銀星養腦片聯合阿替普酶治療急性缺血性腦卒中的臨床觀察*

胡常玲 吳兵兵

（湖南省瀏陽市中醫醫院，湖南 瀏陽 410300）

急性缺血性腦卒中在所有腦血管疾病中約占70%，具有發病率高、死亡率高、致殘率高和復發率高等特征，是中國目前居民死亡和致殘的主要原因［1］。因成熟神經元不可再生，故治療急性缺血性腦卒中的關鍵在于早期開通阻塞的腦血管，恢復缺血腦組織血流灌注，挽救缺血半暗帶［2］。靜脈溶栓作為急性缺血性腦卒中早期主要干預手段之一，目前在臨床已得到廣泛運用，其中阿替普酶作為新型重組組織纖溶酶原激活劑，溶栓效果強，能快速恢復缺血腦組織血流灌注［3］。但由于腦缺血再灌注容易導致氧化應激反應，影響缺損神經功能的恢復［4］，因此在采用阿替普酶靜脈溶栓治療急性缺血性腦梗死時，抗氧化應激治療具有重要作用。前期研究表明［5-8］，銀星養腦片具有抗炎、改善血管內皮功能、降低腦水腫、改善認知功能等作用，對急性缺血性腦卒中效果顯著。為進一步探討銀星養腦片治療急性缺血性腦梗死的療效機制，筆者對采用阿替普酶治療的急性缺血腦卒中患者采用銀星養腦片干預?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：西醫診斷依據《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［9］；中醫中風中經絡（風痰阻絡證）辨證依據《中國腦梗死中西醫結合診治指南（2017）》［10］。2）納入標準：符合上述疾病及辨證診斷標準；年齡18～80歲；美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分5～24分；發?。? h；患者和（或）家屬知情并簽知情同意書；經醫院倫理委員會審核并批準；本研究符合《赫爾辛基宣言》。3）排除標準：院前治療者（包括抗凝、抗血小板聚集、溶栓等影響本試驗診治者）；既往腦梗死、顱內出血、腦腫瘤、顱內巨大動脈瘤等病史者；近3 個月有嚴重顱腦外傷、顱內或椎管手術者；近3 周有泌尿系統或胃腸道出血者；近2 周有活動性內臟出血或大外科手術者；合并嚴重心、肺、肝、腎等功能障礙，和（或）生命體征不穩、用藥依從性差，影響臨床療效評估者；合并精神疾病、感染者；妊娠或哺乳期婦女。

1.2 臨床資料 選取2022 年1 月至2023 年3 月在湖南省瀏陽市中醫院住院治療的中經絡（風痰阻絡證）急性腦梗死患者80 例為研究對象，采用隨機數字表法隨機分為研究組與對照組各40例。對照組男性24例，女性16 例；年齡43～78 歲，平均（65.36±7.15）歲；病程30 min 至2 h，平均（1.18±0.41）h；合并高血壓病14 例，冠心病9 例，糖尿病2 例。研究組男性26 例，女性14例；年齡41～79 歲，平均（62.85±8.23）歲；病程20 min 至2 h，平均（1.14±0.45）h；合并高血壓病15 例，冠心病7例，糖尿病1 例。兩組性別、年齡、病程、基礎病等資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）對照組：采用西醫常規治療。立即完善相關檢查，安靜臥床，心電監護、吸氧，與患者及家屬溝通，簽阿替普酶靜脈溶栓治療知情同意書。阿替普酶給藥量按照0.9 mg/kg 體質量計算，首先1 min 靜注總劑量的10%，剩余90%微量泵注，1 h內完成；溶栓治療24 h 后行頭顱CT 檢查，判斷有無出血及評估溶栓效果。若顱腦CT提示無出血，給予拜阿司匹林腸溶片（拜耳醫藥，國藥準字J20130078，規格100 mg/片）100 mg，口服，每日1 次。同時予阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥，國藥準字J20030047，規格20 mg/片）40 mg，口服，每日睡前服用；長春西丁注射液（長春雷允上藥業，國藥準字H20070050，20 mg/支）30 mg 加0.9%氯化鈉注射液250 mL，靜脈滴注，每日1次；血塞通注射液（廣西梧州制藥，國藥準字Z45021770，規格5 mL：175 mg/支）5 mL 加0.9%氯化鈉注射液250 mL，續滴，每日1次。余治療參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［9］。療程2 周。2）研究組：西醫治療同對照組，加用銀星養腦片（瀏陽市中醫醫院院內制劑，由銀杏葉、膽南星、法半夏、川芎、天冬、熟地黃、太子參、制香附、制遠志、蔗糖按21∶10∶7∶15∶13∶15∶10∶7∶5∶10 比例配伍；湘藥制字Z20070259，規格0.5 g/粒）每次1.5 g，口服，每日3次。療程2周。

1.4 觀察指標 1）氧化應激水平比較：分別取兩組入院時、治療后1 周及2 周外周靜脈血，采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法檢測血清丙二醛（MDA）及超氧化物歧化酶（SOD）。MDA、SOD 試劑盒購自武漢艾迪抗生物，具體操作嚴格按說明書進行。2）神經功能及日常生活能力評定：神經功能評定采用NIHSS評分，分值越低則神經功能受損越輕，總分0～42 分；日常生活能力評定采用日常生活活動能力量表（ADL），分值越低則日常生活能力越差，總分0～100 分。評定時間分別為入院時、治療后1 周及2 周。上述評估，均由同一名副主任醫師完成。3）用藥安全性評估：根據患者入院時、治療后1周及2周心電圖、血常規、二便常規、肝腎功能及臨床癥狀綜合評定，并記錄。

1.5 臨床療效 參考《腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準》［11］擬定?；救篗RS評定0級，NIHSS 評分減少率≥90%。顯效：MRS 評定1～3 級，NIHSS評分減少率≥45%，＜90%。有效：MRS 評定＞3 級，NIHSS 評分減少率≥18%，＜45%。無效：未達上述標準或惡化者。NIHSS 評分減少率=（入院時NIHSS 評分-治療后2周NIHSS評分）÷入院時NIHSS評分×100%。

1.6 統計學處理 應用SPSS26.0 統計軟件。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，比較采用方差分析、t檢驗。計數資料以頻數或“n、%”表示，采用χ2檢驗。不符合正態分布，行秩和檢驗。等級資料行秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后血清MDA、SOD 水平比較 見表1。兩組治療后2 周、1 周與入院時比較，血清MDA 水平下降、SOD 水平則上升（均P＜0.01），且研究組治療后1周、2周血清MDA 水平低于同期對照組，而SOD 水平則高于同期對照組（均P＜0.01）。

表1 兩組治療前后血清MDA、SOD水平比較（±s）

表1 兩組治療前后血清MDA、SOD水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對照組治療后同期比較，△P ＜0.05，△△P ＜0.01。下同。

組 別研究組（n=40）對照組（n=40）SOD（U/mL）69.52±6.11 104.30±6.64*△△116.70±7.23*△△69.52±5.66 100.15±6.83*111.80±4.03*時間入院時治療后1周治療后2周入院時治療后1周治療后2周MDA（nmol/L）13.43±2.90 8.25±2.19*△△4.33±1.16*△△13.93±2.33 9.72±1.94*6.47±1.99*

2.2 兩組治療前后神經功能及日常生活能力比較見表2。兩組治療后NIHSS 評分呈下降趨勢、ADL 評分呈上升趨勢，組內比較，差異均有統計學意義（均P＜0.01）；研究組治療后1 周、2 周NIHSS 評分低于同期對照組、ADL評分高于同期對照組（均P＜0.01）。

表2 兩組治療前后神經功能及日常生活能力評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后神經功能及日常生活能力評分比較（分，±s）

組 別研究組（n=40）對照組（n=40）時間入院時治療后1周治療后2周入院時治療后1周治療后2周NIHSS 15.30±4.48 8.25±5.47*△△4.78±4.56*△△15.40±4.72 11.35±6.28*8.13±5.94*ADL 46.88±9.36 65.20±16.62*△△77.15±17.15*△△47.48±9.82 57.15±16.91*65.20±19.18*

2.3 兩組臨床療效比較 見表3。研究組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組臨床療效比較（n）

2.4 兩組用藥安全性比較 對照組溶栓后腦出血2例（5.00%），研究組1例（2.50%）。兩組腦出血僅微量，未予特殊干預，組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

急性缺血性腦卒中是一種急危腦血管病癥，患者局部腦組織較早出現缺血、缺氧而引起相應神經功能障礙，若缺血持續時間較長可出現相應腦組織不可逆性壞死；顱腦CT 或MRI 可見半暗帶，早期恢復腦組織血流灌注、挽救半暗帶成為治療該病的關鍵［12］。靜脈溶栓能快速恢復腦血流灌注，臨床操作簡單，目前已廣泛運用于臨床，成為救治急性缺血性腦卒中的重要手段之一。阿替普酶主要成分為糖蛋白，含526 個氨基酸，通過其賴氨基酸殘基和纖維蛋白結合，選擇性地激活纖溶酶原，使其轉變為纖溶酶，從而溶解血栓；并且由于該藥局部作用強、并發出血發生率低于尿激酶，因此該藥靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中的效果較理想［13-15］。本試驗中對照組臨床總有效率80.00%、溶栓后腦出血率5.00%，總體安全有效；無效率20.00%，經分析均為NIHSS 評分≥19 分，而基本痊愈率22.50%，NIHSS評分＜10分；提示神經缺損程度影響阿替普酶靜脈溶栓效果，單純阿替普酶治療急性缺血性腦卒中不甚理想。有學者研究表明［16］，阿替普酶靜脈溶栓后聯合支架介入術治療急性缺血性腦卒中，安全可靠，可進一步改善患者神經及免疫功能。因此，是否溶栓患者均聯合支架介入術治療該病，值得多中心、大樣本進一步證實。

急性缺血性腦卒中，屬中醫學“中風”范疇?！端貑枴ふ{經論》記載“血之與氣，并走于上，則為大厥”?！督饏T要略》指出“風之為病，當半身不遂……中風使然也”。因此，該病發病與多種因素相關，與風、痰、瘀密切相關，涉及心、肝、腎等多臟腑失調，導致機體陰陽失調、氣血逆亂、痰瘀阻竅所致，故治療上宜化痰熄風、化瘀通絡為治則［17-19］。銀星養腦片，藥物組成含銀杏葉、膽南星、川芎、制遠志、熟地黃、天冬、太子參、制香附、法半夏。方中銀杏葉具有活血化瘀、通絡止痛，膽南星具有清熱化痰、息風止驚，二者共為君藥；川芎行氣活血、載藥運行周身，法半夏燥濕化痰，制遠志祛痰消腫、安神益智，制香附理氣止痛，共為臣藥；熟地黃補肝腎、調血涼血，天冬滋陰潤燥、降火，太子參健脾益氣、生津，共為佐使藥。諸藥合用，共奏化痰息風、活血通絡，兼開竅益智、益氣養陰安神之功。

本研究結果表明，治療后1周及2周研究組NIHSS評分均低于同期對照組、ADL評分則高于同期對照組，提示銀星養腦片能夠改善急性缺血性腦卒中缺損神經功能、提高日常生活能力，促進疾病向愈。研究表明［20-21］，急性缺血性腦卒中引起缺血腦組織產生大量自由基，損傷線粒體，促進氧化應激，進而破壞細胞內皮結構，產生炎癥反應，引起神經元的壞死。因此抗氧化應激、抗炎等在治療急性缺血性腦卒中具有重要作用。本研究兩組入院時血清MDA 水平較高、SOD 水平較低，經治療后，兩組血清MDA 水平呈下降趨勢、SOD水平呈上升趨勢；而研究組治療后1 周、治療后2 周血清MDA 水平顯著低于同期對照組、SOD 水平顯著高于同期對照組；提示銀星養腦片具有抗氧化應激作用。結合前期研究［5-8］，銀星養腦片具有抗炎、改善血管內皮功能、降低腦水腫、改善認知功能等作用。因此，研究組臨床總有效率高于對照組、不良反應發生率低。

綜上所述，急性缺血性腦卒中在臨床治療上仍面臨巨大挑戰。阿替普酶靜脈溶栓在一定程度上能快速恢復缺血腦組織血流灌注，但是缺血再灌注后容易引起氧化應激、炎癥等反應，影響缺損神經功能恢復，不利于早期康復。因此，在中國采用中西醫結合綜合治療已成為治療該病的共識［22］。本研究結果表明，急性缺血性腦卒中阿替普酶靜脈溶栓后聯合銀星養腦片治療，安全有效，能進一步改善缺損神經功能、恢復日常生活能力，其機制可能與抗氧化應激、抗炎等相關。