多層螺旋CT 聯合波形蛋白在腹部去分化脂肪肉瘤中的診斷價值

談逸文，殷慧康，耿承軍

脂肪肉瘤是源于間葉組織的惡性腫瘤［1］，其中去分化脂肪肉瘤（dedifferentiated liposarcoma， DDL）是脂肪肉瘤的一種亞型，其常為非脂肪源性梭形細胞肉瘤與高分化脂肪肉瘤并存的一類混合性腫瘤［2］，位于腹膜后，亦可見于腎周［3］、十二指腸［4］、眼眶［5］、四肢［6］等部位。DDL 大約占脂肪肉瘤的18%［7］。臨床上以病理學診斷為確診DDL 的金標準，但是由于病理學檢查屬于有創檢查，部分患者可能無法耐受，且病理檢查時間較長，對取材范圍要求較高，因此在臨床中比較受限［8］。近些年隨著醫學影像學的發展，多層螺旋CT 在DDL 中的診斷應用中日漸普遍，由于原發DDL 含有高分化脂肪肉瘤和非脂肪源性梭形細胞肉瘤成分，兩者分界清晰，導致不同的去分化成分形成不同的影像特點，因此多層螺旋CT 在診斷DDL 中有極高的參考價值，并且其相較于病理學檢查，具有方便、快捷、創傷較小等特點［9］。研究發現波形蛋白（vimentin）對于鑒定間質來源的腫瘤十分準確［10］，其在DDL 中的表達特異度也很高［6］，因此可用于DDL 的穿刺活檢中，用于手術前的腫瘤性質判斷。然而，多層螺旋CT 聯合vimentin 表達檢測對DDL 的診斷價值尚不清楚，故本研究選取聯勤保障部隊第九〇四醫院收治的88 例疑似去分化脂肪肉瘤患者作為研究對象，探究多層螺旋CT 聯合vimentin 表達檢測的具體價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取聯勤保障部隊第九〇四醫院2017 年6 月至2022 年6 月收治的88 例疑似腹部DDL 患者作為研究對象，其中男48 例，女40 例，年齡32～76 歲［（57.38 ± 5.21）歲］。45 例臨床表現為腹部無痛性腫塊，為無意間發現或體檢發現，20 例表現為上腹隱痛，17 例表現為腹脹伴盆腔內腫物，6 例表現為食欲缺乏伴腸梗阻癥狀。納入標準：（1）無其他惡性腫瘤病史，術后均有完整的臨床病理資料及隨訪資料；（2）所有患者均能配合完成CT 及病理學檢查，并且均知情同意；（3）經病理學檢查確診為DDL。排除標準：（1）患者有其他惡性腫瘤的病史或伴發其他嚴重疾??；（2）患者因各種原因不能配合完成CT 及病理學檢查；（3）影像學檢查禁忌證患者；（4）妊娠期或哺乳期女性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 多層螺旋CT 檢查 檢查前禁食8～10 h，采用Philips Brillancei 256 層或Philips Ingenuity 64層CT，患者取常規仰臥位，掃描范圍自膈頂至恥骨聯合下緣，均進行平掃及動、靜脈期增強掃描。掃描參數：掃描野50 cm，120 kV，397 mA，層厚5 mm，層間距均為0，矩陣512×512。原始圖像在工作站進行多平面重建（multi-planner reformation， MPR），層厚1.5 mm。影像學評估及診斷由2 位副高級職稱（有3 年以上腹部腫瘤CT 診斷工作經驗）的醫師獨立進行圖像重建，意見不統一時，由2 人協商達成一致意見后給出診斷結果。

1.2.2 vimentin 表達檢測 經穿刺獲取的組織學標本，經4% 甲醛固定，常規石蠟包埋切片、HE 染色、免疫組化檢測，并在常規免疫組化檢測時增加對vimentin 表達檢測，并統計vimentin 表達情況，使用羅氏VENTENT 全自動免疫組織化學染色機進行檢測，按照說明書進行操作。由1 名對軟組織腫瘤具有豐富經驗的病理科醫師分析診斷。

1.2.3 病理學檢查 經手術獲取的病理學標本，進行常規免疫組化檢測（免疫組化檢測方法同上），由1 名對軟組織腫瘤具有豐富經驗的病理科醫師分析診斷。

1.3 研究指標

（1）疑似DDL 患者病理診斷結果；（2）多層螺旋CT 檢查結果與病理診斷結果比較；（3）比較DDL 患者與非DDL 患者vimentin 表達情況；（4）多層螺旋CT 聯合vimentin 表達檢測診斷與病理診斷結果比較；（5）分析多層螺旋CT 聯合vimentin 表達檢測診斷DDL 的價值。

1.4 統計學處理

應用SPSS 25.0 統計軟件處理分析數據。符合正態分布的計量資料采用±s 表示，行t檢驗；計數資料采用例數和百分比（%）表示，行χ2檢驗；采用Kappa檢驗評定診斷方法的一致性，Kappa值＞0.75 表示一致性較好，Kappa值在0.40～0.75 表示一致性一般，Kappa值＜0.40 表示一致性差。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理診斷結果

病理診斷結果顯示，88 例疑似DDL 患者中，共有64 例確診為DDL 患者，其余24 例均為非DDL患者，包括14 例脂肪瘤、8 例血管平滑肌脂肪瘤和2 例畸胎瘤。

2.2 DDL 與非DDL 患者的CT 影像比較

DDL 患者中脂肪成分占比≤50%的患者比例高于非DDL 患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 DDL 與非DDL 患者的CT 影像比較

2.3 多層螺旋CT 檢查結果與病理診斷結果比較

多層螺旋CT 檢查結果診斷出DDL 患者63 例，其中59 例DDL 與病理診斷一致，20 例非DDL 與病理診斷一致，經Kappa一致性檢驗，Kappa=0.746，P＜0.01，2 種診斷方法的一致性一般。見表2。

表2 多層螺旋CT 檢查結果與病理診斷結果比較（例）

2.4 DDL 患者與非DDL 患者vimentin 表達情況

病理診斷為DDL 的64 例患者中，有59 例vimentin 表達結果為陽性，5 例為陰性；24 例非DDL的患者中，6 例vimentin 表達結果為陽性，18 例為陰性。經Kappa一致性檢驗，Kappa=0.681，P＜0.01，2種診斷方法的一致性一般。見表3。

表3 DDL 患者與非DDL 患者vimentin 表達情況比較（例）

2.5 多層螺旋CT 聯合vimentin 表達檢測診斷與病理診斷結果比較

多層螺旋CT 聯合vimentin 表達檢測診斷出DDL 患者63 例，其中61 例DDL 與病理診斷一致，22 例非DDL 與病理診斷一致，經Kappa一致性檢驗，Kappa=0.866，P＜0.01，2 種診斷方法的一致性較好。見表4。

表4 多層螺旋CT 聯合vimentin 表達檢測診斷與病理診斷結果比較（例）

2.6 多層螺旋CT 聯合vimentin 表達檢測診斷DDL 的價值

多層螺旋CT、vimentin 表達檢測及聯合診斷的敏感度分別為92.18%、92.18%和95.31%，特異度分別為83.34%、75.00%和91.67%，約登指數分別為0.755、0.671 和0.870，聯合診斷的價值更高。見表5。

表5 分析多層螺旋CT 聯合vimentin 表達檢測診斷DDL 的價值

3 討論

自Evans［11］于1997 年首次提出DDL 分類及概念后，DDL 一直是脂肪肉瘤研究學者關注的焦點。近20 年來，人們對于DDL 的研究日漸深入，認識到DDL 起源于原始間充質細胞，因其逆向分化為非脂肪源性梭形細胞肉瘤所致，腫塊內部常由兩部分組成，一是分化好的脂肪肉瘤成分，二是分化差的非脂肪源性梭形細胞肉瘤成分［12］。有學者按DDL 良惡性將其劃分為2 組［13］，即高度惡性的組織學特征組和低度惡性肉瘤組織學特征組。DDL 的發病年齡在40～60 歲，中位年齡52.7 歲，男女發病差異不大，本研究中發病年齡和發病人群與文獻報道中比較相符［14］。目前對于DDL 的檢查主要是病理學檢查和影像學檢查，但2 種方法缺點都比較明顯，所以尋找更為有效的診斷方法尤為重要。

DDL 在CT 上的影像學特征和類型多種多樣，臨床上根據其特點大致分為2 類：一是李健等［15］提出的以脂肪密度為主型，二是以低密度為主的內含脂肪密度型。林紅東等［9］又在低密度為主型的DDL中進一步分為軟組織密度腫塊型和介于液體與軟組織之間密度腫塊型，并進一步報道了不同類型的動靜脈強化期表現及CT 值等診斷指標。由于其影像學特征的多樣性，導致DDL 在CT 上的診斷很大程度上依賴于醫生的診斷水平。有的影像學醫生沒有選擇合適窗寬、窗位而忽略脂肪性腫塊，或者對于DDL 的鑒別不熟悉，將分化良好的脂肪肉瘤成分誤認為正常系膜組織，導致誤診和漏診。本研究中，多層螺旋CT 檢查結果診斷出63 例DDL 患者，其中，59 例DDL 與病理診斷一致，雖然診斷結果較為準確，但診斷結果與病理學診斷的一致性一般，也說明了即便是經驗豐富的影像科醫生，對于DDL的診斷依然有漏診的可能。

免疫組織化學對DDL 的病理診斷非常有幫助，目前主流的DDL 免疫組化指標有P16、MDM2 及CDK4，三者表達率分別為97.7%、93.2% 及88.6%［7,16-18］。雖然以上3 種免疫組化指標在DDL的檢測陽性率中均比較高，臨床應用較多，但是這3 個指標對病理組織取材范圍要求比較高，當取材不合規范或未取到病變位置，易造成診斷困難或漏診，因此并不適用于術前穿刺活檢。而vimentin 則廣泛表達于間葉組織中，因此檢測時對取材范圍要求比較低，并且一項關于vimentin 在DDL 的表達情況研究中，報道的32 例DDL 患者均出現了vimentin 表達陽性［17］。在本研究中，64 例DDL 中有59 例vimentin 表達結果為陽性，表達率為92.18%，其表達率比較高。但同時其特異度比較差，僅75%，因此其單獨使用診斷DDL 的效果不是很理想。

本研究中多層螺旋CT、vimentin 表達檢測及聯合診斷的敏感度分別為92.18%、92.18% 和95.31%，特異度分別為 83.34%、75.00% 和91.67%，約登指數分別為0.755、0.671 和0.870，提示聯合診斷的價值更高。且聯合診斷克服了影像學診斷時DDL 表現復雜而漏診率較高的缺點，同時又提高了術前穿刺活檢時去分化脂肪肉瘤的檢出率，對術前患者去分化脂肪肉瘤的診斷具有較好的應用價值，可以明確病變性質，為后續治療提供參考依據，避免誤診給患者帶來生理痛苦和經濟負擔。

綜上所述，多層螺旋CT 聯合vimentin 表達檢測診斷與病理診斷結果比較一致，可在臨床上推廣使用。