連續性腎臟替代治療在頑固性心力衰竭并急性腎損傷患者中的治療效果

【摘要】目的 探討連續性腎臟替代治療（CRRT）對頑固性心力衰竭（RHF）并急性腎損傷（AKI）患者的心、腎功能的影響。方法 將2018年1月至2023年5月河池市第三人民醫院收治的125例RHF并AKI患者納入研究，依據治療方式分為常規組（常規抗頑固性心力衰竭和常規糾正AKI治療，62例）和CRRT組（在常規組治療的基礎上進行CRRT治療，63例），開展前瞻性研究。比較兩組患者治療1個月后治療效果，治療前后心、腎功能，以及不良反應發生情況。結果 CRRT組患者的治療總有效率高于常規組（P<0.05）；與治療前比，治療1個月后兩組患者左室射血分數（LVEF）、心排出量（CO）均升高，且CRRT組高于常規組（均P<0.05）；與治療前比，治療1個月后兩組患者血清尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、胱抑素C（CysC）水平均降低，且CRRT組低于常規組（均P<0.05）；兩組患者不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 對RHF并AKI患者施以CRRT治療可取得更加顯著的治療效果，同時有效改善患者的心、腎功能，緩解其臨床癥狀，且安全性良好。

【關鍵詞】頑固性心力衰竭 ; 急性腎損傷 ; 連續性腎臟替代治療 ; 左室射血分數 ; 心排出量

【中圖分類號】R541.6【文獻標識碼】A【文章編號】2096-3718.2024.01.0010.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.01.004

頑固性心力衰竭（refractory heart failure，RHF）是指經常規休息，限制水鈉攝入，給予利尿劑和強心劑之后，心力衰竭仍難以控制者，治療后相關臨床癥狀仍未改善，甚至存在加重的情況，患者需反復多次或長期住院治療。隨著RHF患者病程的持續進展，身體各項機能均受到不同程度的影響，對其生命安全造成嚴重威脅，且很多RHF患者均存在不同程度的腎功能損傷，且當RHF與急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）合并存在時，臨床治療的難度明顯增加^[1]。因此，采取何種療法可顯著提升RHF并AKI的治療效果成為臨床研究的重點方向。研究發現，常規的藥物治療已經難以滿足RHF并AKI患者的全部需求，存在一定局限性；而連續性腎臟替代治療（CRRT）為心腎衰竭患者提供了一項重要的治療手段，有助于維持患者體內水、電解質及酸堿平衡，抑制神經內分泌系統異常激活，清除患者體內毒素，進而達到治療疾病的目的^[2]?；诖?，本文旨在分析CRRT對RHF并AKI的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年1月至2023年5月河池市第三人民醫院收治的125例RHF并AKI患者納入研究，依據治療方式分為常規組（62例）和CRRT組（63例）。常規組患者中男性36例，女性26例；年齡50～90歲，平均（73.42±6.78）歲；紐約心臟病協會（NYHA）^[3]心功能分級：Ⅲ級37例，Ⅳ級25例；RHF病程3～8年，平均（4.52±1.18）年。CRRT組（63例）患者中男性35例，女性28例；年齡50～90歲，平均（72.89±6.45）歲；NYHA心功能分級：Ⅲ級38例，Ⅳ級25例；RHF病程3～8年，平均（4.65±1.15）年。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05），組間可比。納入標準：①符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》^[4]中RHF與《腎臟病學（第3版）》^[5]中AKI的診斷標準；②經臨床檢查確診；③NYHA心功能分級Ⅲ或Ⅳ級。排除標準：①合并惡性腫瘤；②處于急性感染期；③合并自身免疫性疾??；④近期出現急性心肌梗死；⑤對本研究相關藥物過敏。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的相關要求，且患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 常規組患者采用常規治療：對患者予以抗頑固性心力衰竭治療，主要包括：糾正電解質紊亂與酸堿失衡，減輕水鈉潴留，予以適當營養支持，予以氧氣治療，予以鎮靜劑、血管擴張劑、外周血管擴張劑、正性肌力藥物、神經體液抑制劑、心肌代謝藥等藥物治療^[6]；予以AKI治療：包括促紅細胞生成藥物、抗生素、降壓藥、降脂藥、鐵劑等藥物治療，同時限制鈉、鉀、磷的攝入^[7]。CRRT組患者在上述常規治療的基礎上進行CRRT治療，2～3次/周。對患者股靜脈或頸內右靜脈進行穿刺，而后置入中心靜脈血透導管建立血管通路，連接血液凈化機（健帆生物科技集團股份有限公司，型號：DX-10），結合患者的血氣指標、電解質等情況配置特定的置換液，治療期間注意加強監測相關指標，間隔4～6 h測量1次，并根據測量結果合理調整置換液；治療時選取CV-VH模式，采用前稀釋法以2 000～4 000 mL/h的流量輸入配置好的置換液，并將血液流速控制在80～180 mL/min；使用肝素鈉注射液（吉林英聯生物制藥股份有限公司，國藥準字H22021912，規格：2 mL∶5 000單位）抗凝，并注意監測患者各項凝血指標，合理調整肝素劑量。兩組均治療1個月后觀察并對比療效。

1.3 觀察指標 ①治療效果。治療1個月后評價患者治療效果^[8]：NYHA心功能分級改善2級及以上，胸悶、氣短、呼吸困難等臨床癥狀及心率、血壓等體征明顯減輕為顯效；NYHA心功能分級改善1級，臨床癥狀及體征好轉為有效；NYHA心功能分級、臨床癥狀及體征未改善則為無效?？傆行?[（顯效+有效）例數/總例數]×100%。②心功能指標。治療前和治療1個月后使用超聲診斷儀（三星麥迪遜有限公司，型號：EKO7）檢測左室射血分數（LVEF）與心排出量（CO）水平；③腎功能指標。治療前和治療1個月后取患者空腹靜脈血，離心（2 500 r/min，10 min）后取上層清液送檢，使用全自動生化分析儀（長春賽諾邁德醫學技術有限責任公司，型號：SUNMATIK-6020）檢測血清尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、胱抑素C（CysC）水平。④不良反應。統計治療1個月期間患者低血壓、低鉀血癥、感染、出血、腹瀉等發生情況。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較 CRRT組患者的治療總有效率高于常規組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者心功能指標比較 與治療前比，治療1個月后兩組患者LVEF、CO均升高，且CRRT組高于常規組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者腎功能指標比較 與治療前比，治療1個月后兩組患者血清BUN、SCr、CysC水平均降低，且CRRT組低于常規組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者的不良反應發生情況比較 兩組患者不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

RHF作為多種心血管疾病的終末期階段，主要是由于疾病、炎癥等因素導致患者出現嚴重心肌損傷，引起心肌結構與功能的異常改變，進而導致心室泵血功能減弱，使得患者出現水鈉潴留、呼吸困難等不適癥狀，且治療難度比普通心力衰竭更高，嚴重損害患者的身體健康。AKI是RHF患者中較為常見的一種并發癥，患者可在極短時間內出現腎功能快速減退，導致腎小球濾過率降低，機體水電解質及酸堿平衡紊亂，進一步加重患者的病情，增加其死亡風險。常規抗心力衰竭雖然在調節機體心功能方面存在一定效用，控制原發病，促進重要臟器的功能代償，從而改善病情，但對腎臟損傷的改善作用較差，對RHF并AKI的療效較差，即使針對性給予AKI的治療，治療周期仍然漫長，無法長期有效控制患者的病情，因此盡早予以此類患者更加科學的治療手段干預尤為關鍵^[9]。

CRRT是一種利用專業儀器替代腎臟功能來幫助患者凈化血液的治療手段，可清除體內過多水分、電解質、毒性介質及代謝產物，有助于維持人體內環境穩定，在腎衰竭、膿毒血癥等多種疾病的治療中發揮了重要作用。CRRT具有穩定血流動力、清除氮質血癥、維持體內酸堿和電解質平衡、清除循環中的毒素和炎癥介質的優勢，且CRRT通過對流有效地清除水、鈉潴留，從而使有效血容量減少，降低前負荷，心肌張力下降，減輕心肌工作負擔，從而改善心功能^[10]。本文研究結果顯示，CRRT組患者的治療總有效率高于常規組，表明CRRT在改善RHF并AKI具有較好的臨床療效。

腎臟在循環系統中較為重要，若患者出現心力衰竭，往往導致CO降低，使得機體有效循環血量明顯下降，導致腎小球濾過率降低，血清Scr、BUN、CysC含量明顯提高。本研究結果顯示，與治療前比，治療1個月后兩組患者LVEF、CO均升高，且CRRT組高于常規組，與治療前比，治療1個月后兩組患者血清BUN、SCr、CysC水平均降低，且CRRT組低于常規組，表明CRRT能夠改善患者心功能和腎臟功能。分析其原因為，CRRT有助于維持機體血流動力學穩定，具有良好的超濾、吸附、灌流等功能，能夠一定程度替代腎臟代謝過程，進而成功消除患者體內無法自主代謝并排出體內的有害物質，減輕體內殘留毒素對心臟的損傷，促使水、電解質與酸堿平衡，調節機體微循環狀態，降低體內炎癥介質水平，緩解氮質血癥，維持腎血液動力平衡，減輕腎小管細胞水腫，改善患者腎功能；CRRT通過超濾作用清除患者體內多余的水分，有效地減輕心臟負荷，調節心臟氧利用情況，改善心力衰竭癥狀，減輕心臟負擔^[11]。同時予以患者適當的營養支持，使得重要臟器功能得以改善，進而取得更加理想的療效。

本研究結果顯示，CRRT組不良反應總發生率高于常規組，但組間比較，差異無統計學意義，表明CRRT治療并不會導致患者出現過多不適，能夠在改善療效的同時盡可能保障患者的安全。分析其原因為CRRT可持續緩慢脫水，對機體的刺激較小，進而避免對血流動力學穩定造成影響，預防低血壓等并發癥的發生，避免出現再灌注損傷，因此安全性良好^[12]。

綜上，對RHF并AKI患者施以CRRT治療可取得更加顯著的治療效果，同時有效改善患者的心、腎功能，緩解其臨床癥狀，且安全性良好，值得臨床推廣。

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作者簡介：蘭瑛，大學本科，主治醫師，研究方向：血液凈化治療。