臨床藥學服務價值評價實踐指南(第一版)*

[1.四川省醫學科學院·四川省人民醫院(電子科技大學附屬醫院)藥學部,成都 610072;2.中華醫學會臨床藥學分會,成都 610072]

1 指南制定的背景和目的

自2009年4月頒布《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》以來,國家出臺了《關于加強藥事管理轉變藥學服務模式的通知》《關于加快藥學服務高質量發展的意見》《關于印發加強醫療機構藥事管理促進合理用藥的意見的通知》等一系列政策文件,聚焦藥學服務模式轉變、加快藥學服務高質量發展、加強藥學學科建設、加強藥學人才培養、加強用藥安全管理等,大力倡導藥學服務創新,助推臨床合理用藥水平不斷提升。通過十多年不斷改革、發展,我國臨床藥學工作穩步向前,藥師發揮著越來越重要的作用。為充分體現藥師價值,不斷改進和創新工作模式,本指南旨在明晰臨床藥學服務內容,明確臨床藥學服務價值實現路徑,客觀評價臨床藥學服務的質量和效果,形成指南推薦意見,以提高藥師工作效率,提升其職業地位,促進臨床藥學服務高質量發展。

2 指南制定的過程與方法

本指南制定的步驟流程依據《世界衛生組織指南制定手冊》,并在國際實踐指南注冊平臺進行注冊(注冊號:PREPARE-2022CN756)。指南團隊由指南指導委員會、專家組、秘書組、寫作組等組成。指南指導委員會主要確定指南主題和范圍、組建相關小組、管理相關人員的利益聲明等,并批準推薦意見與指南全文。專家組主要確定指南的臨床問題、納入文獻的人群、干預措施、對照和結局(population,interventions,comparisons,outcomes,PICO),為初稿的制定提供意見;對于沒有確切證據的問題或爭議問題通過德爾菲法達成推薦的共識意見。根據文獻調研分析提出納入指南的臨床藥學服務價值評價指標,經專家德爾菲法打分后最終確定是否納入本指南。秘書組負責系統檢索相關問題的循證證據、整合證據、評價證據質量,撰寫證據總結等。寫作組根據秘書組的分析報告撰寫指南。本指南證據質量分級先采用澳大利亞Jonana Briggs循證衛生保健中心(Jonana Briggs Institute,JBI)證據級別系統進行預分級后,對來自系統評價的證據,進一步按照推薦分級的評估、制定與評價系統(grades of recommendations assessment,development and evaluation,GRADE)證據分級原則(5個降低質量的因素及3個升高質量的因素)進行證據的升級和降級,最終確定證據等級。GRADE證據質量分類依據見表1;經3輪德爾菲法對專家組進行問卷調查,再經過2輪相同專家討論確定最終的推薦意見與推薦強度,同意度為專家在問卷中直接勾選同意或不同意,算出同意率(同意度≥90%為強推薦;70%～90%為弱推薦;≤70%不推薦)。本指南工作組成員均已簽署利益聲明表,不存在相關利益沖突。

表1 GRADE證據質量分類依據

3 指南內容

3.1通則

3.1.1臨床藥學的定義 臨床藥學是指藥學與臨床相結合,直接面向患者,以患者為中心,研究與實踐臨床藥物治療,提高藥物治療水平的綜合性應用學科。臨床藥學以合理用藥為核心,保障藥物治療的安全性、有效性、經濟性、適宜性、依從性、可及性。

3.1.2臨床藥學服務的內容 臨床藥學服務主要包括處方醫囑審核及點評、藥物重整、藥學監護、用藥咨詢、用藥教育與科普、藥品不良事件監測、精準用藥服務、藥物治療管理等,以促進合理用藥,改善患者治療結局為目標。

3.1.3臨床藥學服務的形式 臨床藥學服務的形式主要包括藥學門診、藥學查房、藥學會診、多學科診療(multi-disciplinary treatment,MDT)、居家藥學服務、互聯網遠程藥學服務、突發事件應急救援等。

3.1.4臨床藥學服務價值實現路徑 臨床藥學服務價值實現路徑是指提供藥學專業服務的一系列步驟或過程,旨在確?；颊攉@得最佳藥物治療。比如:門診患者藥物治療管理路徑、住院患者藥學監護路徑、互聯網遠程藥學服務路徑、居家藥學服務路徑等。

(1)門診患者藥物治療管理路徑:見圖1。

圖1 門診患者藥物治療管理路徑

(2)住院患者藥學監護路徑:見圖2。

圖2 住院患者藥學監護路徑

(3)互聯網遠程藥學服務路徑:見圖3。

圖3 互聯網遠程藥學服務路徑

(4)居家藥學服務路徑:見圖4。

圖4 居家藥學服務路徑

3 臨床藥學服務價值評價

3.1臨床價值評價

(1)疾病治療目標達成率

計算公式:疾病治療目標達成率(%)=實現某疾病治療目標的患者人數/某疾病接受治療的患者總人數×100%。

一項藥師開展的用藥審核對門診患者心血管風險因素控制的Meta分析共納入了69項隨機對照試驗(randomized controued trial,RCT)研究,結果顯示用藥審核提高了對高血壓(OR=2.73,95%CI=1.05～7.08)、2型糖尿病(OR=3.11,95%CI=1.17～5.88)和高膽固醇(OR=1.91,95%CI=1.05～3.46)的控制比率[1]。另一研究納入6項RCT共2 573例患者的Meta分析顯示,藥師通過對慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)居家患者血壓監測,評估其用藥方案的適宜性和依從性,并為生活方式的改善提供咨詢等,可顯著改善成人CKD患者的血壓控制(OR=1.53,95%CI=1.15～2.04,P<0 .01)[2]。

推薦意見1。藥師通過用藥審核、藥學監護,評估用藥方案的適宜性和依從性等,可提高患者的疾病治療目標達成率(證據質量:A,推薦強度:強推薦)。

一項研究醫務人員開展教育和行為干預對改善痛風患者治療效果的Meta分析,共納入了8項研究,其中5項為RCT研究,3項為觀察性研究。5項RCT中有2項都是藥師主導的干預性研究。與對照組相比,進行了用藥教育和行為干預的患者尿酸控制在<360 μmol· L-1的比率更高[3]。另一項RCT研究也顯示藥師參與高血壓、2型糖尿病和高膽固醇血癥患者的用藥教育,干預組61.7%患者達到治療目標,對照組為僅為33.3%,結果顯示藥師的干預使患者疾病治療目標達成率顯著提升[4]。

推薦意見2。藥師通過用藥教育、生活方式干預等,可提高患者的疾病治療目標達成率(證據質量:A,推薦強度:強推薦)。

(2)再入院率

計算公式:30 d再入院率(%)=患者同一主要診斷30 d內再入同一醫院人數/出院人數×100%

一項納入14個RCT共4 509例患者的Meta分析顯示,藥師開展用藥咨詢可顯著減少患者30 d再入院率 (合并的RR=0.76,95%CI=0.58～0.99,P=0.04)[5]。另一項藥師主導的出院咨詢對患者再入院率和急診就診次數影響的薈萃分析共納入18個RCT(n=7 244),分析顯示藥師主導的出院咨詢與對照組相比顯著降低了患者再入院率(RR=0.864,95%CI=0.763～0.997,P=0.020)[6]。另一項研究在多學科團隊中藥師開展的藥學服務對健康結局影響的Meta分析,共有8個研究考察了對再入院率的影響,Meta分析結果提示有藥師參與的多學科團隊可減少患者32%的再入院率 (OR=0.74,95%CI=0.62～0.89)[7]。

推薦意見3。藥師通過用藥咨詢或參與MDT,可降低患者再入院率(證據質量:A,推薦強度:強推薦)。

一項關于照護服務中藥師干預對再入院率影響的Meta分析共納入了123項研究,提示共有110項(89.4%)研究顯示再入院率下降。再入院率下降最大的是44.5%,最常見的藥師主導的干預是用藥咨詢(n=119,96.7%),其次是藥物重整(n=111,90.2%)[8]。另一項Meta分析發現藥師干預的照護服務與標準的照護方案相比,顯著降低了充血性心力衰竭患者30 d全因再入院率[9]。

推薦意見4。 藥師通過照護服務、藥物重整等,可降低患者的再入院率(證據質量:A,推薦強度:強推薦)。

(3)藥品不良事件發生率

一項納入了23項RCT及干預性研究的系統評價顯示[10],藥師主導的干預措施可顯著減少養老院老年人的藥品不良事件。最常見的干預措施是藥物審查和用藥教育。一篇納入了14項RCT及干預性研究的Meta分析顯示[11],藥品不良事件發生率的降低與藥師參與的多學科團隊照護顯著相關,比較有和沒有藥師參與的多學科團隊的臨床結果,可預防和不可預防的藥品不良事件的OR分別為0.26(95%CI=0.15～0.44;P<0.000 01)和0.47(95%CI=0.28～0.77;P=0.003)。2021年發表的Cochrane系統評價顯示[12],藥師參與的藥物重整相比未進行藥物重整的患者安全性結局可減少藥品不良事件(OR=0.38,95%CI=0.18～0.80,n=1 336)。

推薦意見5。藥師通過藥物審查、用藥教育、藥物重整以及參與MDT等可降低藥品不良事件發生率(證據級別:A,推薦強度:強推薦)。

(4)用藥錯誤發生率

一項納入10項RCT研究的Meta分析顯示[13],與對照組相比,藥師干預(藥物重整和/或用藥教育)可減少患者出院后用藥差錯發生率(OR0.44;95%CI=0.31～0.63)。一項納入6項類試驗研究(29 291例患者)的Meta分析顯示[14],藥師干預可有效降低兒科住院患者用藥錯誤發生率(OR=0.27;95%CI=0.15～0.49)。藥師干預措施包括審查處方,參加查房,為臨床提供教育課程。

推薦意見6。藥師通過藥物重整和/或用藥教育,可減少患者用藥錯誤的發生率。(證據級別:A,推薦強度:強推薦)。

推薦意見7。藥師通過處方醫囑審核、藥學查房、用藥教育等,可降低患者用藥錯誤的發生率(證據級別:B,推薦強度:強推薦)。

(5)處方(醫囑)合格率

處方(醫囑)合格率是指醫生開具的處方(醫囑)符合用藥安全性、有效性、經濟性、適宜性的比例,既反映醫療機構的診療水平和醫療質量,也是評價患者用藥安全的重要指標。藥師通過處方醫囑審核和點評,對患者的臨床治療結局產生顯著的積極影響,提高臨床用藥合理性及治療水平[15]。一項回顧性研究中,藥師通過處方醫囑審核,38.2%的處方(醫囑)干預對患者產生顯著且積極的臨床影響,同時對預防用藥錯誤具有重要作用[16]。在一項納入717例患者的回顧性研究中,藥師干預處方(醫囑)后顯著降低了質子泵抑制劑的使用率,使用不當的發生率降低45.8%,顯著提高了質子泵抑制劑使用的合理性[17]。藥師通過積極主動的干預醫師用藥,可以提高臨床用藥合理性及治療水平。

推薦意見8。藥師通過處方(醫囑)審核和點評工作,主動干預醫師的用藥決策,可促進臨床合理用藥(證據級別:B,推薦強度:強推薦)。

(6)藥物治療相關問題(medication related problem,MRP)數量

MRP包括:不必要的藥物治療、需要增加的藥物治療、無效藥物、給藥劑量過低、藥品不良反應、給藥劑量過高、患者依從性。2003年美國《聯邦醫療保險處方藥、發展和現代化法案》將藥物治療管理(medication therapy management,MTM)納入聯邦醫療保險處方藥福利計劃一部分而開始廣泛應用[18]。一項由藥師主導的養老院居民提供的MTM服務。藥師在服務中確定了675個MRP,最常見的用藥問題涉及“不必要藥物治療”(22%)、“劑量過高”(17%)和“藥物相互作用”(16%)。醫生采納了64%的藥師建議,其中32%治療問題立即獲得更正,顯著提高了臨床治療效果[19]。另一項研究中藥師參與了癌癥疼痛多學科管理團隊,藥師發現了12種MRP,排名前3位的分別是依從性不佳(27.69%)、藥物選擇不當(22.56%)和劑量不適宜(16.41%)。經過藥師的干預,這些藥物治療相關問題減少了74.54%,患者疼痛評分也有顯著降低[(2.80±1.92)vs.(1.90±1.58),P<0.05],說明藥師的MTM發揮了積極作用[20]。

推薦意見9。藥師通過藥物治療管理,可減少藥物治療相關問題,提高藥物臨床治療效果(證據級別:B,推薦強度:強推薦)。

(7)依從性評分

用藥依從性是指患者對藥物治療方案的執行程度。依從性量表是評判患者的藥物依從性的主要量化指標,是評估藥物治療效果的重要手段。目前應用最廣泛的是Morisky依從性量表[21-22],以及一些?？聘牧嫉幕颊哂盟幰缽男粤勘?如降壓藥依從性Hill-Bone量表,針對精神病患者的藥物依從性比率量表(medication adherence report scale,MARS)等[23-24]。一項納入12項RCT研究的薈萃分析比較了藥師主導的慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)患者藥師干預組和對照組的藥物依從性。兩項研究使用藥物依從性評分報告,4項研究使用4項Morisky依從性量表(MMAR-4),1項研究使用8項Morisky依從性量表(MMAR-8)評估依從性。結果表明藥師主導的干預可以改善成人哮喘和COPD患者的吸入技術,尤其在COPD患者中,藥物依從性有顯著改善[25]。另一項納入59項RCT研究的薈萃分析,評價藥師主導的干預對糖尿病患者的預后影響,發現患者教育、培訓或討論等比其他的干預措施更明顯改善患者的用藥依從性[26],血糖水平明顯降低,提高了藥物治療效果。

推薦意見10。藥師通過用藥教育,可改善患者的用藥習慣和行為,提高患者用藥依從性(證據級別:A,推薦強度:強推薦)。

(8)藥學服務的應用場景和輻射范圍

藥師通過多種手段不斷擴大藥學服務的覆蓋范圍,延伸了藥師的藥學服務空間[27],在發生重大傳染病和突發公共衛生事件時,互聯網遠程藥學服務能夠有效保障公眾獲得及時的藥學服務,提高患者對醫療衛生服務的可及性[28]。一篇文獻回顧性分析了藥師通過互聯網遠程醫療藥學服務對出院患者進行照護管理(transitional care management,TCM),實施全面用藥審查,確定藥物清單和發現藥物相關問題,向患者提供干預建議,擴大了藥學服務場景和輻射范圍[29]。信息化和人工智能技術與臨床藥學服務的深度融合,不斷擴大藥學服務的應用場景和輻射范圍。

推薦意見11。藥師通過互聯網遠程藥學服務、居家藥學服務、藥學科普等,可擴大藥學服務的應用場景和輻射范圍(證據級別:D,推薦強度:強推薦)。

3.2.2經濟價值評價 從衛生體系角度,成本包括患者藥物治療相關直接醫療成本、藥學服務成本,以及實施預防、診斷或治療項目所消耗資源或所付出代價的機會成本。藥學服務可能會產生由于藥師時間、人力投入所增加的成本,通過藥學服務干預可能增加或減少藥物治療方案費用,合計可能會帶來總成本增加或節約。

(1)成本-效果比

計算公式[30]:

《中國藥物經濟學評價指南(2020)》中指出:效果指藥學服務改善的患者臨床指標。增量成本-效果比(incremental cost-effectiveness ratio,ICER)可以衡量提供藥學服務額外增加的患者效果所需要額外消耗的成本是否值得。如果ICER低于決策者的最大意愿支付值(即成本效果閾值),該方案就是成本有效的。但是由于臨床指標復雜多樣,針對每種臨床指標的閾值很難確定。美國一項RCT研究藥師與醫師共同坐診管理患者,與對照組相比,藥師干預組收縮壓每降低1 mmHg的成本為33.27美元,舒張壓降低1 mmHg的成本為69.98美元,將高血壓控制率提高一個百分點的成本為22.55美元。研究結果強調了藥師在初級保健環境中進行高血壓控制的成本效果[31]。一項將藥師納入初級保健團隊以降低2型糖尿病患者心血管風險的成本-效果分析顯示,干預組藥師為每位患者提供了(3.0±1.9) h的額外服務,包括藥物重整、用藥咨詢、治療藥物管理等,每位患者的費用為(226±1143)美元。與常規護理相比,干預組每位患者一年的醫療保健使用總成本降低了190美元[95%CI=668～1 040美元]。與常規護理相比,干預組患者心血管事件的年化風險降低了0.3%(95%CI=0.08%～0.6%)。在每年心血管風險降低1%時,社會愿意支付4 000美元,與常規護理相比,干預具有成本效果的可能性達到95%。在這項RCT中,增加藥師加入初級保健團隊是降低2型糖尿病患者心血管風險的一種具有成本效果的策略[32]。國內一項藥師參與社區獲得性肺炎治療的成本-效果研究,藥師進行用藥教育、醫囑審核、藥學監護等干預措施,試驗組治療總成本低于對照組,臨床療效高于對照組(P<0.05);試驗組平均成本為 9 975.09元,總有效率為96.67%,成本/有效率(C/E)為10 318.7,對照組平均成本為15 656.86元,總有效率為85%,C/E為8 419.84,試驗組C/E低于對照組[33]。

推薦意見12。藥師提供藥學服務,包括入院時的藥學查房、藥物重整,住院期間進行藥學監護,出院時進行用藥教育和接受用藥咨詢,以及醫藥聯合門診等,改善患者臨床指標,具有成本-效果優勢(證據級別:A,推薦強度:強推薦)。

(2)成本-效用比

藥學服務的最終目標是提高患者健康獲益,即健康效用(U),CUA的健康產出指標以質量調整生命年(quality adjusted life years,QALYs)為指標。QALYs是指特定健康狀態下的生命質量權重對該健康狀態對應的生存年數進行調整,折算為與之相當的在完全健康狀態下的生存年數。測算方法為特定健康狀態下的生存年數乘以該健康狀態生命質量的權重,它反映和衡量健康時間的延長和健康質量的提高。根據《中國藥物經濟學評價指南(2020)》,成本效用分析中也會報告ICER值,即目標干預措施相對于對照干預措施每多獲得一個QALY需要額外支付的成本[30]。

一項系統評價進行了藥師主導的用藥審核對高血壓、2型糖尿病和血脂異常門診患者的經濟性評估[34],文章研究一共納入了11項RCT研究,其中8項研究認為用藥審查具有成本效益,2項研究進行了成本效用分析,ICER分別為612.7美元和59.8美元每QALY,表明用藥審核在不同疾病的藥物治療中都具有經濟性優勢。在老年患者中進行的一項隨機臨床試驗證實了藥師主導的患者教育和咨詢服務能夠減少藥物的不適當長期使用[35]。與常規護理相比,增加藥學服務能夠節約1 008.61美元的成本,同時增加0.11QALYs,具有經濟性。另一項研究評估了藥師醫生聯合干預與醫生單獨管理在原發性高血壓治療管理中的長期成本和臨床結局[36]。研究發現聯合干預對QALY的增加為0.14,ICER為26 807.83美元每QALY,低于人均GDP的支付閾值,并且高?；颊咴诼摵细深A中的獲益最大,提示藥師和醫生的聯合干預是高血壓的治療中一種具有成本效益的策略。與之類似的研究對藥師主導的MTM與常規管理在降低高血壓患者心血管風險中的成本效用進行了分析[37]。與常規管理組相比,干預組患者可節省4 770加元的增量成本,并增加0.18個QALY,表明藥師主導的干預措施減少治療低的成本的同時獲得更多的收益。另一篇研究分析了藥師參與乳腺癌化療門診的成本效用[38],藥師通過用藥咨詢和患者教育服務,監測化療藥物的不良反應、提供應對建議,藥師提供藥學服務的時薪為2 227日元,一年的額外花費為37 859日元,QALY的最大變化值為0.007±0.199。計算藥學咨詢的ICER最大值為12 460美元每QALY,低于人均國內生產總值(gross domesti product,GPD)的支付閾值。該項藥學咨詢服務有助于改善患者的生活質量而不會為醫療保健帶來顯著的顯著額外支出,具有經濟性。通過成本效用分析,藥學咨詢服務已被證明具有經濟性優勢,值得廣泛推廣使更多的患者獲益。

推薦意見13。藥師通過用藥審核、患者教育、用藥咨詢等藥學服務參與藥物治療管理,能夠提高患者最終的健康獲益,同時減少或不顯著增加成本支出,具有成本-效用優勢(證據級別A,推薦強度:強推薦)。

(3)效益-成本比

在ICU成人患者的管理中,藥師干預,包括藥品不良事件預防(18%)、個性化藥學監護(36%)、床旁監測(23%)以及管理和支持性任務(藥物評估)(13%)等,一年期間的總成本節省 263 500 美元,效益成本比為24.2：1[39]。在慢性疾病門診患者的治療相關問題方面,藥師進行家庭藥物管理,每月的成本為1 078美元,每月的總收益為6444美元,效益成本比為5.98：1,年凈效益為64 393美元[40]。在兒科患者的管理中,藥師開展的藥學服務降低了患兒的住院費用和藥品費用,分別為30.0%和33.7%,臨床藥學服務成本為184.1元/人,效益成本比分別為9.45：1和4.61：1,具有經濟性[41]。一項藥師與醫師協作對出院患者進行藥物管理咨詢的研究中,12個月時,對照組患者再入院率為每人年1.65,干預組患者再入院率為每人年1.09 [發生率比(incidence rate ratio,IRR),IRR=0.79;95%CI=(0.52～1.18)]。干預組患者的急診就診發生率[IRR=0.46;95%CI=(0.22～0.94)]以及合并再入院和急診就診發生率[IRR=0.69;95%CI=(0.48～0.99)]顯著降低。干預的增量凈成本效益為每位患者5 072美元,效益成本比為31：1[42]。此外,藥師利用移動設備健康管理程序對腎移植患者進行治療藥物管理顯著降低了住院率(對照組每患者年1.08,干預組每患者年0.65,P=0.007),住院費用風險降低了49%[RR=0.51,95%CI=(0.28～0.91);P=0.022],估計節省凈成本為368 839美元,每花費1美元的投資回報(return on investement,ROI)為4.30美元[43]。

我國一項基于成本-效益分析的醫療機構藥學服務經濟價值的系統評價納入了來自17個國家的46項報道,以美國(21.74%)、中國(19.57%)、法國(8.70%)居多。有25項研究方案類型為前瞻性研究;納入文獻涉及的藥學服務類型以藥學監護居多(60.87%),其次是處方審核(23.91%)、藥物重整(8.70%)和藥學門診(6.52%)較少。納入研究結果顯示,藥學服務的中位效益成本比為5.05(3.08,11.28)。其中,來自比利時和智利的研究報道的藥學服務的效益成本比較高,分別為25和24.2;其次是愛爾蘭,為16.54(12.59,18.63);中國的研究數據為9.45(6.83,13.70),排名第4位;澳大利亞和泰國的研究則得出了較低的成本-效益比,分別只有2.19和2.83。藥學服務類型亞組中,藥學門診、處方審核、藥物重整和藥學監護的效益成本比分別為6.55(5.13,13.64)、5.98(4.20,12.65)、5.50(2.11,11.02)、4.70(3.03,10.4),上述4種類型的效益成本比之間比較,差異無統計學意義(P=0.732)[44]。

推薦意見14。藥師進行臨床藥學干預,包括藥學監護、處方審核、藥物重整和藥學門診等,通過治療優化轉化為成本規避來減少醫療支出,具有效益成本優勢(證據級別:A,推薦強度:強推薦)。

(4)總效應

①次均藥品費用

國家三級公立醫院績效考核操作手冊(2023版)[45]指出在三級綜合醫院中實行總藥師制度的研究[46],其主要干預措施包括對全院的用藥合理性進行審查,以及提供以患者為中心的藥學服務等。與實施前相比,總藥品費用、每次就診的門診藥品費用和每次入院的住院藥品費用分別平均減少了3 430萬美元、8.9美元和303.9美元,藥物使用指標明顯改善,同時并未影響臨床治療的質量。另一家綜合性二級甲等醫院中,通過藥事管理和處方點評醫囑審核等持續藥學干預手段,住院病人次均藥品費用3年間下降581元,下降幅度30.8%,同時提升了機構內的用藥合理性[47]。藥師參與慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)住院患者的藥學查房和藥物治療,通過醫囑點評和用藥建議改善患者用藥合理性,同時提供疾病的基礎知識、吸入制劑的用藥指導和不良反應的應對措施等藥學服務[48]。與常規治療組相比,藥師干預組的住院次均藥費更低[5 717±449)vs.(8 002±755),P=0.004],抗菌藥物次均藥費也更低[(3 639±379)元vs.(5 636±641)元,P=0.007],顯著減少AECOPD患者的藥費支出。

推薦意見15。藥師通過醫囑審核、處方點評等干預措施,提高醫療機構用藥合理性,能夠減少門診、住院的次均藥費,從而節省藥物總費用,具有經濟價值(證據級別B,推薦強度:強推薦)。

②住院費用

多項薈萃分析認為藥學服務可降低住院患者平均醫療費用。其中1項 RCT 和 2 項觀察性隊列的分析研究報告了不同貨幣單位和時間單位的抗凝管理成本,認為藥師通過抗凝管理為主的個體化藥物治療可降低患者住院成本。在該項研究中,CHAN等[49]指出,藥師管理組每位患者每月的費用顯著降低[ (76±95)美元vs.(98±158)美元,P<0.01]。HALL等[50]報道,在藥師管理的抗凝服務組中,考慮到抗凝服務運營成本和可用藥費支出,每例患者的總體凈醫療成本節省為3 697美元。根據CHIQUETTE等的研究,藥師管理組的總成本(包括與華法林使用相關的抗凝治療隨訪、住院和急診就診)較低[(每年每100例患者35 326美元)vs.(每年每100例患者167 412美元)][51]。另外一項納入24項研究的系統評價結果顯示,社區藥師開展藥物審查有助于降低醫療費用。在精神疾病患者中,藥師主導的藥物審查(取消處方)可改善患者抗膽堿能副作用、記憶力和生活質量。藥師主導的處方取消不會減少醫療保健資源消耗,但有助于節省資金[52]。

推薦意見16。藥師通過個體化藥物治療和處方醫囑審核等,可降低住院患者平均醫療費用(證據質量C,推薦強度:強推薦)。

③時間成本

一項納入了18項隨機對照試驗和7項經濟研究的系統評價結果顯示:藥師加入多學科團隊開展工作,可縮短住院時間[平均縮短1.74 d(95%CI=2.76～0.72)],并提高了患者和(或)護理人員的滿意度[出院時RR=1.49,95%CI=(1.09,2.03)][53]。一項Meta分析顯示,經藥師干預抗菌藥物管理后,能夠縮短確診或疑診敗血癥必須接受抗菌藥物治療的新生兒的住院時間[OR=-0.61,95%CI=(-1.86,-1.37),P<0.000 1][54]。

推薦意見17。藥師通過加入多學科團隊開展工作、干預抗菌藥物管理等,可縮短患者住院時間(證據質量A,推薦強度:強推薦)。

3.2.3人文價值評價

(1)患者滿意度

患者滿意度作為衡量醫療服務質量的一個關鍵指標,在衡量患者對醫療保健服務的重視程度方面發揮著重要作用[55]。當患者對所獲得的醫療服務滿意時,傾向于繼續使用有價值的服務和更好地堅持規定的治療,從而產生良性循環,最終收獲更好的結局指標,提高生活質量[56]。滿意度評價的方式可以是問卷調查、電話訪談、微信溝通、面對面訪談等。滿意度評價的內容可包括:診療效果/問題解決程度、服務態度、專業水平、響應細節、響應時間等方面[57]。通過患者滿意度評價,可以了解患者的需求、意見和建議,及時改進藥學服務質量。一項研究評估了接受口服抗腫瘤藥物治療的患者對藥師咨詢的看法、經驗和總體滿意度[58],使用了5分Likert量表進行評估。96.1%的患者對藥師提供的服務感到滿意,93.4%認為藥師在門診癌癥護理中提供了重要服務,并且64.9%的患者更清楚口服抗腫瘤藥物如何使用以及藥物不良反應如何處置。該研究體現藥師所提供的藥物咨詢服務在口服抗腫瘤藥物患者中的價值。另一項對心力衰竭患者進行藥物治療管理干預的滿意度進行調查[59],該問卷由6個維度組成(治療有效性、使用方便、不良反應影響、醫療保健、對日?；顒拥挠绊懞涂傮w滿意度)。最終,患者的治療滿意度評分為80.35%。

推薦意見18。藥師通過藥物咨詢、用藥教育、藥物治療管理等,可提高患者滿意度(證據質量:B;推薦強度:強推薦)。

(2)醫護滿意度

醫護對藥師的滿意度取決于藥師的專業知識、工作效率、溝通能力和服務態度等方面。通過醫護滿意度評價,可了解醫護的需求、意見和建議,及時改進藥學服務質量,促進高效的醫藥護協作。某三甲醫院開展的一項臨床醫護人員對醫技科室的滿意度評價分析[60],通過問卷調查的形式,針對藥劑科主要涉及的藥品提供的及時性、發藥的準確度、提供的咨詢服務、參與臨床查房或討論,滿意度評價維度分為4個等級:非常滿意、滿意、一般和不滿意,分別賦值4、3、2、1。結果顯示臨床醫護人員對藥劑科的滿意度較高,為(3.70±0.51)分。一項縱向、干預性的前瞻性研究中,調查了衛生專業人員對藥師參與的住院老年患者多重用藥藥物治療管理的滿意度[61]。藥師對患者實施藥物重整、藥物治療方案優化和用藥教育,結果顯示衛生技術人員對藥師滿意率達95.9%,其中非常滿意占65.3%,滿意占30.6%。這一結果支持了在老年高危人群中藥師實施藥物治療管理的價值。

推薦意見19。藥師通過藥物重整、藥物治療方案優化、藥學查房、用藥教育、藥物咨詢、病例討論等,可提高醫護滿意度(證據級別:C,推薦強度:強推薦)。

(3)患者信任度

患者對藥師的信任度至關重要,它直接影響患者的用藥安全和療效?；颊邔λ帋煹男湃味瓤赏ㄟ^藥患關系信任度量表[62-63]或醫療系統中的多維信任度量表[64]進行評分。在一項針對居家糖尿病患者的跨專業團隊干預,以期減少其急診和住院率的RCT研究中,有藥師干預的,增加了患者對醫療保健相關服務的信任[65]。在藥師為退伍軍人提供綜合用藥管理的體驗評價中,藥師通過提供全面的藥物治療管理,包括但不限于初級保健、心理健康、疼痛管理、藥物使用障礙和抗凝治療管理等,結果顯示退伍軍人對藥師的信任度為91.9%[66]。

推薦意見20。藥師通過慢病MTM、疼痛管理等,可提高患者信任度(證據級別:B;推薦強度:強推薦)。

4 總結

《臨床藥學服務價值評價實踐指南》旨在評價臨床藥學服務的價值。它提供了一套衡量臨床藥學服務質量和效益的指標體系,對于改進和提升藥學服務的質量具有重要意義。然而,隨著醫學科學技術的不斷發展和臨床藥學服務模式的不斷創新,本指南的內容可能存在一定的局限性。醫學科技的進步意味著新的藥物、新的治療方法和新的臨床實踐不斷涌現。因此,原有的評價體系可能需要不斷更新和改進,以適應新變化和新要求。本指南將會與時俱進,結合新的研究成果和實踐經驗,不斷完善價值評價體系。同時,也會不斷吸納同行的意見和建議,持續優化本指南的內容和形式。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

《臨床藥學服務價值評價實踐指南(第一版)》編寫委員會

寫作組(以姓氏漢語拼音為序):

邊原(四川省醫學科學院·四川省人民醫院)

陳岷(四川省醫學科學院·四川省人民醫院)

陳祝君(四川省醫學科學院·四川省人民醫院)

崔小嬌(四川省醫學科學院·四川省人民醫院)

杜姍(四川省醫學科學院·四川省人民醫院)

茍夢秋(四川省醫學科學院·四川省人民醫院)

韓麗珠(四川省醫學科學院·四川省人民醫院)

侯盈盈(四川省醫學科學院·四川省人民醫院)

黃雪飛(四川省醫學科學院·四川省人民醫院)

雷洋(四川省醫學科學院·四川省人民醫院)

李煉(電子科技大學醫學院)

李文淵(四川省醫學科學院·四川省人民醫院)

劉心霞(四川省醫學科學院·四川省人民醫院)

呂子彥(四川省醫學科學院·四川省人民醫院)

王玥媛(四川省醫學科學院·四川省人民醫院)

武劉蕓(電子科技大學醫學院)

吳越(四川省醫學科學院·四川省人民醫院)

易小清(四川省醫學科學院·四川省人民醫院)

尹琪楠(四川省醫學科學院·四川省人民醫院)

鄭兮(四川省醫學科學院·四川省人民醫院)

鄭星月(電子科技大學醫學院)

指導委員會成員(以姓氏漢語拼音為序):

陳劍鴻(解放軍陸軍特色醫學中心)

陳世才(首都醫科大學附屬北京潞河醫院)

陳維紅(山西大醫院)

陳孝(中山大學附屬第一醫院)

董得時(大連醫科大學附屬第一醫院)

葛衛紅(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院)

郭瑞臣(山東大學齊魯醫院)

賈樂川(寧夏醫科大學總醫院)

李國輝(中國醫學科學院腫瘤醫院)

李煥德(中南大學湘雅二醫院)

李朋梅(中日友好醫院)

劉皋林(上海市第一人民醫院)

劉麗宏(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院)

劉世霆(南方醫科大學南方醫院)

盧曉陽(浙江大學醫學院附屬第一醫院)

馬滿玲(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院)

邱峰(重慶醫科大學附屬第一醫院)

沈愛宗(中國科技大學第一附屬醫院)

宋燕青(吉林大學第一醫院)

王家偉(北京同仁醫院)

吳東方(武漢大學中南醫院)

武新安(蘭州大學第一醫院)

夏培元(第三軍醫大學第一附屬醫院)

謝娟(貴州省人民醫院)

張畢奎(中南大學湘雅二醫院)

張波(北京協和醫院)

張健(上海交通大學醫學院附屬新華醫院)

張蘭(首都醫科大學附屬宣武醫院)

張伶俐(四川大學華西二院)

張玉(華中科技大學醫學院附屬協和醫院)

肇麗梅(中國醫科大學附屬盛京醫院)

趙杰(鄭州大學第一附屬醫院)

趙榮生(北京大學第三醫院)

專家組成員(以姓氏漢語拼音為序):

巴桑拉姆(西藏自治區人民醫院)

董亞琳(西安交通大學第一附屬醫院)

郭代紅(中國人民解放軍總醫院)

郭玉金(濟寧市第一人民醫院)

何金汗(四川大學華西醫院)

侯銳鋼(山西醫科大學第二醫院)

胡明(四川大學華西藥學院)

黃毅嵐(西南醫科大學附屬醫院)

賈樂川(寧夏醫科大學總醫院)

菅凌燕(中國醫科大學附屬盛京醫院)

姜玲(中國科學技術大學附屬第一醫院)

李國輝(中國醫學科學院附屬腫瘤醫院)

梁淑紅(鄭州大學第一附屬醫院)

劉東(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院)

劉景豐(福建省腫瘤醫院)

梅丹(北京協和醫院)

繆麗燕(蘇州大學附屬第一醫院)

齊曉勇(河北省人民醫院)

錢妍(重慶醫科大學附屬第二醫院)

邱峰(重慶醫科大學附屬第一醫院)

史琛(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院)

孫洲亮(廈門大學附屬第一醫院同安院區)

童榮生(四川省醫學科學院·四川省人民醫院)

王建華(新疆醫科大學第一附屬醫院)

文愛東(空軍軍醫大學西京醫院)

吳逢波(四川大學華西醫院)

閆峻峰(四川省醫學科學院·四川省人民醫院)

楊佳丹(重慶醫科大學附屬第一醫院)

楊勇(四川省醫學科學院·四川省人民醫院)

于倩(吉林大學中日聯誼醫院)

肖洪濤(四川省腫瘤醫院)

張畢奎(中南大學湘雅二醫院)

張抗懷(西安交通大學第二附屬醫院)

張偉(河南省人民醫院)

張幸國(浙江大學醫學院附屬第一醫院北侖分院)

張志仁(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院)

趙志剛(首都醫科大學附屬北京天壇醫院)

左笑叢(中南大學湘雅三醫院)

秘書組成員(以姓氏漢語拼音為序):

郭玉金(濟寧市第一人民醫院)

梁淑紅(鄭州大學第一附屬醫院)

熊萱(四川省醫學科學院·四川省人民醫院)

徐菲飛(四川省醫學科學院·四川省人民醫院)

朱昶宇(四川省醫學科學院·四川省人民醫院)