膽管癌病人臨床營養評價方法的研究進展

何玉龍，張金鐸，劉浩然，孟文勃，

作者單位：1蘭州大學第一臨床醫學院，甘肅 蘭州 730000；2蘭州大學第一醫院普外科，甘肅 蘭州 730000

膽管癌是一種高度致命的上皮細胞惡性腫瘤，發生在膽管樹和/或肝實質內的任何地方［1］?？煞譃橛筛蝺饶懝苌掀ひ鸶蝺饶懝馨╥ntra hepatic cholangiocarcinoma，IHCC）和肝外膽管癌（extra hepatic cholangiocarcinoma，EHCC），EHCC 包括肝門周圍膽管癌和遠端膽管癌。在過去的幾十年中，膽管癌的發病率在全球范圍內有所增加［2］。對于可切除的膽管癌病人，根治性手術切除是治愈的唯一機會，盡管膽管癌在診斷和治療方面取得了進步，但是病人的預后并沒有顯著改善［3］。研究［4-5］報道癌癥病人營養不良發生率較高，會顯著影響他們的生活質量，增加感染的發生率、住院時間和死亡風險，與更高的并發癥發生率有關?，F有研究［6］表明，膽管癌病人的營養狀況與綜合治療的臨床結局密切相關。因此對膽管癌病人進行營養評估，明確切實可行的營養評價方法，對改善病人預后具有重要意義。本研究旨在闡述膽管癌病人的臨床營養評價方法及其應用效果。

1 傳統營養評價方法

1.1 人體測量人體測量營養指標主要包括身高、體質量、身體質量指數（BMI）、肱三頭肌皮褶厚度、腰臀圍、上臂圍和上臂肌圍等。其中BMI 是與體脂肪量高度相關且最簡單易測的指標，與膽管癌預后相關。Yugawa 等［7］研究發現高BMI 是IHCC 病人根治性切除術后預后不良和復發風險的獨立預測因素。Hau 等［8］研究證明，高BMI 與肝門部膽管癌病人根治性切除術后復發風險增加顯著相關，并且高BMI病人術后生存率更低。Kumamoto等［9］研究發現高BMI 是遠端膽管癌病人胰十二指腸術后并發癥的獨立危險因素。膽管癌的手術差別很大，以上研究顯示BMI 與不同膽管癌病人的預后及術后并發癥相關，其原因可能是高BMI 病人，由于腹腔內臟脂肪厚度增加，手術操作難度增大，影響淋巴結清掃數目，從而導致病人預后較差。

人體測量營養評價簡單、容易獲取，但受人為、環境等因素影響，對膽管癌病人進行營養評估是不充分的，缺乏靈敏度和特異度，應結合其他營養指標綜合判斷病人的營養狀況。

1.2 實驗室檢查實驗室檢查指標主要包括血清白蛋白、肌酐-身高指數、尿3-甲基組氨酸、氮平衡、免疫指標、鋅和鐵等。膽管癌病人營養狀況可能影響機體相關指標水平，所以相關性指標有助于準確反映病人營養狀況。白蛋白是血漿中最豐富的蛋白質，其血清濃度具有預后意義，被廣泛用于評估營養狀況和預后［10-12］；Shen 等［13］研究揭示了血清白蛋白水平對IHCC 病人預后的影響，發現高白蛋白水平的病人術后生存率較高。Sun 等［14］證明了白蛋白水平為肝門部膽管癌總生存期的獨立預后指標。Huang 等［15］研究發現白蛋白水平是胰十二指腸術后并發癥的獨立危險因素。以上研究表明白蛋白水平在肝內、肝外膽管癌病人的臨床結局中均具有較好的預測價值。

實驗室檢查指標容易獲取，但易受飲食和應激的影響，存在一定偏倚，難以準確、客觀評判膽管癌病人，應同其他營養評估指標互相權衡，將各項指標綜合起來評估病人的營養狀況。

1.3 影像學檢查影像學檢查指標主要是位于第三腰椎水平的骨骼肌指數（lumbar 3 skeletal muscle index，L3 SMI），即利用影像學檢查獲取L3椎體層面橫截面下所有骨骼肌的總面積，除以身高的平方獲得的數值［16］。肌肉減少癥被認為是一種以骨骼肌質量和力量進行性和全身性喪失為特征的綜合征，L3 SMI 是肌肉減少癥的放射學指標。肌肉減少癥不僅可評估IHCC、EHCC 病人的營養狀況，還是膽管癌病人的負面預后因素。Kitano 等［17］研究發現肌肉減少癥與免疫系統有關，并在接受手術切除的EHCC 病人的臨床結果中發揮關鍵作用，是EHCC病人的獨立不良預后因素。Deng 等［18］基于肌肉減少癥建立了一種新的臨床放射組學模型，用于預測IHCC病人根治性切除術后的預后，為病人提供了個性化預后評估，并可幫助外科醫生進行臨床決策。

影像學檢查指標無創、直觀，但費用高，伴有輻射風險，而且僅肌肉減少癥還不足以成為將病人排除在手術之外的充分理由，需要大規模的研究來進一步闡明肌肉減少癥對這些病人的影響。

2 綜合營養評價法

綜合營養評價法較傳統單項營養評價法更能準確、客觀地反映病人的營養狀況，我們比較了評估膽管癌病人的綜合營養評價方法（表1）。

2.1 營養風險篩查評估表營養風險篩查評估表（nutrition risk screening，NRS 2002）已是醫療住院病人群體特別完善的營養風險篩查的方法，已作為多種癌癥病人營養不良的營養評估工具及相關危險因素［19-20］。NRS 2002 包括評估疾病嚴重程度、營養狀況（BMI、體質量下降、飲食量減少）和年齡，并且與較高風險的不良后果相關［21］。在膽管癌病人中，郭劍［22］探討了NRS 2002 應用于肝門部膽管癌術前營養評估的可行性，收集了82例可切除肝門部膽管癌病人資料，NRS 2002 評分將病人分為營養不良風險組（≥3 分）和營養良好組（＜3 分），結果發現術前NRS 2002評分≥3分與術后總并發癥、感染性并發癥以及非嚴重并發癥密切相關，是術后并發癥發生的危險因素，可以作為評估肝門部膽管癌病人營養狀態的良好工具。

NRS 2002 評分內容簡單，容易獲取，且篩查過程中無創傷、醫療耗費，是評估肝門部膽管癌病人營養狀況的有效指標，但其評估價值還未在IHCC、遠端膽管癌病人中探討，易受體質量測量因素的影響，適用于成年住院病人的營養評價。

2.2 微型營養評價法微型營養評價法（MNA）是一種用于老年人營養狀況評估的最常用和最有效的工具［23］。MNA 評價法共18 個問題，分成4 大部分：人體測量、整體評估、飲食評估和主觀評估。它分為用于篩查營養不良的簡短版（MNA-SF）和用于全面評估營養風險的完整版（Full-MNA）［24］。根據現有研究，MNA 結果可預測癌癥病人的死亡風險和無進展生存期［25］。韓東等［26］研究發現MNA 為膽管癌病人術后并發癥的獨立預測因素，能有效預測膽管癌病人術后并發癥的發生；呂驊等［27］用前瞻性調查方法研究了≥65 歲的老年惡性腫瘤住院病人其營養狀態，研究發現MNA-SF 識別的存在的營養問題（營養不良+營養不良危險）與NRS2002 發現的營養風險（評分＜3 分）結果一致性高度符合，可用于老年腫瘤病人的營養篩查。

MNA 可用于膽管癌病人的營養評估，對術后并發癥有一定的預測價值，但研究中未明確評估哪類膽管癌病人，并且MNA 營養評估項目較多，操作繁瑣，部分條目需要經過培訓才能完成評估。

2.3 主觀整體評估法主觀整體評估法（subjective global assessment，SGA）是一種評估營養狀況且廣泛使用的主觀工具［28］。SGA 是床邊營養評估的金標準，它結合了病史（包括體質量、飲食變化、胃腸道癥狀、活動能力改變），體征（包括應激反應、肌肉消耗、皮下脂肪丟失、水分情況等）［29］。SGA 已在許多不同的病人群體中得到驗證，包括癌癥病人［28，30］。韓東等［26］研究發現SGA 和MNA 兩種營養評價方法都是膽管癌病人術后并發癥的獨立預測因素，并且證明SGA 的預測敏感性更高，為膽管癌病人術前是否需要營養干預提供了理論依據。

SGA 操作簡便，具有前瞻性，但依賴病人的主觀判斷，無法體現急性營養狀況的變化情況，并且缺乏人體測量指標和實驗室檢查指標，會對營養評估結果造成一定偏倚，在膽管癌病人中研究較少。

2.4 病人主觀整體評估法病人主觀整體評估（PG-SGA）是在SGA 的基礎上發展起來的，包括體質量、飲食、營養癥狀、活動和身體功能、疾病與營養需求、代謝需求和體格檢查7 個方面，前4 個方面由病人自己評估，后3 個方面由醫務人員評估。PG-SGA 是一種主觀診斷工具，經過驗證廣泛用于腫瘤學環境［31］，且有充分證據表明PG-SGA 能夠預測臨床結果，例如病人生存率、術后并發癥、住院時間、生活質量和住院費用等［32］。郭劍等［33］分析了PG-SGA 與肝門部膽管癌術后并發癥的關系，將PG-SGA 評分≥4 分作為發生營養不良的界值，發現營養不良組術后并發癥的發生率明顯高于營養良好組，證明了PG-SGA 是肝門部膽管癌病人術前營養評估的良好方法。

PG-SGA 可降低操作者偏倚，評估內容接近病人真實情況，但需要專業人員操作，未納入人體測量及實驗室指標，耗時較長，尚未應用于IHCC 和遠端膽管癌病人。

2.5 營養控制狀態評分營養控制狀態（CONUT）評分是一種新提出的評估機體營養狀態的指標［34］，由血清白蛋白、血清總膽固醇及外周血總淋巴細胞計數3 個參數計算所得。CONUT 評分反映了病人的營養和免疫狀況，已被廣泛用作胃癌［35］、胰腺癌［36］、食管癌［37］等各種癌癥病人預后的預測指標。CONUT 評分可以幫助評估住院期間的營養狀況，高COUNT 評分提示病人預后不良，已被證明是膽管癌病人術后生存的獨立危險因素，并對膽管癌術后并發癥有預測價值。Wang 等［6］研究發現在接受根治性肝門部膽管癌切除術的病人中，COUNT 評分是病人術后總生存期的獨立預后因素，與術后并發癥的發生（Clavien-Dindo≥Ⅲa）及膽漏的發生密切相關；Terasaki等［38］用CONUT評分評估了胰十二指腸切除術后遠端膽管癌病人的預后，研究表明CONUT評分是病人5 年生存率的獨立預測指標，還反映了病人的潛在疾病進展。Miyata 等［39］研究發現在接受根治性手術切除的IHCC 病人中，高CONUT 評分（CONUT≥2）的病人的預后較差，高CONUT 評分是總生存期的獨立危險因素之一。

CONUT 評分簡單、經濟，對不同膽管癌病人的臨床結局具有較好的預測性，但目前的研究以單中心、小樣本居多，且尚無統一的臨界值水平，仍需進一步研究。

2.6 預后營養指數預后營養指數（prognostic nutritional index，PNI）是一種廣泛用于評估個體營養狀況和炎癥水平的定量指標。PNI 使用以下公式計算：血清白蛋白（g/L）+5×外周血淋巴細胞計數（×109/L）［40］。PNI 反映了病人的營養和免疫狀況，已被廣泛用作各種癌癥病人預后的預測指標［41-43］。在膽管癌中，PNI 已被證明與術后并發癥相關，且低PNI 組顯示出更低的生存率，Akgul 等［44］回顧性分析了PNI 與637 例IHCC 病人預后的關系，發現PNI＜40 與更具侵襲性的IHCC 表型相關，是預后的獨立危險因素；Wang 等［6］研究發現在肝門部膽管癌行根治性手術病人中，PNI 是總生存期和無復發生存期的獨立預后因素，PNI＜43.9 組生存率較低。

PNI 簡單、易獲取，一般用于評價膽管癌病人的營養相關預后，尚未用于其營養不良的診斷，并且無統一的臨界值水平，有賴于更多的研究證據，并進一步探討其在遠端膽管癌病人中的評估價值。

2.7 其他綜合營養評價法目前還有營養不良通用篩查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）、營養不良篩查工具（malnutrition screening tool，MST）、營養風險指數（nutritional risk index，NRI）等綜合營養評價方法，多用于腫瘤病人的營養評估，但這些營養指標尚未在膽管癌病人中探討其營養評估價值，缺乏有效的證據，仍需更多的研究來進一步闡明這些營養指標對膽管癌病人的影響。我們匯總了綜合營養評價方法在不同膽管癌病人中的應用（表2）。

表2 綜合營養評價方法在不同膽管癌病人中的應用

3 小結

綜上所述，膽管癌病人的營養評價方法有多種，目前以CONUT 評分、PNI 報道最多，計算簡單、可操作性更強，并且研究報道CONUT評分的預測能力高于PNI［6］。但現有的綜合營養評價法主要是預測膽管癌病人的營養相關預后，并沒有真正用于營養不良的診斷，在我國膽管癌領域的應用仍較少，使用經驗有限，仍有一些問題需要進一步研究：（1）目前的臨床研究的樣本量較少，多為回顧性研究，這些結果可能會受到選擇偏倚的影響，需要設計更多前瞻性、大樣本、多中心研究進一步驗證營養指標對膽管癌的評估價值。（2）營養指標在研究中有不同的臨界值水平，并使用各種方法確定這些水平，因此，在未來的研究和臨床實踐中，應將這些營養指標的最佳臨界值標準化。（3）膽管癌相關的營養評估指標在臨床實踐中仍然很大程度上未被認識和低估，目前還有MUST、MST、NRI等綜合營養評估指標尚未應用于評估膽管癌病人，適用范圍仍受限，未來可進一步探索其評估價值。

越來越多的證據表明，營養因素會影響癌癥的關鍵細胞和分子過程，是癌癥診斷后生存期的重要預測因素［53］。從癌癥診斷開始就應在診斷和治療途徑中考慮營養問題，并應與抗腫瘤藥物同時進行治療［54］，可以幫助高危病人和癌癥病人了解健康決策的證據，改善其預后。Ma等［55］探討了術后早期腸內營養對膽管癌病人免疫功能及臨床結局的影響，術后早期腸內營養可以降低術后并發癥的發生率，改善膽管癌病人的臨床結果和免疫功能，從而有利于病人的康復。姜京京等［56］采用早期經鼻腸管腸內營養支持對膽管癌病人進行術后營養干預，可明顯促進胃腸功能恢復時間，改善營養水平，提高免疫功能。所以營養療法可以改善病人預后［57］，可能是一種有價值的治療選擇。

因此，采用更加準確、可靠的臨床營養評價方法，進行精準化營養評估，指導臨床醫生制定相應的診療策略，指導病人的健康教育，并進行合理的營養支持，有望提高膽管癌病人的生活質量并且改善預后。