經食管心臟電生理檢查確診束室旁道1 例

李曉琦 徐建國 于霞 高峰 李遙敏

患者男性，33 歲，因“胸悶伴心悸數天”于2022年4 月26 日至浙江大學醫學院附屬第二醫院門診就診，患者否認胸痛，既往史無殊，脈搏87 次/min，血壓108/71 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），聽診心律不齊，未聞及明顯雜音。門診查心肌酶譜、電解質常規、超聲，均未見明顯異常。門診常規心電圖（圖1）示：竇性心律不齊，V1呈QS 型，前間壁、前壁導聯ST 段抬高，左心室高電壓。進一步檢查冠狀動脈（下稱冠脈）CT 血管成像未見冠脈明顯狹窄。平板運動試驗陰性，運動前及運動中心電圖正常，V1呈rS 型，恢復階段可見V1rS 波形和QS 波形交替出現（圖2、圖3），考慮該QS 波形為間歇性心室預激造成，且在不同心率時，預激程度不變，提示存在束室旁道可能。為進一步明確診斷，予經食管心臟電生理檢查，結果提示：竇性心律時V1多呈rS 型，經食管心房刺激后，偶呈QS 波形，給予程控RS2刺激負掃描，偶聯間期遞減10 ms，當RS2偶聯間期340～310 ms時，R2波在V1呈rS 型，當RS2偶聯間期300～120 ms時，R2波在V1呈QS 型，并且隨著偶聯間期進一步縮短，SR 間期逐漸延長，而QRS 形態固定不變。當RS2偶聯間期遞減至110 ms 時，心房進入有效不應期，R2波消失（圖4）。本研究經本院醫學倫理委員會審查通過（批準文號：研2023-0247）。

圖1 患者門診時的心電圖

圖2 患者平板運動試驗恢復階段6 min 37 s 時的心電圖

圖3 患者平板運動試驗恢復階段7 min 25 s 時的心電圖

圖4 患者經食管心臟電生理檢查，心房RS2 刺激，偶聯間期300～120 ms 時的心電圖

討論V1出現QS 圖形可有多種原因，包括陳舊性心肌梗死、正常變異、心肌結構異常，室內傳導阻滯及心室預激等，如QS 呈間歇性出現，可基本排除包括陳舊性心肌梗死、正常變異、心肌結構異常等原因。預激綜合征可分為經典的預激綜合征、LGL綜合征和變異型預激綜合征（馬海姆型）。馬海姆型預激綜合征是指由馬海姆纖維所致的預激綜合征，馬海姆纖維是一組具有遞減傳導電生理特性的旁路，由Mahaim 和Benatt 在1938 年首次報道并命名[1]，包括房室結和心室肌之間（結室旁路）、房室束支水平至心室肌之間（束室旁路），以及房室結和束支末梢系統之間存在的旁路纖維（結束旁路）。其中束室旁路是少見的Mahaim 纖維類型[2]，體表心電圖上存在心室預激的人群中束室旁路的發生率約為1.2%～5.1%[3]。

束室旁路起源自希氏束或束支，止于心室肌的間隔部，多表現為顯性預激，部分可呈間歇性[4]，竇性心律時心室預激程度一般較小，肢體導聯QRS 心電軸多正常，PR 間期正?；蚵远逃?.12 s，由于激動需經過房室結順傳，因此當某個激動遇到房室結相對不應期時，可出現PR 間期延長，但同時又由于希氏束到心室的傳導時間固定，故而在PR 間期變化時，QRS 波群起始部的預激波形態固定，束室旁路最具特征的心電圖表現就是當心率變化或遇到房性期前收縮等情況時，由于房室結的傳導速度發生改變，PR 間期可發生變化，但心室預激程度保持不變[3-5]，除非發生心室內差異性傳導。經食管心臟電生理檢查時，當心房刺激頻率逐漸增加或偶聯間期逐漸縮短時，房室結會進入相對不應期，可發現PR間期（SR 間期）逐漸延長而預激程度不變的現象，即固定性預激波。

本例患者的心電圖可見PR 間期148 ms，QRS時間88 ms，V1呈QS 型伴前間壁、前壁導聯ST 段抬高。心肌酶譜及冠狀動脈CT 均無異常。平板運動試驗時，運動前后ST 段、T 波未見明顯變化，但在恢復階段不同時間均可見V1間歇性呈QS 波形，且在不同心率下，心室預激程度不變。經食管電生理檢查程控RS2刺激負掃描時，當RS2間期從310 ms 遞減至300 ms 時，QRS 形態明顯發生了變化。當RS2間期310 ms 時，V1QRS 波群呈rS 型，而當偶聯間期縮短到300 ms 時，V1QRS 波群呈QS 型，且QRS 時間略增寬，與門診常規心電圖記錄的波形一致，提示此時激動從旁道順傳。隨著心房刺激偶聯間期繼續縮短，可見SR 間期逐漸延長，但V1均呈QS 型，但預激程度始終不變。根據活動平板運動試驗及經食管心臟電生理檢查的表現，確診該患者V1間歇性出現的QS 波形為激動間歇性經束室旁道順傳所致。

束室旁路一般僅有順傳能力，而無逆傳能力，因此不參與折返性心動過速，被視為一種良性旁路。束室旁路本身風險并不大，隨著心肌逐漸發育甚至可能會自愈，一般不需要進行射頻消融治療，但偶有束室旁路參與介導心動過速的報道[6-7]，尤其是當合并其他旁道或房室結雙徑路時，束室旁路也會增加心動過速的發生率。由于束室旁路在常規心電圖表現不明顯，鑒別比較困難，極容易漏診、誤診[7]，通過食管心臟電生理檢查可提高診斷準確性。