肺栓塞對患者凝血功能及GRP78、GRP94表達的影響,以期為急性肺栓塞的治療提供更全面的理解和指導。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2021年1月至2022年12月我院收治的104例急性肺栓塞患者為對象,采用簡單隨機法分為兩組(利用SSPS19.0統計軟件中的隨機數字生成器,預先設定種子數,并規定隨機數字產生區間范圍為0-1,規定盲底代碼A代表阿替普酶(常規組)、盲底代碼B為利伐沙班聯合阿替普酶治療(聯合組),隨機數字生成器會自動將編號1-104隨機納入到組A或組B中,從而完成預先的隨機分組工作。所有患者均給予絕對臥床、止痛、抗感染、吸氧等常規治療,常規組(n=52)另給予阿替普酶治療,男29例,女23例;年齡30～75歲,平均(59.63±9.41)歲;發病至入院時間1.5h～24h,平均(6.58±2.16)h。聯合組(n=52)另給予利伐沙班聯合阿替普酶治療,男31例,女21例;年齡30～73歲,平均(60.41±9.08)歲;發病至入院時間1.5h～24h,平均(6.49±2.22)h。兩組患者一般資料均衡(P>0.05)。納入標準:①符合《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識2015》[6]中標準;②年齡18～75歲;③CT肺動脈造影檢查為陽性,既往無腦出血、腦梗死病史;④均接受溶栓和抗凝治療;⑤家屬或本人簽署同意書。排除標準:①合并嚴重感染、血液系統疾病;②嚴重肝腎功能不全;③過敏體質;④合并其他動脈血栓栓塞性疾病;⑤孕期或哺乳期患者;⑥長期服用抗血小板藥物。

1.2方法:所有病人都接受了規定的臥床休息、疼痛緩解、抗菌治療和氧療。常規組加用阿替普酶治療:將阿替普酶(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &Co.KG,注冊證號S20160054)50mg溶于50mL生理鹽水中進行靜脈滴注,滴注時間大于2h,溶栓治療4h后,檢測活化部分凝血酶原時間(APTT),若APTT數值低于正常值的雙倍時,注射低分子肝素鈉注射液(深圳市天道醫藥,國藥準字H20056850)0.1mL/kg靜脈滴注。聯合組加用利伐沙班聯合阿替普酶治療:阿替普酶用法同常規組,利伐沙班(bayer ag,注冊證號H20140132)10mg/次,1/d,口服。兩組患者均應用10 d。

1.3觀察指標和檢測方法:檢測兩組凝血功能、血栓彈力圖及GRP78、GRP94、肺動脈壓、血氣指標的差異。比較兩組消化道出血、牙齦出血、鼻出血等出血事件發生率。抽取患者治療前后外周空腹靜脈血5mL,離心后分離血清,放入用貝克曼公司生產的Syemex XE-2100 全自動血細胞分析儀中檢測纖維蛋白原(Fibrinogen,Fib)、D-二聚體(D-dimer,D-D)、凝血酶原時間(Prothrombin Time,PT)和 活化部分凝血活酶時間(Thromboplastin Time,APTT)等指標。取部分血清標本使用美國Haemoscope公司生產的TEG5000型血栓彈力圖,測定反應時間(R)、凝血時間(K)、α角(Alpha Angle),GRP78、GRP94通過酶聯免疫吸附實驗(ELISA)檢測,試劑盒選自Abcam 公司。在治療前后抽取患者在正?？諝夂粑鼱顟B下的橈動脈血3mL,利用雷度米特醫療設備公司生產的ABL90血氣分析儀檢測PaO2、PaCO2指標,肺動脈壓通過飛利浦公司生產的超聲儀測量動脈收縮壓力。

2 結 果

2.1凝血功能比較:治療前聯合組和常規組凝血功能比較,差異無統計學意義(P>0.05)。聯合組和常規組APTT、PT治療后較治療前升高,聯合組治療前后APTT、PT差值大于常規組(P<0.05)。聯合組和常規組Fib、D-D治療后較治療前降低,聯合組治療前后Fib、D-D差值大于常規組(P<0.05)。見表1。

表1 凝血功能比較

2.2血栓彈力圖比較:治療前聯合組和常規組血栓彈力圖比較,差異無統計學意義(P>0.05)。聯合組和常規組R、α角治療后較治療前升高,聯合組治療前后R、α角差值大于常規組(P<0.05)。兩組K治療前后比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 血栓彈力圖比較

2.3GRP78、GRP94比較:治療前聯合組和常規組GRP78、GRP94比較,差異無統計學意義(P>0.05)。聯合組和常規組GRP78、GRP94治療后較治療前降低,聯合組治療前后GRP78、GRP94差值大于常規組(P<0.05)。見表3。

表3 GRP78 GRP94比較

2.4肺動脈壓、血氣指標比較:治療前聯合組和常規組肺動脈壓、血氣指標(PaO2和PaCO2)比較,差異無統計學意義(P>0.05)。聯合組和常規組PaO2治療后較治療前升高,聯合組治療前后PaO2差值大于常規組(P<0.05);聯合組和常規組PaCO2治療后較治療前降低,聯合組治療前后PaCO2差值大于常規組(P<0.05)。兩組肺動脈壓治療前后比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 肺動脈壓血氣指標比較

2.5出血事件發生率比較:聯合組出血事件發生率與常規組比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 出血事件發生率比較n(%)

3 討 論

急性肺栓塞是由于血栓或其他異物突然堵塞肺動脈或其分支導致的急性循環障礙。該疾病的發病機制復雜,但常與靜脈損傷、血液高凝狀態等因素相關[7]。當栓子堵塞了肺動脈或其分支,肺部循環的血流會受到阻礙,影響肺組織的灌注和氣體交換,患者常表現為呼吸障礙、胸部疼痛、咳嗽、咯血、心悸等癥狀,當栓子堵塞肺動脈,會導致右心室壓力上升,引起右心功能衰竭的發生,甚至導致循環衰竭,甚至危及生命[8]。常見的臨床治療手段有抗凝療法和溶栓療法,阿替普酶作為溶栓藥物,可以通過溶解肺動脈和其分支中的血栓,迅速恢復肺組織的血液灌注,緩解癥狀并降低死亡率。而利伐沙班可通過與Ⅹa因子結合,阻斷Ⅹa因子的活性,從而抑制了凝血過程中Ⅹa因子的作用,有效地預防血栓的形成和發展,二者具有協同作用,可能在治療急性肺栓塞方面呈現更好的治療效果。另外,該疾病因其肺血流受阻導致肺組織缺氧,這種低氧狀態會誘導機體合成過量的活性氧自由基,引發不同程度的氧化應激反應,進而導致體內產生氧化應激損傷。其中,內質網是真核細胞中非常重要的一個細胞器,它通過調節蛋白質的正確折疊、修飾和組裝,確保它們的正確功能與穩定性,在諸如感染、氧化應激反應、體內缺血等多種損傷因素的作用下,內質網內的穩態可能受到破壞,從而引發ERS,GRP78和GRP94作為葡萄糖調節蛋白中的經典標志物,檢測二者的血液水平,不僅可了解急性肺栓塞的發生和發展,還可對治療效果進行評估和檢驗。

本研究結果顯示,利伐沙班和阿替普酶聯合治療對凝血功能的影響更大,同時可對血塊的形成速度和強度產生更顯著的影響,其具體體現在聯合組較常規組的APTT、PT以及R、α角值升高幅度更大,Fib和D-D值降低幅度也更大。分析原因為:Xa因子是凝血級聯反應中的一個關鍵酶,主要參與血液凝塊的形成,在凝血級聯反應中,Xa因子通過催化轉化凝血因子Ⅱ(Prothrombin)為凝血酶,從而引發血液凝塊的形成。利伐沙班則屬于選擇性的Xa因子抑制劑之一,它通過抑制Xa因子的活性位點來發揮抗凝作用。具體來說,利伐沙班與Xa因子結合,并與其活性位點發生特異性的相互作用,阻斷了Xa因子的活性。通過這種機制,利伐沙班能夠有效地抑制凝血級聯反應中Xa因子的活性,從而阻止血栓的形成。除了直接拮抗Ⅹa因子外,利伐沙班能夠通過制約內源性及外源性的凝血路徑,實現其抗凝作用,內源性凝血途徑是機體自身產生的凝血級聯反應,而外源性凝血途徑是外部刺激引起的凝血反應,凝血因子Xa在內源性與外源性途徑中起著核心作用,它在凝血瀑布中具有關鍵作用,利伐沙班是針對凝血因子Xa的特異性抑制劑,通過結合凝血因子Xa,中斷其活性位點,進而中斷了凝血機制的內外源性路徑,從而預防血栓的形成和發展[9]。

本研究結果還顯示,聯合組治療前后GRP78和GRP94的差值大于常規組,且對PaO2、PaCO2的改善效果更為明顯。這說明聯合治療可能通過減輕內質網應激狀態,起到保護細胞的作用,同時可顯著改善肺通氣和氧合指標。這也進一步印證了利伐沙班與阿替普酶共同應用于急性肺栓塞的治療的有效性。這是因為,與一些其他抗凝藥物不同,利伐沙班不需要輔因子(例如抗凝血酶Ⅲ)來發揮活性,可直接作用于Xa因子的活性位點,阻斷其活性,從而抑制凝血級聯反應的進程,這種直接的Xa因子抑制機制使利伐沙班具有較高的選擇性和效力[10]。此外,利伐沙班有較為可預測的藥效和劑量反應關系,不需要經常性的血液監測和劑量調整,適應性較高。

進一步分析其不良反應發生率后得知,聯合組累計出血事件發生率與常規組并無明顯差異,結合上文的結果,這說明聯合治療在改善凝血功能、降低內質網應激相關蛋白以及改善血氣指標方面具有明顯優勢,并且未明顯增加出血風險[11]。

綜上所述,利伐沙班聯合阿替普酶治療急性肺栓塞可改善凝血功能,降低GRP78、GRP94的表達,改善血氣指標。