徐月教授防治功能性肛門直腸痛的學術思想*

李 鳳 何美萍△ 張 楨 張 琪 高金龍 何祎航 陳瑩璐 王小婉△

（1.重慶市中醫院，重慶 400021；2.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410205）

功能性肛門直腸痛（FAP）在肛門直腸區域反復發作，為非器質性特發性疼痛［1］，由胃腸功能神經系統異常失調引發的綜合征，屬功能性胃腸疾?。?］。本病約占肛門直腸疾患的1.5%～4.0%［3］，多見于婦女，近幾年該病發病率為1%～11.6%，總體呈上升趨勢［4-5］。臨床癥狀以不同程度的表現為主，如肛門直腸疼痛、墜脹、異物感、蟻行感、燒灼感等，往往伴有精神癥狀，如焦慮抑郁、急躁易怒、緊張多疑等，多由于心理、社會壓力等因素誘發或加重［6-8］。中醫學并未明確提出“肛門直腸痛”病名，追根溯源，該病臨床癥狀多與古籍中“大腸疼痛”“谷道痛”“后重”頗為相似；本病多見于精神緊張、情志反常、性格內向者，所以也屬于中醫學“臟躁”“郁證”一類。

徐月教授是巴渝肛腸流派第4 代核心傳承人、流派學術思想代表人物，從醫三十余年，主張西醫辨病宏知達變，中醫辨證細知微妙，靈活診療，運用中醫藥內外同治，中西并重，療效顯著，患者依從性強。筆者跟隨指導老師徐月教授臨證，逐步加深了對疾病診斷和治療的認識?，F將徐月教授防治功能性肛門直腸痛的學術思想總結如下，以饗同道。

1 功能性肛門直腸痛辨證要點

1.1 謹守病機，知犯何逆

《素問·五臟別論》闡釋“魄門亦為五臟使”。指魄門（肛門）開合運行正常的生理功能，需依賴五臟（肝、心、脾、肺、腎）協調有序共同完成。人是一個序貫相接、緊密聯系的有機體：肝失之疏泄、脾失于健運、心神失濡養、肺宣降失矣、腎陰虛虧損，五臟相因，六腑相通，臟腑氣血陰陽失調和。病機多變，均可引起肛門直腸墜脹不適、疼痛灼熱、坐立不安。徐師臨證探剔本病病機，當屬木氣被遏氣機不暢，郁結于內閉而不達，氣機升降序貫失調，脾土得木，而暢達，肝失疏泄，而郁閉。若因肝失條達，結氣不疏，郁閉不通，木郁乘土，氣機失調，累及脾土，截傷脾陽，脾失益運，化生匱源，反侮肝木，肝脾兩虛，脾氣虧耗，肛門上升欲乏力，逆而下陷挾魄門，故可致肛門墜脹；或因肝氣郁結，延結日久，久郁化火，火邪侵內，內熱耗傷，母病及子，暗傷營陰，陰血虛耗，心神失養，神志失藏，心神不安；臟陰不足，劫耗腎陰，心腎虧虛，虛熱擾神，所以可見急躁、易怒、失眠、多夢等情緒上的異常。

1.2 詳辨疼痛，巧辨氣血

魄門以閉為常，以通為用，經文《素問·舉痛論》闡釋“不通則痛，不榮則痛”，此為痛癥病機之根本。徐師指出應先辨疼痛類型分虛實，再辨氣血盈虧知輕重。若疼痛脹滿，時發時止，多為氣滯之象；疼痛固定拒按，痛如針刺，夜間疼痛尤甚者，多為瘀血之象；若疼痛灼熱，喜涼便黏膩不爽者，多屬濕熱；若墜脹疼痛，少氣懶言，臟器下垂，多屬氣陷。久病必入絡，氣血在絡，虛實攜寒熱，閉留劫邪氣，諸可致疼痛，當暢達氣血，疏經絡。痛在氣分病情輕的患者，但行其氣，切不可用猛藥重擊其血；痛在血分病情重的患者，除攻血外，兼當治氣，氣為血帥，氣行血益行。如若氣滯血瘀，實證者，必通其氣，散其血，癥狀則自愈；如若氣餒不充運，虛證者，當益氣養氣，補血生血。

2 功能性肛門直腸痛證治肯綮

2.1 流派診治特色

徐師認為，該病以臨床表現命名，多以患者的主觀感受為主，其病情嚴重程度應重點參考患者實際感受。識病在議藥之先，根據臨床將功能性肛門直腸痛分為5 個證候（濕熱下注之證、氣滯血瘀之證、中氣下陷之證、肝脾不調之證、陰虛火旺之證）。徐師認為此5 證均以輕癥患者居多，循方從法出，遵法隨證立，此5 個主要證型可以用“風、林、火、山、陰”的治則分別對應。對于肛門直腸疼痛較甚，灼熱急劇重癥者，不拘于具體證型，以“雷”法治則和之，輔以中藥坐浴和針刺聯合，快速蕩滌重癥之邪，已達治療目的。

“風、林、火、山、陰”和“雷”這6 字治則，詳探源于《孫子兵法·軍爭篇》，對于行軍之法的記述“故其疾如風、徐如林、侵掠如火、不動如山、難知如陰、動如雷霆”。遣方用藥亦如行軍，以此6 法理解和記憶，貼合實際且不易遺忘。

2.2 分型論治

2.2.1 濕熱下注證 濕熱下注當治以“疾如風”之法?！帮L”指當治療濕熱下注類病證時，組方應使清利如颶風之速，快速蕩滌濕熱之邪，除濕瀉熱切勿閉門留寇，取“疾如風”之意。癥狀可見：肛門直腸自感不適，局部疼痛難忍，常有墜脹感、灼熱感、潮濕感，大便黏膩后重，下腹滿悶不舒，食少，睡眠差，舌質紅，苔黃膩，脈滑數?？汕鍩崂麧?、涼血止痛。方用以萆薢滲濕湯加減：萆薢30 g，生薏苡仁30 g，赤茯苓15 g，黃柏15 g，牡丹皮15 g，澤瀉15 g，滑石30 g，通草6 g，龍膽草3 g，廣藿香10 g，赤芍15 g。如若大便干結，小便短赤者，加火麻仁10 g，萹蓄6 g；口干喜飲，心煩者，加麥冬15 g，淡竹葉10 g，天花粉30 g；肛周濕癢，癢痛難忍者，加烏梢蛇10 g，防風10 g，地膚子10 g。全方清熱利濕于下，健脾滲濕于中，既可解氣分之熱毒，又可瀉血分之伏火，除卻體內的熱邪與濕邪。

2.2.2 氣滯血瘀證 氣滯血瘀當治以“徐如林”之法?！傲帧敝府斨委煔鉁鲱惒∽C時，組方重在緩下瘀血，瘀滯得散，血行通暢，遂疼痛墜脹得減，切勿急迫，劫掠太快，反傷正氣，耗傷氣血，取“徐如林”之意。癥見：自覺肛門墜脹，便后灼熱急迫不適，遷延日久反復，偶伴胸脅脹悶，氣短不暢，胸脅脹滿刺痛，顏面晦暗，舌質紫暗夾血塊，脈弦澀?？赏鲂袣庋?，理氣寬中消悶痛，選方擬用失笑散、膈下逐瘀湯加減聯合治療。合二為一，強化活血祛瘀之功，助行氣止痛之用。藥可選用：五靈脂6 g，蒲黃10 g，當歸15 g，烏梢蛇15 g，地龍6 g，川芎6 g，牡丹皮12 g，赤芍9 g，木香9 g，烏藥15 g，元胡3 g，紅花6 g，枳殼15 g，醋香附15 g，醋延胡索15 g，生甘草9 g。若患者肛門墜脹嚴重可加北柴胡6 g，升麻15 g，葛根25 g 升陽舉陷，如若患者脾胃虛弱納差，可加炒山藥30 g，炒白術15 g；若因氣虛，可加黃芪30 g，木香12 g。全方氣血兼調，氣行雙行，血行痛減，瘀祛痛消。

2.2.3 中氣下陷證 中氣下陷當治以“侵掠如火”之法?！盎稹?，原文中為“侵掠如火”，但此處作為治療中氣下陷類病證的治則時，則有兩層涵寓：一是取“壯火之源，以消陰翳”的意思。脾喜暖而惡寒，徐師以火為治則有首重溫運脾陽之意。二是取“少火生氣”之意。唯陽氣存且助脾氣升為舉陷之則，徐師本法宗東垣《脾胃論》之意，卻要注意溫陽不可過，否則適得其反。病癥見：肛門重墜，便意頻發，面色淡華，四肢不溫，納食不馨，舌淡苔白，脈細弱。治以補脾益氣，升陽舉陷固脫，選方擬用補中益氣湯加減治療。藥可選用：黃芪25 g，炒白術15 g，陳皮6 g，當歸10 g，干姜3 g，枳殼15 g，升麻15 g，柴胡15 g，葛根25 g，炙甘草6 g。若肝氣郁結者，加丹參9 g，郁金15 g，香附15 g，若腰背酸軟，加山茱萸15 g，桑寄生15 g，杜仲12 g，菟絲子15 g。全方調補脾胃，益氣升陽，固脫舉陷。

2.2.4 肝脾不調證 肝脾不調當治以“不動如山”之法?！吧健敝府斨委煾纹⒉徽{類病證時，組方當疏肝健脾，雖久郁的氣機欲求條達，但徐師認為側重點當先健脾其后疏肝，土虛木乘，首興當扶土，抑木為佐輔，使脾土健固，脾胃氣血充盈，氣血在人體內生發、化生。氣血和調，肝臟通達，取“不動如山”之意。癥見：自覺肛門直腸疼痛墜脹，時有焦慮抑郁情緒，平素失眠、多夢，食欲不振、大便溏薄、舌紅略暗、苔薄白、脈弦澀。治以健脾和胃，疏肝理氣，選方擬用健脾疏肝湯加減。藥可選用：炒白術15 g，黨參25 g，茯苓15 g，木香15 g，炒山藥30 g，柴胡12 g，當歸15 g，川芎15 g，郁金15 g，陳皮9 g，焦山楂25 g，夜交藤20 g。如若患者血虛脾弱，加枸杞子15 g，炒白芍20 g，丹參10 g；若陰虛加生地黃30 g，麥冬30 g，玄參25 g，牡丹皮12 g。由因肝脾同病共生，實則肝木郁閉損傷脾土，脾虛乏力，健運失司，生化匱源，疊加不化水濕，肝氣郁結困阻更甚，當以健脾和胃，疏肝理氣。

2.2.5 陰虛火旺證 陰虛火旺當治以“難知如陰”之法?！瓣帯敝冈谥委熽幪摶鹜惒∽C時，組方當分清相火來源，辨識病因是腎是肝亦是陰液不足，切勿單純滋陰降火，致病原因紛雜，當知其源辨清因，取“難知如陰”之意。此病因肝郁病久，內郁化火，虛火迫上，煩擾心神，母病及子，營陰暗傷，陰血虛耗，心神失藏，心神不安。癥見：肛門灼痛，重墜，伴腰酸膝軟，心神不寧，煩躁易怒，夜寐差，舌紅苔白，脈弦數。治以滋陰養血除躁、疏肝清熱寧心為宜，選用滋水清肝飲加減。藥可選用：熟地黃15 g，當歸15 g，山茱萸肉12 g，山藥15 g，牡丹皮15 g，澤瀉12 g，茯苓9 g，南柴胡9 g，合歡皮30 g，酸棗仁10 g。如若患者大便不舒，口干者，加火麻仁10 g，肉蓯蓉10g，若血虛可加阿膠6 g，雞血藤30 g。全方既可瀉君相之伏火，又可滋營陰養陰血，通中寓補，臟腑調和。

2.3 綜合證治思路

2.3.1 取“勢” 針藥并用，取“動如雷霆”之勢?！袄住敝笇τ谏鲜鲚p癥纏綿難愈嚴重者或初期即為重癥時，予以“雷”作為總則。重癥首當突顯療效，增加患者診療信心，驅邪以撼動之威，見效快而治療有力，猶如“急者治其標，緩治其本”準則，取“動如雷霆”之意。癥狀可見：患者肛門直腸疼痛較甚，肛周灼熱感強勁，伴嚴重焦慮抑郁情緒。就診當緩解局部不適，徐師臨證遣方在止痛如神湯基礎上加以（苦參，枳殼，雞血藤，延胡索，芍藥，乳香，沒藥）化裁為舒肛解郁止痛湯［9］［組方：黃柏12 g，防風、蒼術、苦參、赤芍、川芎、血藤、芍藥各10 g，延胡索（醋）8 g，大黃、當歸各6 g，乳香（醋）、沒藥（醋）各3 g］熏蒸坐浴?？赏钙の毡苊飧文c循環，通過溫熱效應，迫使腠理開疏，加強局部血液循環，提升局部藥效濃度，更好發揮藥效，直達病所，較大程度緩解肛門疼痛。再予以電針董氏奇穴（其門穴、其角穴、其正穴、靈骨穴、大白穴、腸門穴）［10］，采用“皮下刺法”與“倒馬針法”，刺激機體腧穴達到疏經通絡，調暢氣血，柔和臟腑陰陽，二者結合鎮痛效果顯著，能快速緩解肛門疼痛與盆底高張力狀態，合力共奏緩疼止痛之效［11］，對于重癥者當以此法施治，驅邪鎮痛效果強勁有力。具體論治方法見表1。

表1 病證類別與常用治法

2.3.2 擅用蟲藤，巧施藥對 臨床診療中，徐師善用蟲藤養血活血行血，搜風通絡止痛，研究藥理隨證遣方，靈巧施治擅用藥對，相輔相成共增藥效。烏梢蛇-地龍、雞血藤-海風藤、黃芪-當歸、升麻-葛根等藥對被徐師廣泛用于治療功能性肛門直腸痛。此類患者多有久病入絡，日久必瘀，瘀阻血絡，經脈不通的特點。烏梢蛇性平，有祛風濕，通經脈，行血運；地龍［12］性咸寒，散走竄，入血分，清熱痙，祛風絡，二者相配，可驅除濕熱之邪，搜剔瘀阻之血，通緩氣血阻滯，暢局部微循環，以復氣機暢達，舒絡脈和臟腑。雞血藤性苦甘溫，苦泄降通，甘溫補益，養血行血，祛瘀血，舒經絡；補血活血，生新血，順筋脈；海風藤［13］辛散苦燥，微溫通行，行經絡，和血脈，有袪風、除濕、通絡之功，二者附用，搜風通絡舒經血，溫行血脈止痛佳。黃芪甘溫補中，增益中氣，升養清陽，亦可補肺氣，益胃固表，治肺脾氣虛，舉中氣下陷；當歸甘能補潤，辛溫行散，二者遵氣行則血之義，益氣行氣，活血補血。升麻、葛根兩者配用，善舉脾胃清陽之氣，專舉中氣下陷之證。綜上，徐師處方用藥不僅擅用蟲類藥物，更結合藥對的經典配伍，這一遣方用藥思路對于功能性肛門直腸痛的治療提供借鑒之處。

2.3.3 重視情志，以情勝情 《黃帝內經·疏五過論》云“凡診病者，定問……暴樂暴苦，始樂后苦，皆傷精氣”。有研究表明，社會心理因素是造成功能性肛門直腸痛誘發和加重的一個不可忽視的重要原因［14-15］?；颊咴诔跗诰驮\時多以主觀感受為主，并無明確的實驗室指標及器質性病變，給臨床診治帶來許多困擾，更甚者可延誤病情。就此患者反復求醫，煎熬著就診的繁雜，疾病的困擾，經濟的壓力，身心的摧殘，有者需發泄內心積郁的情緒，有者需傾訴病證積久的痛楚，亦有者需化解久治不愈身處逆境的焦慮，患者以生命相托，醫者當以誠相待，知其情處其境，懷惻隱之心，做好醫患關系。張大景等［16］提出功能性肛門直腸痛多見于女性，常伴有心理障礙，因在基礎治療方法上聯合心理治療，緩解疼痛療效顯著。劉暢等［17］研究功能性肛門直腸痛100 例，發現對伴有心理問題的患者，應制定個體化方案，助力患者識辨疾病，減輕敏感性，消減疼痛。徐師認為臨床辨證對于輕度情志抑郁焦慮者，當疏肝解郁，調和肝脾，暢達氣機，加以百合、郁金、合歡花；對于中度情緒障礙失眠者，當養血柔肝，滋陰潛陽，加以養肝寧心安神的酸棗仁、養血補心安神的柏子仁，亦可加龍骨（生）、牡蠣（生）、磁石重鎮以安神；若有重度情緒失常危及生命者當予精神類藥物及時控制。

3 結 語

功能性肛門直腸痛是一種常見的肛腸科多發病和疑難雜病。徐師掌握病機，不以法為守，而以法為用，遣行“風、林、火、山、陰、雷”獨特的思辨并結合適宜的外治法，臨證施治，擅用蟲藤，巧施藥對，以情勝情，不拘一格巧分輕重，中西并重知常達變，治法清晰藥效顯著，開創了功能性肛門直腸痛中西醫結合治療的可行、有效的臨床診療思路與方法。本文詳細闡述徐月教授防治功能性肛門直腸痛過程中的診療經驗，期望此經驗在一定程度上對提高該類疾病的診療水平起著一定引導作用。

4 病案舉隅

患者，女性，51 歲，2020 年11 月16 日初診。主訴：肛門灼熱疼痛6 月余?；颊? 月前患者無明顯誘因出現肛門直腸灼熱疼痛，疼痛急劇較甚拘及少腹、前陰及骶尾部，時有肛門潮濕不適，便意感強烈，但無大便排出，無畏寒、發熱，口干口臭，納食差?？贪Y見：神清，精神可，聲高語亢，情緒焦慮，口干喜飲，大便1 次/日，小便黃，飲食睡眠差，舌紅，苔黃膩，脈滑數。查體：生命體征平穩，心肺腹陰性。?？撇轶w：肌肉緊張，肛門擴張性稍差。西醫診斷：功能性肛門直腸痛。中醫診斷：谷道痛（濕熱下注證）。治以清熱利濕，活血止痛，予以萆薢滲濕湯加減：萆薢30 g，生薏苡仁30 g，赤茯苓15 g，滑石30 g，魚腥草15 g，牡丹皮15 g，澤瀉15 g，黃柏15 g，當歸20 g，升麻15 g，葛根30 g，郁金15 g，香附15 g，焦山楂25 g，首烏藤30 g。7 劑，每日1 劑，水煎，分3 次溫服。聯合舒肛解郁止痛湯：黃柏12 g，防風、蒼術、苦參、赤芍、川芎、血藤、芍藥各10 g，醋延胡索8 g，大黃、當歸各6 g，醋乳香、醋沒藥各3 g。煎水500 mL，先熏蒸10 min后坐浴15 min，水溫45 ℃，每日3次。

2020 年11 月23 日二診：患者肛門灼熱疼痛感減輕，時作時止，潮濕感減少，情緒平和，食欲睡眠改善，舌紅，苔膩微黃，脈弦。初方去滑石、魚腥草、牡丹皮，加麩炒白術15 g，柴胡15 g，雞血藤15 g。14 劑，煎服法同前。聯合舒肛解郁止痛湯煎水500 mL，先熏蒸5 min后坐浴10 min，水溫45 ℃，每日2次。

2020 年12 月7 日三診：患者肛門灼痛感明顯緩解，飲食睡眠正常，舌紅，苔薄白，脈數有力。守二診方藥及熏蒸坐浴，再調治10 d，患者肛門灼熱疼痛感基本消除，情緒柔和，飲食睡眠可，未訴不適，隨訪1年未復發。

按語：辨病為功能性肛門直腸痛，四診合參證屬濕熱下注之證，當治以“疾如風”之法。組方應使清利如颶風之速，快速蕩滌濕熱之邪，除濕瀉熱切勿閉門留寇，取“疾如風”之意。予以萆薢滲濕湯加減，方中萆薢利水祛濕，分清化濁；黃柏清熱利濕，解毒療瘡；澤瀉滲濕泄熱；薏苡仁利水滲濕；赤茯苓分利濕熱；滑石利水通泄；牡丹皮、魚腥草清熱涼血，活血化瘀，清膀胱濕熱，瀉腎經相火，共同輔佐萆薢蕩滌濕熱，使下焦濕熱從小便出。當歸養血活血；升麻、葛根辛涼解肌，解毒透疹，輕揚升散，通行肌表內外；郁金、香附活血止痛，行氣解郁，清心涼血；焦山楂消食健胃，行氣散瘀；首烏藤養心安神，祛風，通絡。諸藥合用，共奏導濕下行、利水清熱、疏肝解郁、升舉透瀉、補血安神之功效。全方清熱利濕于下，健脾滲濕于中，補血疏肝于上，既可解氣分之熱毒，又可瀉血分之伏火，補養肝血之虧虛，除卻體內的熱邪與濕邪。二診濕熱癥狀減輕，予以白術健脾益氣燥濕，加以柴胡退熱疏肝解郁，升舉舉陷，消減墜脹。濕熱已從下焦分清祛，強以血藤補血活血，舒筋絡，使經絡通，氣血暢，疼痛消。三診繼續當前治療穩療效。并指導患者通過認知、呼吸、音樂、自我暗示等方法調整疾病所致的焦慮、抑郁等情緒，給予心理疏導，消除焦慮，保持樂觀情緒，積極配合舒肛解郁止痛湯坐浴治療。經治療患者肛門疼痛、潮濕感減輕，隨訪1年患者未復發。