PDCA 循環法及根本原因分析法在持續正壓通氣治療重癥肺炎患兒中的應用效果

莊江蘭 楊美菊 沈美麗 張琴華 吳清坦 李翠娥

泉州市婦幼保健院（泉州市兒童醫院）兒童重癥醫學科（福建泉州 362108）

重癥肺炎的主要病因是病毒、細菌、真菌和寄生蟲等微生物感染，其中以病毒感染為主［1］。其影響十分廣泛，不僅會對患兒的健康造成威脅，還會給家庭、社會和整個醫療系統帶來沉重的負擔。持續正壓通氣是一種通過呼吸機向患者提供恒定的氣道正壓，以維持呼吸功能的治療方法［2］。在重癥肺炎患兒中，持續正壓通氣可以減輕呼吸系統負擔、降低呼吸肌耗氧量、提高肺泡通氣量和氣體交換，促進氧合和二氧化碳排出，達到更好的治療效果［3］。但該種治療需要嚴密、細致的護理，在常規護理中，護理人員對持續正壓通氣治療的概念和操作流程不熟悉，容易產生誤解，導致治療效果不佳［4］。計劃-實施-檢查-處理（Plan-Do-Check-Action，PDCA）循環法是一種管理過程的改進方法，其特點是以數據為依據，不斷地進行反饋、調整和優化，以達到持續的改進［5］。根本原因分析法簡稱根因分析法，通過深入分析問題的根本原因，尋找解決問題的有效措施，其特點是以系統思維為基礎，避免了只看到表面現象的缺陷，能夠找出導致問題發生的原因［6］?；诖?，本研究將兩者聯合應用在重癥肺炎患兒治療中，通過對80例患兒進行比較分析，旨在為改善患兒預后提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2023年1月本院收治并接受鼻塞式持續正壓通氣治療的重癥肺炎患兒80例，基于隨機數字表法分為兩組，每組各40例。納入標準：（1）符合《實用兒科學》（第8版）中關于重癥肺炎的診斷標準［7］；（2）年齡1個月～14歲；（3）無精神疾病、認知障礙；（4）無其他臟器功能異常；（5）在鼻導管吸氧下的動脈血氧分壓（PaO2）≤60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或＜92%；（6）患兒家屬均知情且簽署同意書。排除標準：（1）胸部外傷史及相關疾病史；（2）大氣道阻塞、鼻腔畸形或阻塞；（3）惡性腫瘤疾??；（4）低氧血癥、酸中毒；（5）自發性氣胸等相關疾病。對照組：男22例，女18例；年齡1～6歲，平均年齡（3.08±1.05）歲；病程1～7 d，平均（5.13±0.69）d；觀察組：男24例，女16例；年齡2～8歲，平均年齡（3.15±1.08）歲；病程2～8 d，平均（5.10±0.96）d。2組患兒性別、年齡、病程等資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），組間具可比性。本研究方案通過本院倫理委員會審批（倫理批件號：2023年倫審第97號）。

1.2 研究方法

對照組：接受常規護理，進行護腦、抗炎等治療，對于存在嚴重的炎癥反應，導致肺功能受損的患兒采用解痙治療，監測持續正壓通氣機運轉情況及調整相關參數，常規監測患兒心電圖、血壓等指標，給予有效的營養支持。

觀察組：采用PDCA循環法聯合根本原因分析法護理，構建PDCA聯合根因分析法護理小組，包括呼吸內科醫生、護士長、責任護士等成員，將具體方案、分工、各項措施等落實，所有成員均經過嚴格培訓及考核通過后進入小組護理，兩者聯合的特點是在對根本原因進行分析的前提下進行PDCA循環，具體包括：（1）根因分析法：需要明確根本原因詳見表1。（2）PDCA循環法：①計劃（P）：分析影響持續正壓通氣患兒治療期間不良事件發生的有關因素，包括通氣機使用不當、護理人員預測并發癥發生風險的能力低下、患兒依從度差等。②實施（D）：選取合適的持續正壓通氣方式，比如在鼻塞式通氣患兒中使用水膠體敷料來保護其皮膚，減少對鼻中隔的壓迫；定期對小組成員進行培訓，內容包括護理實施措施、并發癥識別與預防等，通過講座、發放手冊等方式進行科普；在持續正壓通氣治療期間對患兒進行安撫，針對存在不良情緒的患兒進行疏導，通過音樂、動畫、游戲等方式分散其注意力，提高治療依從性。③檢查（C）：護士對患兒治療期間各項指標進行檢查，找出護理中存在的問題并制定針對性解決方案，進行持續的質量改進。④處理（A）：定期進行質量改進工作會，規范護理管理工作，對存在問題的流程進行改進，對患兒存在的問題和護理中面對的問題進行總結與歸納，制定預防措施并制定下一個循環方案。

表1 明確根因內容

1.3 觀察指標

臨床癥狀：包括咳嗽、氣促、哮鳴音、心率恢復、紫紺的改善時間。血清指標檢測：收集所有患兒干預前后空腹肘靜脈血4 mL，3 000 r/min離心15 min后取上層血清保存待測。使用GEM premier 3000血氣分析儀檢測患兒動脈血氧分壓（arterial partial oxygen pressure，PaO2）、血氧飽和度（arterial oxygen saturation，SaO2）、動脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）等血氣指標。使用日本GOULD肺功能自動分析儀檢測第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in 1 second，FEV1）、潮氣容積（tidal volume，VT）指標。采用酶聯免疫吸附法檢測趨化因子單核細胞趨化蛋白-1（monocyte chemotactic protein-1，MCP-1）、可溶性髓樣細胞觸發受體-1（soluble myeloid cell trigger receptor-1，sTREM-1）、可溶性細胞間黏附分子-1（soluble intercellular adhesion molecule-1，sICAM-1）水平，試劑盒購自深圳市炬英生物科技有限公司。

患兒家屬滿意度：采用本院自制的調查問卷根據滿意程度從滿意、一般滿意、不滿意進行評價，總滿意率為滿意率與一般滿意率之和。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0行統計分析，計數資料用n（%）表示，無序分類資料組間比較進行χ2檢驗；有序等級資料采用非參數秩和檢驗。符合正態分布的計量資料用（±s）表示，行t檢驗。檢驗水準α=0.05，取雙側。

2 結 果

2.1 兩組臨床癥狀改善時間比較

觀察組患兒咳嗽、氣促、哮鳴音、心率恢復及紫紺等癥狀改善用時均短于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床癥狀改善時間比較 （±s，n=40，d）

2.2 兩組患兒干預前后血氣指標水平比較

兩組血氣指標PaO2、SaO2、PaCO2水平在干預前比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組PaO2、SaO2水平均高于對照組，觀察組PaCO2水平低于對照組，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒干預前后血氣指標水平比較 （±s，n=40）

2.3 兩組患兒干預前后肺功能指標水平比較

兩組FEV1、VT水平在干預前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組FEV1、VT水平較干預前均有不同程度升高（P＜0.05），并且觀察組FEV1、VT水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患兒干預前后肺功能指標水平比較 （±s，n=40）

2.4 兩組患兒干預前后炎癥免疫指標水平比較

干預前，兩組MCP-1、sTREM-1、sICAM-1水平在干預前比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組MCP-1、sTREM-1、sICAM-1水平較干預前均不同程度降低（P＜0.05），并且觀察組MCP-1、sTREM-1、sICAM-1水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患兒干預前后炎癥免疫指標水平比較 （±s，n=40）

2.5 兩組患兒家屬滿意度比較

秩和檢驗結果顯示，觀察組滿意度整體優于對照組（P＜0.05）；交叉表卡方檢驗結果顯示，觀察組總滿意率（97.5%vs77.5%）高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患兒家屬滿意度比較 ［n（%），n=40］

3 討 論

對于需要持續正壓通氣治療的重癥肺炎患兒而言，積極有效的護理是提高療效的關鍵［8］。PDCA循環法可以用于各種領域的質量管理，如生產、醫療等［9］。而根本原因分析法則適用于各種各樣的問題，包括生產過程中的質量問題、服務過程中的質量問題、人員培訓、設備維護等［10］。通過將兩種方法結合，可以更好地解決質量管理過程中出現的各種問題。

張琦等［11］在2022年的研究中發現，將PDCA循環法聯合應用在小兒支原體肺炎的干預中，能夠改善其臨床癥狀并提高免疫水平，使治療時間縮短并提示臨床治療效果。上述學者的研究對本研究具有一定的指導價值。本研究結果顯示，觀察組患兒的各項臨床癥狀改善時間均較對照組低，表明該組臨床干預效果明顯，探究其機制在于：根本原因分析法中通過分析患兒的癥狀和所處環境等各種因素，能夠確定病情的根源，從而選擇合適的治療方案。而PDCA循環法中“檢查”環節的目的是評估治療方案的效果，醫護人員可以根據檢查結果及時反饋，對治療方案進行進一步的優化和調整，從而更好地控制患兒病情，故兩種護理方式的結合能夠有效縮短臨床癥狀改善時間。干預后觀察組PaO2、SaO2指標較對照組高，PaCO2指標較對照組低，提示觀察組血氣改善情況更好，這是由于：根本原因分析法通過分析患兒的癥狀和各種檢查結果，能夠準確定位病情的根本原因，且醫護人員可以通過監測血氣指標等生理參數，及時了解患兒治療的進展情況，例如在治療支氣管痙攣時，可以選用支氣管擴張劑等藥物，聯合PDCA循環法后通過對治療方案進行優化和調整，有效改善患兒的血氣指標。觀察組干預后FEV1、VT指標較對照組高，表明觀察組患兒肺功能恢復更佳，究其原因在于：根本原因分析法可以幫助醫護人員發現影響患兒肺功能指標的根本原因，包括提出可能影響感染的各種因素，而后通過PDCA循環法實施具體的預防和改進措施，達到改善肺功能的目的。觀察組患兒在干預之后的MCP-1、sTREM-1、sICAM-1指標均較對照組低，提示觀察組炎癥得到更明顯的抑制，這可能是因為：MCP-1是促炎性細胞因子，可促進單核細胞、T淋巴細胞和巨噬細胞的趨化［12］。sTREM-1是一種表達在中性粒細胞、單核細胞和巨噬細胞中的免疫分子［13］。sICAM-1是一種介導細胞間黏附的分子，參與了炎癥反應和免疫調節［14］。以上三項指標通常用于炎癥相關疾病的診斷和預后評估，在重癥肺炎患兒中其水平降低預示著炎癥受到控制。使用PDCA循環法聯合根本原因分析法后采取了更為科學的干預，并提高了對患兒的監測力度，提前預知不良事件的發生風險并加以干預，從而達到控制炎癥免疫的目的。除此之外，觀察組患兒護理家屬滿意度水平更高，分析影響機制在于：PDCA循環法聯合根本原因分析法通過深入探究患兒病情并針對性地應對，可以降低出錯率和減少患兒不必要的痛苦，從而提高患兒家屬的治療滿意度［15］?；純杭捌浼覍僬莆樟诉@些知識后，可以更好地配合治療，從而減輕不必要的醫療資源和時間的浪費。

綜上所述，對接受持續正壓通氣治療的重癥肺炎患兒采取PDCA循環法及根本原因分析法干預效果理想，能夠明顯改善患兒臨床癥狀、恢復血氣及肺功能，降低炎癥水平并提高患者家屬護理滿意度水平，值得臨床參考借鑒。但本研究還存在著不足的地方，例如未對患兒更為遠期的干預情況進行分析，今后將針對此做出改進。