2011—2020年四川省實施結核病防治規劃的衛生經濟學評價

李婷 劉雙 王丹霞 逯嘉 程釬釬 陳闖 何金戈 張靈麟 夏勇 李京 張書 高文鳳 夏嵐

世界衛生組織最新發布的2023年全球結核病報告顯示,我國在30個結核病高負擔國家中估算結核病發病患者數位居第3位,占全球發病數的7.1%[1]。四川省位于我國肺結核疫情高發的西部地區,近年來,每年報告的肺結核患者數位居全省甲、乙類傳染病發病數首位,也是我國肺結核疫情最嚴重的省份之一[2]。2011年起,四川省人民政府先后印發了《四川省結核病防治規劃(2011—2015年)》(簡稱“十二五”規劃)和《“十三五”四川省結核病防治規劃》(簡稱“十三五”規劃)兩個5年結核病防治規劃,把結核病作為重大疾病加以控制。為更加科學地評估兩個規劃產生的社會經濟效益,本研究擬對2011—2020年間結核病防治規劃的實施進行衛生經濟學評價,為制定新時期中長期發展規劃提供參考依據。

資料和方法

一、資料來源

采用回顧性研究方法,從中國疾病預防控制中心“歷史數據綜合查詢系統”子系統“結核病管理信息系統”收集2011—2019年成功治療的涂陽肺結核患者治療轉歸情況和肺結核患者勞動人口比例,從“中國疾病預防控制信息系統”子系統“傳染病監測”中收集2020年相應數據;從2015年的《關于開展全國結核病防治規劃(2011—2015年)終期評估的通知》[3]和2020年的《關于開展“十三五”全國結核病防治規劃終期評估的通知》[4]中的2次省、市、縣級終期評估自評調查表中獲取中央、省、市和縣級財政經費及國際項目經費資料;從四川省統計局發布的《四川統計年鑒(2021年)》中收集四川省人均國內生產總值(GDP)數據。其中,“結核病管理信息系統”從2019年起不再統計涂陽肺結核的治療轉歸,故本研究2019—2020年的“涂陽”患者均為病原學陽性肺結核患者。

二、研究指標及方法

為統一標準和便于比較,沿用阮云洲等[5]提供的方法對2011—2020年四川省結核病防治經費投入的社會效果、社會效用和社會效益進行估算,并對比分析“十二五”(2011—2015年)和“十三五”(2016—2020年)期間的估算結果。

1.社會效果估算:將由于實施規劃而避免被傳染的健康人數(c)作為評估指標。c=因規劃成功治療的肺結核患者例數(a)×治療成功每例傳染性患者而避免受到傳染的健康人數(b)?？紤]到病原學陽性肺結核患者中涂陽患者體內結核分枝桿菌載量高、傳染性強,同時,結合同類研究均以涂陽肺結核患者作為傳染性患者[5-7],故本文以涂陽肺結核患者數進行計算。參考肺結核患者不接受治療自行康復的比例約為25%[5-7],本研究將因實施規劃得到治愈的肺結核患者比例定為75%,故規劃貢獻因子為0.75。即:a=[規劃登記的治愈涂陽患者例數(e)+完成治療的涂陽患者例數(f)]×0.75。綜合多個文獻提供的b的取值范圍[5-8],本研究取b值為6。故c=(e+f)×0.75×6。

2.社會效用估算:將實施規劃所挽救的總傷殘調整健康壽命年(disability adjusted of life years,DALY;d)作為評估指標。d=a×成功治療1例涂陽患者挽救的DALY損失(g)。根據文獻[5-7],g取值9.5。結合社會效果估算中的公式,則d=a×g=(e+f)×0.75×9.5。

3.社會效益估算:(1)直接效益(h):指實施規劃后,因避免一部分新發患者而節省的醫療費用[5]。h=因規劃實施而避免的新發患者例數(i)×每避免1例新發患者所節約的醫療費用(j),其中,i=c×受傳染的健康人的發病概率(k),k參考同類研究[5-7]取值10%,j值的測算參考Xia等[9]研究取值為8676.5,故h=c×10%×8676.5;(2)間接效益(L):指患者恢復健康后避免生產力損失而挽回的社會經濟價值[5],L=d×肺結核患者的勞動力人口比例(n)×人均GDP,其中,n由“中國疾病預防控制信息系統”子系統“傳染病監測”中2011—2020年四川省肺結核患者年齡數據估算所得,取值為0.8。故總社會效益=h+L。

4.社會成本估算:社會成本(r)=實際支出的各級財政經費總和(o)+實際支出的各級國際項目經費總和(p),四川的國際項目主要為全球基金。

5.估算指標:(1)成本-效果比:指每避免1名健康人被感染(c)規劃需投入的金額(r),即:成本-效果比=r/c;(2)成本-效用比:指每挽回1個DALY的損失(d)規劃需投入的金額(r),即:成本-效用比=r/d;(3)效益-成本比:指規劃每投入1元經費所產生的社會經濟效益,即:效益-成本比=(h+L)/r。

6.增長/遞降率:增長/遞降率=(期末指標值-基期指標值)/基期指標值×100%。計算值為正值則為增長率,為負值則為下降率。

結 果

一、社會成本分析

2011—2020年,四川省結核病防治的社會總成本76 032.60萬元,其中,財政經費74 565.01萬元,占98.07%,國際項目(主要是全球基金)經費1467.59 萬元,占1.93%;中央、省級、市級和縣級財政經費分別占結核病防治社會總成本的63.07%(47 950.00萬元)、16.97%(12 906.00萬元)、3.90%(2962.70萬元)和14.13%(10 746.31萬元)?！笆濉逼陂g社會總成本為43 991.41萬元,較“十二五”期間(32 041.19萬元)增加了11 950.22萬元,增長了37.30%;其中,“十三五”期間的財政經費(43 991.41萬元)較“十二五”期間(30 573.60萬元)增長了43.89%,市、縣級財政經費占比(21.42%)也較“十二五”期間(13.37%)有所提高,且2020年的財政經費(10 361.82萬元)是2011年(5412.80萬元)的1.91倍。具體見表1。

表1 2011—2020年四川省結核病防治規劃實施期間社會總成本估算

二、社會效果分析

2011—2020年,四川省累計成功治療涂陽肺結核患者160 167例,其中,治愈151 440例,完成療程8727例,避免了696 899名健康人被感染?！笆濉逼陂g成功治療涂陽肺結核患者68 593例,較“十二五”期間(91 574例)減少了25.10%,避免被感染的健康人數(283 751名)較“十二五”期間(413 148名)減少了31.32%(表2)。

表2 2011—2020年四川省因結核病防治規劃實施而避免被感染的健康人數估算

三、社會效用分析

2011—2020年,四川省因實施規劃共挽救1 155 277 個DALY?！笆濉逼陂g共挽救501 127個DALY,較“十二五”期間(654 150個DALY)減少了23.40%(表3)。

表3 2011—2020年四川省因結核病防治規劃實施所挽救的總DALY估算

四、社會效益分析

1.直接效益:2011—2020年,四川省因成功治療涂陽肺結核患者避免產生新發患者696 889例,累計為社會節約了6.05億元的醫療費用支出?！笆濉逼陂g節約的醫療費用支出(2.46億元)較“十二五”期間(3.58億元)減少了31.28%(表4)。

2.間接效益:2011—2020年,四川省通過實施規劃共挽回社會經濟總價值370.32億元?！笆濉逼陂g挽回的社會經濟總價值(206.76億元)較“十二五”期間(163.56億元)增加了26.41%(表5)。

表5 2011—2020年四川省因結核病防治規劃實施挽回的社會經濟總價值估算

因此,實施規劃帶來的總社會效益為376.37億元(6.05億元+370.32億元),其中,“十三五”期間帶來的總社會效益為209.22億元(2.46億元+206.76億元),較“十二五”期間(167.14億元=3.58億元+163.56億元)增長了25.18%。

五、成本-效果、成本-效用和成本-效益估算

1.成本-效果比:2011—2020年,四川省結核病防治規劃實施的成本-效果比為1091.01(76 032.60×104/696 899),即:每避免1名健康人被傳染,政府需要投入1091.01元。其中,“十三五”期間需要投入1550.35元(43 991.41×104/283 751),是“十二五”期間投入[775.54元(32 041.19×104/413 148)]的2.00倍。

2.成本-效用比:2011—2020年,四川省結核病防治規劃實施的成本-效用比為658.13(76 032.60×104/1 155 277),即:每挽回1個DALY損失,政府需要投入658.13元。其中,“十三五”期間需要投入877.85元(43 991.41×104/501 127),是“十二五”期間投入[489.81元(32 041.19×104/654 150)]的1.79倍。

3.效益-成本比:2011—2020年,四川省結核病防治規劃實施的效益-成本比為49.50(376.37/76 032.6×104),即:政府每投入1元的結核病防治經費,可產生約49.50元的社會經濟效益。其中,“十三五”期間的效益-成本比為47.56(209.22/43 991.41×104),較“十二五”期間的52.17(167.14/32 041.19×104)減少了4.61,即:政府每投入1元的結核病防治經費,產生的社會效益減少了4.61元。

討 論

近10年來,四川省各級政府高度重視結核病防控工作,不斷加大結核病防治工作經費投入,尤其是財政經費投入10年來幾乎翻了一番。主要用于完善結核病防控服務體系建設、實驗室設施設備建設、耐藥結核病防治和肺結核患者健康管理等方面,保障了“十二五”和“十三五”規劃的順利實施,極大地推動了全省結核病防治工作開展。從2015年開始,以全球基金為主的國際合作項目全面停止,中國政府和各級地方政府不斷加大資金投入,“十三五”期間各級政府共投入經費43 991.41萬元,較“十二五”期間增長了43.89%,是目前全省實施結核病防治工作的主要經費來源,且“十三五”期間市、縣級財政經費占比(21.42%)也較“十二五”期間(13.37%)有所提高。通過“十二五”和“十三五”規劃的實施,四川省肺結核防控取得了一定的成績,肺結核報告發病率從2011年的81.14/10萬下降到2020年的55.19/10萬,年遞降率為4.19%[2]。說明我國政府部門能夠根據四川省結核病防治工作實際需求,不斷調整資金投入領域,取得了很好的收益。

在兩個規劃期間,四川省累計成功治療了160 167例涂陽肺結核患者,避免了696 889名健康人被感染,挽救了1 155 277個DALY,產生的直接社會效益達6.05億元,間接社會效益達370.32億元?！笆濉逼陂g帶來的總社會效益較“十二五”期間增長了25.18%?？梢娡ㄟ^越發有力的政府承諾,成功治療了大量的傳染性結核病患者,不但減輕了患者的個人經濟負擔,也降低了全社會的疾病負擔,社會效果和社會效益顯著。

10年間,全省每避免1名健康人被傳染,政府需要投入1091.01元,高于使用同種方式測算的全國2011—2019年的平均水平(886.9元)[6]和重慶市2011—2020年的水平(787.70元)[7]。每挽回1個 DALY,政府需投入658.13元,低于使用同種方式測算的全國平均水平(933.5元)[6]和重慶市的水平(829.16元)[7]。政府每投入1元的結核病防治經費,可產生49.50元的社會經濟效益,高于使用同種方式測算的全國平均水平(43.9元)[6],與重慶市(49.87元)[7]持平。這說明雖然各地政治、經濟、文化水平及結核病防治措施等有所不同,結核病防治工作成本效益會有差異,但整體而言,結核病防治對于所有地區均是一項投入小、社會效益大、為民辦實事的大工程[10]。同時,也說明持續投入和多渠道籌措經費的機制是做好結核病防治工作的關鍵,能夠為社會帶來持續高效的產出,是必須要堅持的原則[6]。

研究結果提示,“十三五”期間每避免1名健康人被傳染和每挽回1個DALY損失,政府需要投入的結核病防治經費分別是“十二五”的2.00和1.79倍,而政府每投入1元的結核病防治經費,可產生的社會效益減少4.61元。這與結核病患者發現數量下降,特別是涂陽患者發現數量下降,而社會總成本又在增長有關。此外,計算歷年間接經濟效益所用到的“每例患者所節約的醫療費用”均使用文獻中2017—2021年的調查結果,可能高估了“十二五”期間各年份的社會效益,進而導致“十三五”的效益-成本比降低。但無論如何,社會經濟效益的高低最終還是體現在患者發現和治療管理的質量上[11]。為此,下一步的工作重點應放在提升病原學陽性患者發現水平和治療管理質量上。

本研究也存在一定局限性。第一,僅對規劃進行總結,估算方法較為簡單[6],可能影響核算的精確性。第二,本研究中的社會成本未包含房屋設施設備支出、人力成本等,可能低估了規劃實施的社會成本。第三,本次使用的衛生經濟學評價公式為10年前提出的版本,使用涂陽患者的治療轉歸體現規劃效果,即使在本研究中自2019年起改為了病原學陽性患者,但仍可能忽略了病原學陰性活動性肺結核患者治療轉歸對規劃效果的影響。

綜上所述,2011—2020年各級政府和國際項目對四川省結核病防控工作投入的經費產生了較好的社會效果、效用和效益。鑒于病原學陽性成功治療患者數量的下降導致“十三五”期間成本-效益比的下降,建議在保持目前經費投入力度的基礎上,各級政府進一步持續加大投入,尤其是病原學陽性患者的發現和治療管理力度,以期產生更高的社會效益。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻李婷:研究設計、實施研究、數據分析和文章撰寫;劉雙和王丹霞:實施研究、數據采集和數據分析;逯嘉和程釬釬:數據采集和數據分析;陳闖、何金戈和張靈麟:獲取研究經費、指導和批評性審閱論文;夏勇、李京、張書和高文鳳:數據采集和起草文章;夏嵐:研究設計、起草文章、指導和批評性審閱論文