經皮經肝膽囊穿刺引流聯合腹腔鏡膽囊切除術對急性膽囊炎患者的療效分析

張銓熙? 張劍

【摘要】目的 探討經皮經肝膽囊穿刺引流（PTGBD）聯合腹腔鏡膽囊切除術（LC）治療對急性膽囊炎患者圍術期相關指標、術后疼痛程度及肝功能指標的影響，為提升該疾病的臨床治療效果提供依據。方法 選取湖北省中醫院2021年1月至2023年1月收治的70例急性膽囊炎患者，根據隨機數字表法分為對照組（35例）和觀察組（35例）。對照組患者行LC治療，觀察組患者在行LC前先行PTGBD治療，術后均對兩組患者進行3個月的隨訪。比較兩組患者圍術期相關指標，術后不同時間的視覺模擬量表（VAS）疼痛評分，治療前后肝功能指標，以及并發癥的發生情況。結果 觀察組患者手術時間、LC術后首次肛門排氣時間和腹腔引流時間均較對照組短，術中失血量較對照組少；觀察組患者術后12、24、48 h VAS疼痛評分均低于對照組；與術前比，術后24 h兩組患者血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、淀粉酶（AMY）、總膽紅素（TBiL）、間接膽紅素（IBiL）水平均降低，且觀察組相比于對照組更低；觀察組患者并發癥總發生率低于對照組（均P<0.05）。結論 PTGBD聯合LC對急性膽囊炎患者創傷小，與單純行LC治療相比患者術后疼痛感輕，可有效改善患者肝功能，促進患者預后快速恢復，減少術后并發癥的發生。

【關鍵詞】急性膽囊炎 ; 經皮經肝膽囊穿刺引流 ; 腹腔鏡膽囊切除術

【中圖分類號】R657.4【文獻標識碼】A【文章編號】2096-3718.2024.01.0044.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.01.015

急性膽囊炎是一種多見的急性炎癥，該病的發生往往是由膽囊管梗阻和細菌感染導致，患者臨床癥狀多表現為長時間的腹部疼痛、惡心嘔吐、發熱等。急性膽囊炎患者會出現膽囊腫大，嚴重時還可造成膽囊穿孔、感染性休克等，甚至引發死亡^[1]?，F階段，臨床治療急性膽囊炎患者的手術方式主要為腹腔鏡膽囊切除術（LC）、經皮經肝膽囊穿刺引流（PTGBD）等，LC作為患者首選方式在臨床中應用廣泛，但部分患者由于自身基礎疾病較多，實施該術式風險較大，圍術期并發癥的發生風險也較高^[2]。而PTGBD在快速、安全解除急性炎癥方面作用顯著，對進行PTGBD且已度過急性期的急性膽囊炎患者再擇期行LC，與患者單純進行LC相比，可顯著降低患者LC手術風險，從而使治療效果提升，因此在進行LC前行PTGBD對提高患者手術成功率，降低并發癥發生率至關重要^[3]。鑒于此，本研究旨在探討PTGBD聯合LC治療對急性膽囊炎患者圍術期相關指標、術后不同時間患者疼痛程度及肝功能指標的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取湖北省中醫院2021年1月至2023年1月收治的70例急性膽囊炎患者，以隨機數字表法分組。對照組（35例）患者中男、女患者分別為18、17例；年齡45～75歲，平均（61.43±3.88）歲；合并癥：高血壓9例，2型糖尿病8例，冠心病7例，其他11例。觀察組（35例）患者中男、女患者分別為 19、 16例；年齡46～74歲，平均（61.31±3.92）歲；合并癥：高血壓8例，2型糖尿病10例，冠心病8例，其他9例。兩組患者資料經比較，差異無統計學意義（P>0.05），組間具有可比性。診斷標準：參照《急性膽囊炎中西醫結合診療共識意見》^[4]中急性膽囊炎的相關診斷標準。納入標準：①符合上述診斷標準；②符合PTGBD及LC手術指征；③無精神疾病且認知功能正常。排除標準：①惡性腫瘤；②合并膽管結石、膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、萎縮性膽囊炎；③存在嚴重出血癥狀。本研究經院內醫學倫理委員會批準，且患者均已簽署知情同意書。

1.2 手術方法 對入院后的患者進行腹部超聲檢查。予以對照組患者LC治療，手術操作具體如下：患者仰臥位，對患者實施氣管內插管，進行全身麻醉，手術方法選擇三孔法。創建CO₂人工氣腹，并維持腹內壓力在10～14 mmHg （1 mm Hg=0.133 kPa）之間，在患者臍下緣1 cm作一10 mm的切口，作為觀察孔，對病灶進行觀察。在劍突下1 cm位置處作一10 mm的切口，作為主操作孔，并將套管針置入，將輔助孔定位在右上腹部位，并將套管針置入。通過腹腔鏡對膽囊進行牽引，分離膽囊周圍粘連，解剖膽囊三角區。將膽囊管及膽囊動脈夾閉，以電灼法對膽囊床進行止血，將膽囊切除，對腹腔進行引流。將腹腔CO₂排空后，對切口進行縫合，術畢。觀察組患者在行LC前先行PTGBD治療，PTGBD手術具體內容如下：患者仰臥位，穿刺點定位在右側鎖骨中線第8或第9肋間，進行局部麻醉，將深靜脈套管針刺入皮內，以膽囊床上、中三分之一處為膽囊的穿刺點，后拔出針芯，抽出膿性膽汁。通過造影評估穿刺效果，插入導絲，拔除穿刺針。將深靜脈導管沿導絲置入膽囊內部4～6 cm處，然后將導絲拔出，固定導管于皮膚上，進行引流。待患者體溫正常且腹部體征消失即可帶管出院?；颊逷TGBD手術完成，病情緩解1個月后，入院接受LC手術，手術方法同對照組。在圍術期對兩組患者進行補液、應用廣譜抗生素、調節酸堿失衡等對癥治療，術后均對兩組患者進行3個月的隨訪。

1.3 觀察指標 ①圍術期相關指標。觀察并記錄患者手術時間、術中失血量、 LC術后首次肛門排氣時間、 LC術后腹腔引流時間。②視覺模擬量表（VAS）^[5]疼痛評分。分別于術后12、24、48 h使用VAS疼痛評分評估患者疼痛情況，總分10分，患者疼痛程度越嚴重得分越高。③肝功能指標。分別于LC術前及LC術后24 h清晨患者空腹狀態抽取其外周靜脈血6 mL，離心制備血清，使用全自動生化分析儀[貝克曼庫爾特（美國）股份有限公司，型號：DxC 700 AU]檢測患者血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、淀粉酶（AMY）、總膽紅素（TBiL）、間接膽紅素（IBiL）水平。④并發癥。觀察記錄兩組患者切口感染、肺部感染、膽漏、肺栓塞等發生情況。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期相關指標比較 觀察組患者圍術期手術時間、 LC術后首次肛門排氣時間、 LC術后腹腔引流時間均較對照組縮短，術中失血量較對照組減少，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者術后不同時間VAS疼痛評分比較 觀察組患者術后12 h、術后24 h、術后48 h VAS疼痛評分均低于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者肝功能指標比較 與術前比，術后24 h兩組患者血清ALT、 AST、 ALP、 AMY、 TBiL、 IBiL水平均降低，且觀察組相比于對照組更低，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發癥發生率比較 觀察組患者并發癥總發生率低于對照組患者并發癥總發生率，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

急性膽囊炎屬于腹部急癥的一種，大多是由于膽汁淤積、細菌感染、結石阻塞膽囊管等導致。近年來，LC已成為臨床治療急性膽囊炎的重要方式。該術式雖對患者創傷較小，且療效較好，但在手術過程中需要對Calot三角區進行解剖，而患者膽囊附近組織由于膽囊內急性水腫而發生緊密粘連，造成Calot三角區不易解剖，因此LC手術難度相對較大^[6]。且由于該病多發生于中老年人群，患者常合并基礎疾病，行緊急LC手術風險較大，預后效果也不佳。

PTGBD屬于急性期膽囊造瘺手術的一種替代治療，其具有操作簡單、技術成熟等優勢，能將膿性膽汁快速引流到體外，使膽囊壓力迅速下降，從而降低膽囊壁因受到膽汁刺激而破潰的風險，且有效避免了患者身體因吸收毒素而引起的不良現象，為后續成功進行LC手術提供了有利條件^[7]。本研究結果顯示，觀察組患者手術時間、LC術后首次肛門排氣時間和腹腔引流時間均較對照組短，術中失血量較對照組少；觀察組患者術后12、24、48 h VAS疼痛評分均低于對照組；觀察組患者術后并發癥總發生率低于對照組，表示與單純使用LC治療相比，PTGBD聯合LC能更有效減輕急性膽囊炎患者疼痛感，患者圍術期恢復更快，術后并發癥發生率更低。究其原因在于PTGBD可減輕組織水腫和膽囊內壓力，因此進行LC手術時視野增大，減輕了患者LC術中損傷，從而減少了患者術中失血情況，有效促進預后恢復，減輕疼痛，降低并發癥發生率^[8]；且在LC手術前對患者實施PTGBD也可降低患者炎癥反應，改善了患者膽囊附近粘連與膽囊三角區致密的情況，有利于患者后續LC手術的進行，從而提高治療效果^[9]。

血清ALT、AST、ALP、AMY、TBiL、IBiL水平是反映肝功能的重要指標，其在體內異常升高表示患者肝功能損傷。本研究結果顯示，與術前比，術后24 h兩組患者血清ALT、AST、ALP、AMY、TBiL、IBiL水平均降低，且觀察組相比于對照組更低，表示兩種治療措施均可改善患者肝功能，但與單純使用LC治療相比，PTGBD聯合LC對急性膽囊炎患者肝功能改善效果更佳。在LC手術前對患者實施PTGBD既避免了急診手術帶來的風險，又可及時對腫大的膽囊進行減壓，減輕局部炎癥，解除膽囊梗阻，防止壞疽穿孔，給患者提供一個過渡期，為擇期手術爭取時間；另外先接受PTGBD再行LC治療能將患者膽囊內膿液進行徹底引流，避免了LC手術過程中因創建氣腹壓較高對患者肝功能造成的損傷，從而有效改善患者肝功能^[10]。

綜上，PTGBD聯合LC治療對急性膽囊炎患者創傷小，與單純行LC治療相比可減輕術后疼痛，促進患者預后快速恢復，且對患者肝功能改善效果顯著，術后并發癥少。但本研究還存在不足，如所選樣本量較為單一，后期需擴大樣本量繼續進行相關研究，以提供更有價值的治療方案。

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作者簡介：張銓熙，大學本科，住院醫師，研究方向：肝膽胃腸。