浸潤性膀胱癌患者腹腔鏡根治性切除術后回腸新膀胱不同構建方案的效果對比

關 豪 熊建榮 朱要輝 郭燦琮

根治性膀胱切除術(radical cystectomy,RC)是肌層浸潤性膀胱癌的首選手術方式,開腹與腹腔鏡RC均取得了可靠的臨床療效[1]。目前腹腔鏡RC術后尿流改道方式主要包括輸尿管皮膚造口、回腸代膀胱術及原位新膀胱術等,其中原位回腸新膀胱術因能模擬生理排尿,術后患者無需佩戴尿袋,被廣泛用于臨床[2]。原位回腸新膀胱術是將部分回腸制作為儲尿囊,取代被切除的膀胱,通過尿道外括約肌收縮控制排尿,能顯著提高膀胱癌患者術后生活質量[3]。最初原位回腸新膀胱構建方案是1982年Kock報道的半Kock回腸膀胱術,雖然具有良好膀胱功能,但輸入袢結構復雜,失敗率較高。隨后W形、U形等不同方案逐漸被應用于臨床[4]。近年汪鑫等[5]研究探索了ρ形回腸新膀胱,也取得了良好成效。不同回腸新膀胱術的共同目的是兼顧可控排尿基礎上,建立低壓力、大容量、高穩定性儲尿囊。但原位回腸新膀胱術的構建方案目前尚無統一標準。因此本研究對比了3種新膀胱構建方案在腹腔鏡RC術中的應用效果,旨在為新膀胱構建方案的選擇提供更多經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性納入2020年4月至2022年2月醫院收治的肌層浸潤性膀胱癌患者作為研究對象?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?。

納入標準:①膀胱癌符合《外科學(第9版)》[6]中診斷標準:術前影像學檢查提示膀胱占位直徑>0.5 cm,經膀胱鏡檢查及鏡下取活組織病理檢查提示肌層浸潤性膀胱癌;②符合腹腔鏡RC指征,擬行原位回腸新膀胱術;③同一組醫護人員進行手術。

排除標準:①合并輸尿管、尿道等其他惡性腫瘤;②臨床分期Ⅲ期,存在淋巴結轉移或遠處轉移;③合并嚴重心肺、肝腎功能異常;④既往有腹部手術史或存在腹腔粘連;⑤合并糖代謝異常、鈣磷代謝異常等代謝性疾病;⑥術前明確膀胱癌侵犯尿道或女性侵犯膀胱頸、陰道前壁;⑦存在尿道狹窄、尿道炎;⑧既往有膀胱逼尿肌過度活動或外傷手術導致的尿失禁。

根據納入、排除標準,共納入124例膀胱癌患者作為研究對象,根據隨機數字表法分A組41例,B組41例,C組42例。

1.2 手術方法

所有患者均接受腹腔鏡RC治療:全麻成功后,患者取仰臥位頭低腳高位20～30°,采用5孔法完成RC,男性未侵犯前列腺則保留神經血管束,女性未侵犯子宮附件則保留子宮附件,隨后進行盆腔淋巴結清掃及尿道改流。

1.2.1 A組 實施原位U形回腸新膀胱術。切除膀胱后,在距回盲腸55 cm左右取40 cm腸系膜動脈供血的回腸,恢復腸管連續性關閉腸系膜。保留近端10 cm腸管不去管化,用電刀沿對系膜緣將剩余45 cm腸段去管化,用3-0可吸收線連續縫合形成U形,對折腸片前壁,剪開輸尿管末1.5 cm,可吸收線連續黏膜對黏膜吻合輸入袢腸段末端與輸尿管,置入F18雙腔Foley尿管,留置引流管,逐層縫合。

1.2.2 B組 實施原位W形回腸新膀胱術。切除膀胱后,在距回盲腸15 cm左右取55 cm帶血管蒂回腸,恢復腸道連續性后關閉腸系膜。將截取回腸清洗消毒后沿對系膜緣切開,將腸道折疊成W形,連續鎖邊后將兩側輸尿管作外翻乳頭,與新膀胱兩底角吻合,留置雙J管與膀胱造瘺管,剪取新膀胱最低處1 cm全層腸壁,將F18雙腔Foley尿管置入,無張力吻合新膀胱外翻黏膜與后尿道8點位,留置盆腔引流管,逐層縫合。

1.2.3 C組 實施原位ρ形回腸新膀胱術。切除膀胱后,在距回盲腸25 cm左右取55 cm帶血管蒂回腸,行側側吻合恢復腸管連續性后關閉腸系膜;將截取回腸清洗消毒后將遠端40 cm回腸按照1∶1比例折疊,近端保留15 cm回腸,并打開腸管側壁,將其打通對折后與近端保留的輸入袢形成ρ形;雙側輸尿管縱行剪開1 cm,將雙J管置入,將F18雙腔Foley尿管置入,沖洗、止血后留置盆腔引流管,逐層縫合。

術后常規預防感染治療3～5 d;生理鹽水經引流管沖洗新膀胱,2～3 次/天,及時更換引流;術后2～3周拔除導尿,根據患者恢復情況拔除雙J管。

1.3 觀察指標

(1)手術情況。記錄3組患者手術時間、術中出血量、排氣時間、住院時間。(2)記錄住院期間3組患者術后并發癥情況。(3)尿流動力學參數。術后3個月囑患者回院復診,使用尿動力學分析儀測定尿流動力學參數,包括最大尿流率、新膀胱最大容量、初始尿意膀胱容量、新膀胱順應性及殘余尿量。(4)尿控功能恢復情況。通過門診、電話等方式進行為期3個月隨訪,記錄患者術后3個月內尿控功能恢復情況及恢復時間,以每日使用尿墊≤1個為尿控功能恢復。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 基線資料

A組1例患者因術中膀胱解剖位置不清中轉開腹,C組1例患者在隨訪過程中失訪,最終共納入122例患者進行研究,其中A組40例,B組41例,C組41例。3組患者基線資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

2.2 手術情況

B組手術時間較A組、C組長,術中出血量較A組、C組多,差異有統計學意義(P<0.05);3組排氣時間、住院時間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者手術情況比較

2.3 術后并發癥

住院期間,3組患者術后并發癥總發生率比較,差異無統計學意義(F=2.246,P=0.325)。見表3。

表3 3組患者術后近期并發癥比較(例,%)

2.4 尿流動力學參數

術后3個月,B組新膀胱最大容量最高,其次為A組,C組最低,差異有統計學意義(P<0.05);3組間最大尿流率、初始尿意膀胱容量、新膀胱順應性、殘余尿量比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組患者術后3個月尿流動力學參數比較

2.5 術后尿控功能恢復情況

B組術后尿控功能恢復時間最短,其次為C組,A組最長,差異有統計學意義(P<0.05)。見表5、圖1。

圖1 3組患者術后尿控功能恢復情況

表5 3組患者術后尿控功能恢復情況

3 討論

肌層浸潤性膀胱癌在腹腔鏡RC術后需進行尿道改流重建尿路,隨著尿流改道術研究深入,從最初單純尿流改道,逐漸發展為在治療膀胱癌的基礎上,將患者生理解剖結構、排尿功能恢復至術前狀態[7]。原位新膀胱手術效果直接影響了腹腔鏡RC術后患者膀胱功能的恢復,因此如何提高原位回腸新膀胱術后患者尿控功能恢復率成為臨床關注的重點。

目前最常用的新膀胱構建方案為U形原位回腸新膀胱,該方案操作便捷,術中截取膀胱長度較短,能減少對患者腸功能的影響[8]。ρ形原位新膀胱保留了近端輸入袢,能提高新膀胱抗反流作用[9]。本研究結果顯示,B組手術時間較A組、C組長,術中出血量較A組、C組多,說明3種新膀胱重建方案中,U形、ρ形新膀胱術手術時間較短,且損傷較小。U形原位回腸新膀胱能較好的保留輸尿管長度,且不用切開過多腸系膜,保留了吻合口血流供應,術中損傷較小[10]。此外U性新膀胱術中切斷腸壁環狀肌,一定程度降低了膀胱壓力,術后不易發生尿失禁[11]。而ρ形原位新膀胱在U形基礎上改進了腸管的蠕動方向,從雙向蠕動轉變為單向,進而使儲尿囊壓力下降,有利于預防輸尿管反流[12]。同時ρ形原位新膀胱結合了U形新膀胱優點,制作儲尿囊便捷,未增加手術時間與術中出血量。

尿失禁是尿流改道術后最常見并發癥,由于新膀胱與正常膀胱相比,感覺功能及運動功能均減弱,加上新膀胱容量較小,術后患者不能完全適應新排尿方式,易導致術后排尿功能異常[13]。此外,RC術中在切除膀胱時會縮短功能性尿道長度,對尿道內括約肌及其支配神經組織造成損傷,術后需一段時間恢復患者排尿功能[14]。本研究結果顯示,術后3個月B組新膀胱最大容量最高,其次為A組,C組最低,且B組術后尿控功能恢復時間最短,其次為C組,A組最長,說明W形原位回腸新膀胱術后能獲取最大新膀胱,且尿控功能恢復最快。W形原位回腸新膀胱術后獲得了最大膀胱容量,這是因為W形原位回腸新膀胱的儲尿囊取自回腸,術中將腸片折疊成W形,并將切口緣縫合,將儲尿囊最底部與尿道殘端吻合,形成了W形原位回腸新膀胱[15]。該術式中回腸取材容易,腸系膜活動度大,容易將儲尿囊放置于盆腔,并且術中切斷了腸管斜形肌、環形肌,減弱了肌肉收縮力,提高了術后膀胱順應性,減弱了壓力,進而有利于術后尿控功能恢復,減少尿失禁的發生[16]。此外,W形原位回腸新膀胱將腸管制作成W形,能獲得最大膀胱容量,提高了膀胱儲尿量與順應性,增強膀胱功能[17]。

原位回腸新膀胱術中應注意以下幾點:新膀胱與尿道殘端吻合時,應盡量將儲尿囊最低處取開口;術中避免損傷尿道外括約肌與控尿神經,盡量保留男性前列腺尖部及女性足夠尿道內外括約肌;在不影響腫瘤切除范圍的情況下,減少縫針,有利于降低術后尿道狹窄的發生。此外術后規律排尿訓練也能大幅度降低尿失禁風險,新膀胱灌注量較大時,會出現不自主收縮,因此術后應指導患者定時排尿,避免膀胱達到最大充盈而出現不穩定收縮;并且能通過指導患者肛提肌訓練、日間定時排尿、用手按壓腹部或蹲位增加腹壓排尿等,逐漸恢復新膀胱充盈感,協調外括約肌舒張與新膀胱收縮能力,預防壓力性尿反流引起尿路損害。

綜上所述,腹腔鏡RC術后3種新膀胱構建方案中U形、ρ形新膀胱手術時間較短,W形新膀胱手術時間最長、術中出血量最多,但W形術后新膀胱容量最大,術后控尿功能恢復時間最短,三種構建方案術后并發癥均較少。臨床工作中應根據患者具體情況及耐受能力選擇最為合理的新膀胱構建方案,科學設計手術方式與構建儲尿囊方案,是減少術后排尿困難、尿失禁發生的關鍵。