結合PDCA 循環建立可量化的輸血病歷評價體系

李偉超 程道勝 杜志和

(江門市中心醫院輸血科，廣東 江門 529010)

輸血病歷是臨床輸血治療過程的原始記錄，也是評估輸血療效和發現輸血嚴重危害的重要文書。輸血病歷質量的優劣，體現了醫院合理用血水平的高低和臨床輸血的安全程度。 按照要求及時書寫病歷能提高病歷的完整性和準確性，使醫務人員更容易識別因為差錯而導致的輸血不良事件[1-2]。 目前，大多醫院應用電子病案管理系統降低病案差錯率，提高病歷質量，評價的方式主要以合格和不合格為主[3-5]。 但是，合格的輸血病歷也分優和良，很多臨床醫生因為工作忙，忽略優秀病歷對于醫院質量管理的重要性，認真做好輸血病歷的規范化管理工作不僅是輸血質量控制的重要內容，也是保障血液安全的重要措施。

戴明環(Plan-Do-Check-Act，PDCA)循環管理，是持續質量改進中1 項重要而且有效的工具，它包括計劃、執行、檢查和改進4 個階段進行質量管理，可促進管理水平持續上升[6]。 目前國內已有同行將PDCA 循環應用在輸血質量管理，均取得較好的效果。 因此，對如何建立可量化的輸血病歷評價體系并結合PDCA 循環對輸血病歷進行改進，本院做了首次嘗試，現把結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 建立病例評價系統

1.1.1 建立病歷系統評價小組

組員有輸血科3 人，醫務科1 人，醫療質量管理科2 人、血液內科2 人、消化內科1 人、重癥醫學科1 人、肝膽外科1 人、麻醉科人1，共12 人。 職稱均為高級職稱，各位專家以自愿方式加入評價小組。

1.1.2 指標遴選

以《臨床輸血技術規范》《醫療機構臨床用血管理辦法》《三級綜合醫院評審標準實施細則2020版》《廣東省醫療機構臨床用血依法執業監督檢查表》為指南，參考最近幾年文獻報道輸血病歷突出的問題[7-10]，結合本院實際情況，得出7 個一級指標，31 個二級指標。

1.1.3 指標權重得分

專家開會討論29 個二級指標的權重占分和最差兩項的系數，先選出每個指標贊成人數最多的四個權重得分，再以問卷形式給專家投票，贊成數最高的權重得分為這個二級指標和最差兩項的系數的最后得分(圖1 為29 個二級指標的權重占分和最差兩項的系數專家贊成人數)，專家對31 個指標權重評分一致性較好。 一級指標直接相加為原始分數，得分率最低的1 項乘以系數1.5，次低的乘以系數1.3，得出的分數×100/總分數，為最后病歷校準得分。 規定了得分100 分為滿分病歷，92 ～99 分為優秀病歷，85～92 分為良好病歷，78 ～85 分為合格病歷，低于78 分或任一大項0 分為不合格病歷。病歷評分表見表1。

圖1 各個指標專家贊成人數Figure 1 Number of experts in favor of each indicator(person)

項目分數A 輸血治療知情同意書A1 同意書丟失15 分A2 缺患者簽名6 分A3 缺醫生簽名、日期或者日期在輸血之后3 分A4 缺同意與不同意3 分A5 需打鉤的地方沒打鉤1 項1 分，總分3 分B 輸血申請B1 申請書缺診斷3 分B2 常規輸血沒有血型和相關檢測結果1 項1 分，總分3 分B3 申請類型和量不正確3 分B4 分級審核沒做到位5 分C 輸血評估C1 無輸血評估12 分C2 在限制輸血區間沒有詳細說明原因4 分C3 連續輸血中評估次數少于實際輸血次數3 分C4 輸血評價指標認為不合理的輸血5 分D 輸血記錄與療效評價D1 無輸血記錄或術中缺輸血病程記錄15 分D2 輸血記錄與實際輸血類型量不一致5 分D3 輸血記錄不完整(輸血方式、輸血類型、數量、有無不良反應、時間)1 項1 分，總分5 分D4 輸血記錄超過24 h5 分D5 一個輸血療程后評價缺常規檢測結果或臨床癥狀1 項1 分，總分6 分E 輸血護理記錄單E1 護理記錄單缺失16 分E2 從取血到開始輸血間隔時間超過30 min4 分E3 記錄單項目不全1 項1 分，總分4 分E4 記錄單缺簽名4 分E5 記錄單記錄內容與患者實際情況不相符1 項1 分，總分4 分F 輸血嚴重危害(SHOT)F1 發生SHOT 沒上報9 分F2 發生SHOT 上報不完整3 分F3 輸血記錄與SHOT 上報不一致3 分G 輸血不良事件G1 發生輸血不良事件沒上報3 分G2 發生輸血不良事件上報不完整3 分G3 輸血記錄與輸血不良事件上報不一致3 分

1.1.4 用血管理制度的制定和執行

經本院臨床用血管理委員會制定全院用血管理制度，包含了輸血申請、輸血評估、輸血治療同意書、記錄與療效評價、輸血護理記錄、輸血嚴重危害和輸血不良事件等相關制度。 全院醫護人員均在規章制度的指導下開展診療活動。

1.2 PDCA 循環

1.2.1 病例評分

基于評價體系建立以前6 個月的病歷評分，85.36 分。 首先，成立包含醫務科、輸血科、醫療質量管理科、網絡信息科、臨床科室醫護各1 人的改進小組。 改進小組開出不符合項，運用PDCA 循環改進工具，分析原因，提出改進措施，提高輸血病歷質量。 改進措施實施后每月抽查30 份輸血病歷，其中內科15 份，外科10 份，ICU5 份，改進2 個月數據與改進前117 份病例作比較。

1.2.2 PLAN

制定改進目標:1)提高滿分、優秀病歷的占比；2)提高輸血病歷一級指標的分數；3)提高輸血病歷的合格率。 小組運用頭腦風暴會議、因果圖等質量管理工具，分析滿分、優秀、良好、合格、不合格病歷分布，尤其合格、不合格病歷失分較多的原因，并用魚骨圖表達(圖2)。

圖2 病歷失分原因分析魚骨圖Figure 2 Analysis of reasons for medical record deduction fishbone diagram

1.2.3 DO

①2023 年3 月1—3 日，完成對臨床科室質量負責人(下稱聯絡員)的培訓。 ②2023 年3 月3—10 日，聯絡員再培訓科內人員，培訓后考核，考核不合格繼續培訓(由醫療質量管理科監督)，培訓過程拍照保存。 ③2023 年3 月1—15 日，由網絡信息科負責升級系統，升級內容包括新增輸血申請后系統自動審核功能，發現問題馬上反饋給開單醫生，新增查詢核對提醒功能，即臨床護士取血前提醒，病歷歸檔時提醒等優化輸血記錄模版、自動提取檢測信息和輸血療效評價提醒功能，SHOT 和輸血不良事件系統與合理用血系統信息互通，自動提取功能。 ④2023 年3 月15 日，臨床科室對病歷質量進行改進。 ⑤2023 年4 月1 日—5 月31 日，醫療質量管理科負責對A/D/E/F/G 項目的監控。⑥輸血科負責對B/C 項目的監控，每月把輸血病歷質量匯總交給改進小組。 ⑦醫務科負責對病歷得分差的科室，醫生個人通報批評，用血權限的認定，獎勵得分較高的科室。 進度表以甘特圖表達(圖3)。

圖3 各個科室進度安排甘特圖Figure 3 Progress arrangement for each department(Gantt chart)

1.2.4 CHECK

輸血科根據每個月的數據總結分析，向改進小組匯報。 經過人員的培訓，系統的優化，統計分析每1 項得分是否有提升，發現目前仍然存在以下問題:1)護理取血時間與開始輸血時間間隔超過30 min；2)手術記錄的出血量小于實際輸血量；3)輸血過程超時記錄。

1.2.5 ACTION

通過1 個階段的工作，觀察病歷質量得到改進，輸血記錄與療效評價(D 項)和輸血不良事件上報(G 項)仍然還有提升的空間，進入下1 個PDCA循環。

1.3 統計方法

2 結果(圖4，表2)

圖4 改進前后輸血病歷質量對比Figure 4 Comparison of transfusion medical record quality before and after improvement

A B C D F G 總分合格率(n，%)改進前(117 份病歷)17.50±5.5416.22±2.0513.05±3.517.85±5.337.9±1.448.14±1.3785.36±7.5117(82.2)?改進后(60 份病歷)21.08±3.7517.33±1.8514.72±1.9718.92±2.518.7±0.928.39±1.2293.05±5.0460(98.3)t 4.493.493.411.3033.881.407.1 P＜0.01P＜0.01P＜0.01P＞0.05P＜0.01P＞0.05P＜0.01

3 討論

國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見中指出:力爭通過5 年努力，公立醫院發展方式從規模擴張轉向提質增效，運行模式從粗放管理轉向精細化管理[11]。 醫療質量是醫療科室生存和發展的基礎和核心，以優質的醫療服務為宗旨，在深化醫療改革的同時轉變管理方式，持續改進醫療質量，提升醫療服務品質，其中，病歷是提高醫院質量的重要指標[12]。 可量化評審標準以病歷基本功能為核心，強調醫療機構的醫療質量與安全評價數字化，本次研究引入IS015189 質量管理體系理念中要求結合質量方針建立可量化的質量目標，作者以此為基礎，把ISO15189 理念引入到輸血醫學的內容上來，把輸血病歷中每一個要素量化到評價系統上，便于日后的持續改進。 在建立評價系統過程中，各專家投票一致性較好，最后確定31 個指標占分權重及低分系數。 此外，專家組提高了合格病歷的門檻，有利于臨床醫生意識到自己的病歷跟優秀病歷的差距。

大多醫院運用信息系統對醫院的輸血病歷進行全流程的監管，以人工復查評價病歷是否合格，這樣可以有效提高醫院輸血病歷的合格率[13]。 但我們經過分析發現，合格病歷也分優良中差，需要1 個量化的系統評價合格病歷質量。 為此，我們做出了6 個一級指標，31 個二級指標，2 個低分指標系數，每個指標都經過專家討論、打分、投票，評分過程。 在評分表中，專家組認為輸血記錄與療效評價是重中之重，占21%，評分表成績出來后，發現輸血同意書和輸血評估方面缺陷相對更大，原始得分分別是11.67 分和10.04 分，運用低分系數校正成績后，得分為17.50 分和13.05 分，不會被權重分數掩蓋缺陷的項目，這樣就突顯了低分系數的作用。

國外學者嘗試通過智能化電子病歷系統識別高?；颊卟λ麄冞M行相應的教育，運用PDCA 循環提高患者對注意飲食和按時吃藥的重視程度[14]。 另外，Tarango 等[15]也嘗試利用病案系統的優勢，提高兒科出血性疾病的管理，獲得不錯的效果。 同時，國內也有很多醫院已經用質量工具改進輸血科各個方面的工作，蔡群等[16]把PDCA 循環應用于臨床急救用血管理，提高急救輸血的成功率。 李少文等[17]運用PDCA 持續改進醫院急救用血流程，縮短了發血時間，提高急救用血申請的合格率，大大提高用血效率。 本次研究中，我們通過量化系統結合PDCA 對輸血病歷質量進行改進，并取得了較好的效果。 1)輸血治療同意書得分由原來的17.50 分上升到21.07 分，我們分析數據發現同意書得分相對較低主要是因為醫生不清楚醫院對同意書填寫的要求及紙質版輸血治療同意書丟失，經過培訓和加入互相監督機制后，這項問題基本得到解決；2)輸血病歷合格率由原來的82.2%提高到98.3%，因為各個指標量化后，改進目標明確，合格率有了質的飛躍。 此外，從輸血病歷質量的分布來看，滿分和優秀病歷占比由改進前的18%提高到58.4%。

最后，輸血記錄與療效評價和輸血不良事件上報項目中，經過PDCA 循環，得出的數據并沒有明顯提高，我們分析原因:1)單純通過培訓學習，并不能馬上改變臨床的不良習慣，需要1 個持之以恒和循序漸進的過程；2)對比我們提供的模版，臨床醫生更傾向于用自己模版，造成輸血記錄漏項；3)輸血不良事件上報可能涉及醫護過錯，不愿意上報。在下一個PDCA 循環中，我們將會圍繞這3 個問題持續改進。

綜上所述，建立可量化的輸血病歷評價體系結合PDCA 循環，可有效地提高輸血病歷質量，促進輸血病歷的及時性、規范化、標準化，值得推廣。