優化炎調方治療膿毒性休克（熱毒內盛證）的臨床研究*

徐 童 嚴 佳 鄭佳萍 金源源 韓 丹 王 倩 尹成偉

（1.上海中醫藥大學，上海 201203；2.上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海 201203）

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應綜合征，膿毒性休克則是在此基礎上進一步加重而容量復蘇后仍不能逆轉的組織灌注不足的持續低血壓狀態［1］。流行病學調查結果表明，全球每年在院膿毒癥患者超過3 150 萬，其中4.5%～7.4%可進展為膿毒性休克，其死亡率可達40%～70%［2］，而東亞地區是全球是膿毒癥發生的高負擔地區之一［3］。研究表明我國膿毒癥的ICU 發病率約為33.6%，其中確診膿毒性休克的總死亡率可達37.3%［4］。由于膿毒性休克的高發病率及高致死率，阻斷其進展為現代急危重癥醫學所關注，并先后提出多項行動計劃和指南［1，5-7］?，F代醫學治療該病主要是控制基礎感染、維持血流動力學穩定和調節宿主反應3 方面，然而由于廣譜抗生素的大量使用導致的新耐藥菌層出不窮，基礎感染控制效果明顯降低，很大程度上影響了患者生存率。中醫藥的應用為更安全、經濟地治療本病提供了一條新的途徑。本研究基于診治經驗和該病正氣不足、毒陷入腑、瘀阻脈絡的病機，采用優化炎調方扶正固本、清熱解毒通腑治療熱毒內盛型膿毒性休克，取得了較好效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：西醫診斷參照《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》［6］；中醫辨證符合《膿毒性休克中西醫結合診治專家共識（2013）》［7］膿毒性休克熱毒內盛證。2）納入標準：年齡18～85歲；符合上述診斷標準；急性發作病程在72 h 之內；自愿、知情同意且簽署知情同意書；經上海中醫藥大學附屬曙光醫院倫理委員會審核（批號2020-910-119-01）。3）排除標準：過敏體質或對本藥已知成分過敏者；精神疾病者；合并惡性腫瘤者；其他原因導致的腸梗阻不能解除者。4）剔除標準：凡不符合納入標準、未按規定用藥，無法判定療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者；出現嚴重不良事件者；試驗過程中出現嚴重的合并疾病者；患者提出退出者。

1.2 臨床資料 選取2020 年1 月至2023 年1 月上海中醫藥大學附屬曙光醫院急診內科ICU 熱毒內盛證之膿毒性休克患者65例，按隨機數字表法分為試驗組33例與對照組32 例。兩組無脫落病例。試驗組男性20例，女性13 例；平均年齡（72.00±16.50）歲；納入前平均動脈壓（88.33±17.67）mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa）；原發呼吸系統疾病者15 例，消化系統疾病者13 例；肺部感染者15 例，消化系統感染者13 例；高血壓病者14例，糖尿病者7 例。對照組男性20 例，女性12 例；平均年齡（72.50±19.75）歲；納入前平均動脈壓（77.33±17.67）mmHg；原發呼吸系統疾病者11例，消化系統疾病者10 例；肺部感染者17 例，消化系統感染者8 例；高血壓病者13例、糖尿病者11例。兩組性別、年齡、平均動脈壓等資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）對照組：予西醫常規治療并服用中藥安慰劑顆粒。（1）抗感染治療：給予單藥或多藥聯合治療?？紤]陽性菌感染給予去甲萬古霉素（華北制藥股份有限公司生產，國藥準字H13020286，規格0.4 g/支）400 mg 加100 mL 0.9%氯化鈉注射液，每12 小時1 次，靜脈滴注?？紤]陰性菌感染給予泰能（杭州默沙東制藥有限公司生產，國藥準字J20130123，規格0.5 g/支）1.0 g加100 mL 0.9%氯化鈉注射液，靜脈滴注，每8 小時1 次；倍能（深圳市海濱制藥有限公司生產，國藥準字H20010249，規格0.5 g/支）1.0 g 加100 mL 0.9%氯化鈉注射液，每8小時1次，靜脈滴注。（2）液體復蘇：給予乳酸鈉林格注射液（中國大冢制藥有限公司生產，國藥準字H12020009，規格500 mL/瓶）30 mL/kg，靜脈滴注。（3）血管活性藥物：去甲腎上腺素（上海禾豐制藥有限公司生產，國藥準字H31021176，規格2 mg/支）0.1 μg/（kg·min）靜脈泵推（據血壓調節）。（4）腸內營養：予瑞高乳劑（費森尤斯卡比華瑞制藥有限公司生產，國藥準字H20056603，規格500 mL/瓶）500 mL，每日1次，鼻飼7～14 d；瑞代乳劑（費森尤斯卡比華瑞制藥有限公司生產，國藥準字J20140078，規格500 mL/瓶）500 mL，每日1 次，鼻飼7～14 d；百普力（紐迪希亞制藥有限公司生產，國藥準字H20010285，規格500 mL/瓶）250 mL，每日1次，鼻飼7～14 d。（5）安慰劑顆粒：優化炎調方原藥煎劑稀釋10 倍后加輔料、色素組成，使其與優化炎調方煎劑包裝、顏色、氣味相似。（6）其他：乳酸指導復蘇，積極控制血糖及相關對癥治療、急性呼吸窘迫綜合征者行機械通氣、有創輔助呼吸等。2）治療組：在對照組西醫常規治療基礎上加用優化炎調方顆粒［生曬參30 g，生黃芪30 g，生大黃6 g（后下），梔子9 g，芒硝10 g，桃仁12 g，赤芍15 g，玄參12 g，當歸12 g，金銀花15 g，連翹15 g，麥冬12 g］。安慰劑顆粒和優化炎調方顆粒統一委托江陰天江制藥有限公司加工為免煎顆粒劑，每次1 包，每天2次，餐后30 min溫水100 mL沖服或鼻飼。療程均為14 d。

1.4 觀察指標 1）實驗室指標：白細胞（WBC）、中性粒細胞%（N%）、C 反應蛋白（CRP）、乳酸（Lac）、降鈣素原（PCT）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-8（IL-8）、肝素結合蛋白（HBP）。2）臨床證候評分：急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）、序貫器官衰竭評分（SOFA）。

1.5 療效評價 實驗室指標改善情況、第28天生存率。

1.6 統計學處理 應用SPSS26.0 統計軟件。計量資料符合正態分布者以（±s）表示，不符合正態分布者以中位數和四分位數M（P25，P75）表示；計數資料以“n、%”表示，采用t檢驗、χ2檢驗或非參數檢驗。均行雙側檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療后第28 天生存情況比較 見表1、圖1。試驗組患者第28天生存率高于對照組（P＜0.05）。

圖1 兩組治療后第28天生存率比較

表1 兩組治療后第28天生存情況比較

2.2 兩組治療前后SOFA 和APACHEⅡ評分比較 見表2。試驗組治療14 d 后SOFA 和APACHEⅡ評分與治療前比較，均下降（均P＜0.05），而對照組SOFA 和APACHEⅡ評分治療前后比較，差別不大（均P＞0.05），且試驗組SOFA 和APACHEⅡ評分均低于對照組（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后SOFA和APACHEⅡ評分比較［分，M（P25，P75）］

2.3 兩組治療前后血常規及生物標志物比較 見表3。治療第14 天后，試驗組WBC、N%、CRP、Lac、PCT、TNF-α、IL-6、IL-8、HBP 較治療前均降低（均P＜0.05），且試驗組的WBC、N%、CRP、Lac、PCT、TNF-α、IL-6、IL-8、HBP水平均低于對照組（均P＜0.05）。

表3 兩組治療前后血常規及生物標志物比較［分，M（P25，P75）］

3 討 論

根據膿毒性休克的起病原因、臨床表現等方面，膿毒性休克可歸屬中醫學“傷寒”“溫病”“脫證”“暴喘”“臟竭癥”等范疇，中醫學認為膿毒性休克病因病機可概括為“虛、毒、瘀”三方面，治療上多采用清熱解毒、通腑瀉熱、活血化瘀、扶正祛邪等治法［6-7］。筆者結合近年來的診治經驗，在西醫基礎治療的基礎上采用扶正固本、清熱解毒通腑的優化炎調方（由炎調方加減而成）治療膿毒性休克，并取得較好療效。

根據共識［7］，膿毒性休克的發生意味著已經進入休克失代償期，此時患者正氣已虛，屬于“四證四法”中“急性虛證”范疇，治療上應注重扶正固本，同時兼顧清熱祛瘀。因此筆者所在醫院急診內科在炎調方基礎上，調整藥物配伍，形成優化炎調方。處方以具有大補元氣、復脈固脫、顧護正氣之功的生曬參、黃芪為君藥；而以大黃、芒硝、赤芍、桃仁、玄參為臣，攻伐之中寓以滋補；佐藥在金銀花、連翹、麥冬、當歸基礎上新增梔子，不僅聯合銀翹佐助臣藥玄參進一步發揮清熱之功、盡除三焦熱邪，亦佐助硝黃清腸排毒，同時配伍當歸助赤芍、桃仁活血化瘀、涼血生血。諸藥并用，發揮扶正固脫、祛瘀通絡、清熱解毒之功。前期研究表明［8］，炎調方可改善患者細胞免疫功能，提升患者CD4+、CD3+/HLA-DR+T 淋巴細胞比例及CD4+/CD8+比值，同時可控制并減輕炎癥反應，降低WBC、CRP、PCT、IL-6 水平，其可能通過調控Rho/ROCK、Fas/FasL、NFκB 等信號通路，降低促炎介質水平，升高抗炎介質水平，延緩細胞凋亡，減輕全身炎癥反應和多臟器損害，發揮機體保護作用［9-11］。炎癥指標是膿毒性休克患者最直觀的評價指標之一，其中PCT 在膿毒性休克中具有較高的靈敏度和特異性，PCT 為導向的抗生素治療可以提高生存率并縮短抗生素治療時間。Lac 水平與膿毒癥病情嚴重程度呈負相關，Lac 水平越高，患者病情越重，預后越差，其可作為膿毒癥患者死亡率的預測指標，并可反映組織無氧代謝情況。中醫藥具有抑制炎癥反應、修復內皮細胞、改善凝血功能及雙向免疫調節的優勢［12-13］。本研究結果示，試驗組治療后WBC、N%、CRP、Lac、PCT、TNF-α、IL-6、IL-8、HBP 較治療前降低，且試驗組WBC、N%、CRP、Lac、PCT、IL-6、IL-8、HBP水平均低于對照組。

APACHEⅡ評分、SOFA 評分是常用于急危重癥評估的評分系統［14-15］。研究表明APACHE Ⅱ評分在24、48 h 敏感性高，SOFA 評分和APACHEⅡ評分聯合在48 h 時特異性最高。2020 年一項薈萃研究表明SOFA評分每增加1 分，平均死亡率增加1.8%～3.3%［16］。本研究結果表明治療后兩組APACHEⅡ評分、SOFA評分均較治療前降低，且試驗組均低于對照組。

綜上所述，優化炎調方治療膿毒性休克有較好的臨床療效，可改善患者28 d 生存率，降低APACHEⅡ評分、SOFA 評分，改善炎癥和免疫指標，本研究與目前臨床研究治療膿毒性休克吻合，可進一步進行推廣和研究。