補腎促排卵湯對反復移植失敗患者卵子質量及體外受精-胚胎移植妊娠結局的影響

崔陽陽，田豐，王文華

不孕癥是臨床常見的一種疾病，指結婚1 年以上，性生活正常且未采取任何避孕措施而未懷孕，不孕癥不僅嚴重影響夫妻感情、家庭和睦，同時還會給患者身心帶來嚴重傷害［1］。目前體外受精-胚胎移植（IVF-ET）已成為不孕癥治療的主要手段之一，但影響IVF-ET 的主要因素包括胚胎質量、內膜容受性和移植技術［2］。胚胎質量對IVF-ET 的結局起到重要的作用，胚胎質量差也是造成胚胎移植失敗的主要原因，而卵母細胞的質量對受精和早期胚胎發育有重要影響［3］。中醫認為“腎藏精，主生殖”，不孕患者以腎氣虛為主，因此在輔助治療上應運用補腎中藥改善女性生殖功能［4］。補腎促排卵湯在中醫中是補腎調周的名方。有研究顯示，該方主要由當歸、白芍、熟地黃等組成，通過補腎誘發排卵［5］?；诖?，本研究將補腎促排卵湯用在反復移植失敗再次接受IVF-ET 治療的患者中，探討其治療效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019 年1 月至2021 年1 月于晉中嬰泰婦產醫院生殖醫學科因反復移植失敗再次接受IVF-ET 治療的86 例患者作為研究對象，按隨機數字表法分為對照組和觀察租，每組各43 例。診斷標準：符合西醫《婦產科學》［6］中有規律、無避孕、性生活持續1 年以上未孕。中醫辨證標準參考《中醫婦科學》［7］，腎虛證；主癥經色暗淡或經質稀、腰膝酸軟、足跟痛、陰道干澀；次癥性欲減退、頭暈耳鳴、盜汗、潮熱；舌質淡、苔白，兩尺脈沉遲。納入標準：（1）符合以上中西醫診斷標準；（2）年齡≤40 歲；（3）行黃體期長方案IVF-ET 助孕；（4）胚胎反復移植失?。ㄔ贗VF-ET 周期中，40 歲以下女性經過至少3 次新鮮或冷凍胚胎移植周期，移植4 個高質量胚胎后均未獲臨床妊娠）；（5）獲得醫院倫理審查委員會審核批準，患者及家屬均知情并簽署知情同意書。排除標準：（1）合并其他內分泌疾病，如甲狀腺功能異常；（2）合并嚴重肝、腎、肺等疾病者；（3）患有子宮內膜異位癥、子宮腺肌癥等疾病者；（4）患有嚴重的心血管疾病、神經系統疾病者。2 組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 觀察組與對照組反復移植失敗患者一般資料比較（±s）

表1 觀察組與對照組反復移植失敗患者一般資料比較（±s）

組別觀察組對照組t 值P 值例數43 43年齡（歲）32.49 ± 5.19 33.59 ± 5.34 0.969 0.336病程（年）3.59 ± 0.51 3.47 ± 0.55 1.049 0.297流產次數3.24 ± 1.02 3.41 ± 1.03 0.769 0.444

1.2 方法 入組后，對照組在IVF-ET 前月經第2～3 天給予促性腺激素促排卵（羅克曼，德國Roche Diagnostics GmbH，注冊證號S20171010），根據患者年齡、體重、血清激素水平等綜合決定促排卵啟動劑量，5 d 后根據卵泡生長情況給予調整，當卵泡直徑≥14 mm 時加用醋酸西曲瑞克（思則凱，法國Pierre Fabre Medicament Production， Aquitaine Pharm International，注冊證號 H20140476），當≥3 個卵泡直徑達18 mm 時，皮下注射重組人絨毛膜促性腺激素（寧波人健藥業集團股份有限公司，國藥準字H33021020）250 μg 進行扳機，于36 h 后行取卵術，取卵后第3 天移植1～2 枚卵裂期優質胚胎，肌注黃體酮注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司；國藥準字H33020828；1 ml∶20 mg），每天40 mg 持續至移植后10 d，檢測血β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG），＞20 mIU/ml 表示著床成功，治療3 個月經周期，失敗則停止治療。觀察組在IVF-ET 治療中所用藥物、劑量及其他研究步驟同對照組，并在此基礎上于移植前月經周期黃體生成素峰值時開始給予補腎促排卵湯（熟地黃10 g、丹參10 g、當歸12 g、白芍15 g、茯苓5 g、菟絲子10 g、山藥12 g、黃芪15 g、茯苓8 g，紅花6 g，五靈脂10 g），每日1 劑，水煎早晚分服，經期停用，治療3 個月經周期。

1.3 觀察指標 （1）對比2 組患者治療前及治療3 個月經周期后中醫癥候評分［8］，主要以主癥經色暗淡、腰膝酸軟、陰道干澀為主，0 分為無，1 分為輕度，2 分為中度，3 分為重度，評分越高，說明癥狀越重。（2）對比2 組患者移植后第12 天及3 周后性激素水平，抽取患者空腹靜脈血5 ml，離心（3 000 r/min，10 min，r=8 cm）后取血清。采用免疫吸附法（試劑盒由上海領潮生物科技有限公司提供）測定血清孕酮（progesterone， P）、卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone， FSH）、雌二醇（estradiol， E2）水平。（3）對比2 組患者治療前及治療期間排卵日子宮內膜厚度及血流影像，采用彩色多普勒超聲（大為醫療江蘇有限公司）檢查子宮內膜厚度；將脈沖多普勒取樣容積放置于子宮動脈血流信號處，聲速與血流夾角＜60°并計算出子宮動脈阻力指數（resistance index，RI）、搏動指數（pulsation index， PI）。（4）記錄并觀察2 組患者卵子成熟率（成熟卵子數量/所有卵子數）、受精率（受精卵數量/所有卵子數）、優質胚胎率（優質胚胎數量/所有胚胎數量，優質胚胎采用形態法評價，即胚胎形態漂亮、細胞均勻度好、碎片率低的評分高）、卵裂率（分裂成胚胎的受精卵數量/所有受精卵數量×100%）和平均獲得卵子數量。（5）隨訪12 個月，對比2 組患者妊娠結局，記錄2 組患者臨床妊娠率、妊娠高血壓發生率、早期流產率、胎兒早產率、分娩孕周、妊娠糖尿病發生率、新生兒1 min Apgar評分、新生兒體重。

1.4 統計學處理 選用SPSS 22.0 統計軟件對數據進行處理。計量資料以±s 表示，2 組間比較采用獨立樣本t檢驗，同組內比較采取配對樣本t檢驗；計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組與對照組患者治療前后中醫癥候評分比較 治療前2 組患者中醫癥候評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組患者經色暗淡、腰膝酸軟、陰道干澀各項評分均低于治療前，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組患者治療前后中醫癥候評分比較（分，±s）

表2 觀察組與對照組患者治療前后中醫癥候評分比較（分，±s）

注：與治療前比較aP＜0.05

組別觀察組對照組t 值P 值例數43 43經色暗淡治療前1.96 ± 0.32 1.95 ± 0.35 0.138 0.890治療后0.76 ± 0.21a 1.36 ± 0.24a 12.337＜0.001腰膝酸軟治療前1.89 ± 0.34 1.91 ± 0.29 0.293 0.770治療后0.56 ± 0.11a 0.79 ± 0.15a 8.108＜0.001陰道干澀治療前2.21 ± 0.54 2.25 ± 0.55 0.340 0.735治療后1.12 ± 0.36a 1.42 ± 0.45a 3.414 0.001

2.2 觀察組與對照組患者移植后第12 天及3 周性激素水平變化比較 移植后第12 天時，2 組患者性激素素水平相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；移植后第3 周時，2 組患者P、E2水平高于治療前，FSH 低于治療前，觀察組P、E2水平高于對照組，FSH 低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組與對照組患者移植后第12 天及第3 周性激素水平變化比較（±s）

表3 觀察組與對照組患者移植后第12 天及第3 周性激素水平變化比較（±s）

注：與移植后第12 天比較aP＜0.05；P 為孕酮，FSH 為卵泡刺激素，E2 為雌二醇

組別觀察組對照組t 值P 值例數43 43 P（μg/L）移植后第12 天7.86 ± 1.52 7.49 ± 1.24 1.237 0.220移植后第3 周21.56 ± 2.34a 15.57 ± 3.46a 9.404＜0.001 FSH（IU/L）移植后第12 天13.59 ± 3.54 13.27 ± 3.51 0.421 0.675移植后第3 周5.21 ± 0.86a 5.86 ± 0.79a 3.650＜0.001 E2（μg/L）移植后第12 天29.34 ± 4.61 30.12 ± 4.21 0.819 0.415移植后第3 周38.46 ± 5.24a 34.53 ± 4.15a 3.855＜0.001

2.3 觀察組與對照組患者治療前及排卵日子宮內膜厚度及血流影像比較 2 組患者治療前及排卵日子宮內膜厚度及血流影像指標對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；排卵日2 組患者子宮內膜厚度厚于治療前，PI、RI 均低于治療前，觀察組子宮內膜厚度厚于對照組，PI、RI 低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 觀察組與對照組患者治療前及排卵日子宮內膜厚度及血流影像（±s）

表4 觀察組與對照組患者治療前及排卵日子宮內膜厚度及血流影像（±s）

注：與治療前比較aP＜0.05；PI 為搏動指數，RI 為阻力指數

組別觀察組對照組t 值P 值例數43 43子宮內膜厚度（mm）治療前8.36 ± 1.22 8.21 ± 1.25 0.563 0.575 PI RI排卵日14.89 ± 1.57a 19.40 ± 1.74a 12.619＜0.001排卵日9.42 ± 1.21a 8.74 ± 1.35a 2.451 0.016治療前2.56 ± 0.71 2.47 ± 0.81 0.548 0.585排卵日1.82 ± 0.59a 2.13 ± 0.61a 2.395 0.019治療前1.52 ± 0.33 1.53 ± 0.42 0.123 0.903

2.4 觀察組與對照組患者治療后卵子質量比較 2 組患者卵子成熟率、優質胚胎率、卵裂率相比，差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組受精率、平均獲得卵子數多于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 觀察組與對照組患者治療后卵子質量比較（±s）

表5 觀察組與對照組患者治療后卵子質量比較（±s）

組別觀察組對照組t 值P 值例數43 43卵子成熟率（%）90.70 ± 5.74 88.62 ± 5.51 1.714 0.090受精率（%）86.05 ± 10.21 65.12 ± 8.46 10.351＜0.001優質胚胎率（%）30.23 ± 5.26 27.94 ± 5.91 1.898 0.061卵裂率（%）97.67 ± 2.05 96.74 ± 3.47 1.513 0.134平均獲得卵子數（個）12.37 ± 2.34 10.25 ± 2.19 4.338＜0.001

2.5 觀察組與對照組患者妊娠結局比較 觀察組臨床妊娠率、分娩孕周、新生兒1 min Apgar 評分、新生兒體重均高于對照組（P＜0.05），早期流產率、早產率低于對照組（P＜0.05）；2 組患者妊娠高血壓、妊娠糖尿病發生率相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表6。

表6 觀察組與對照組患者妊娠結局比較［例（%）， ±s］

表6 觀察組與對照組患者妊娠結局比較［例（%）， ±s］

組別觀察組對照組χ2/t 值P 值臨床妊娠23（53.48）13（30.23）4.778 0.029早期流產2（8.69）8（34.78）4.074 0.044早產1（4.34）6（26.08）3.888 0.049分娩孕周（周）38.59 ± 1.21 36.41 ± 0.98 9.181＜0.001妊娠高血壓1（4.34）2（8.69）0.354 0.557妊娠糖尿病2（8.69）3（13.04）0.212 0.645新生兒體重（kg）3.05 ± 0.42 2.64 ± 0.40 4.635＜0.001新生兒1 min Apgar評分（分）8.03 ± 1.03 7.21 ± 1.10 3.568 0.001

3 討論

據相關調查顯示，目前不孕癥在全球困擾接近十分之一的育齡夫妻，成為全球范圍內待解決的醫學和社會問題［9］。IVF-ET 是治療不孕癥的常用方法，但IVF-ET 的妊娠率受到年齡、卵泡質量等因素的影響［10］。古代醫書中將此類現象歸為“不孕”范疇［11］，《傅青主女科》中記載“經水出諸于腎，腎藏精，主生殖”。中醫理論認為腎中陰陽的正常轉化是排卵必備的條件，腎精不足則氣化無力，卵泡不能正常排出，因此孕育胚胎的前提是腎陰陽平衡，因此在治療原則上應以溫補腎陽為主［12］。補腎促排卵湯是從“中藥人工周期”法中的排卵湯化裁而來，可通過補腎誘發排卵［13］。

本研究結果顯示，治療后觀察組中醫癥候評分低于對照組，移植后第3 周時性激素水平、排卵日子宮內膜厚度厚于對照組，子宮血流改善優于對照組，提示補腎促排卵湯運用于反復移植失敗患者中，能減輕患者癥狀，改善患者性激素水平及子宮血流循環，增加患者子宮內膜厚度?？紤]原因為，不孕癥證型屬于“腎虛”，而補腎促排卵湯適應此類患者的需求［14］。該方主要以當歸、白芍進行滋陰養血，補充腎中癸水不足；熟地方可進行益精填髓，覆盆而骨精；丹參、茯苓、菟絲子以補腎助陽之功效；紅花、茯苓、五靈脂可促進氣血運行，茯苓理氣疏肝，山藥健脾利胃。諸藥方共奏補腎健脾助孕之用［15］?，F代醫學研究證明，熟地黃能增強促性腺激素的釋放，紅花能改善微循環，增加子宮血流量，從而改善腎陽虛癥狀［16］。

本研究結果顯示，觀察組受精率高于對照組，平均獲得卵子數多于對照組，觀察組臨床妊娠率、分娩孕周、新生兒1 min Apgar 評分、新生兒體重均高于對照組，早期流產率、胎兒早產率均低于對照組，提示補腎促排卵湯運用于反復移植失敗患者中，能提高患者卵子質量，降低妊娠不良結局發生率?？紤]原因為，隨著IVF-ET 治療次數的增多，患者出現精神緊張、焦慮等不良情緒，導致內分泌系統紊亂，影響到卵泡的發育和成熟、黃體形成和退化等過程［17］。由于患者激素水平下降，會導致卵泡數、成熟卵子數及子宮內膜厚度下降，而補腎促排卵湯具有填精養血、滋補肝腎、溫腎助陽、促進排卵、改善激素的作用，能增加竇卵泡對FSH 的敏感性，降低促性腺激素的使用時限及使用總量，提高卵子質量及優質胚胎率，從而提高臨床妊娠率，降低早期流產率，改善妊娠結局［18］。

綜上所述，將補腎促排卵湯運用于反復移植失敗再次接受IVF-ET 患者的治療中，能改善患者中醫癥候評分，促進血流循環，提高性激素水平及卵子質量，從而降低妊娠不良結局發生率，值得臨床推廣應用。