不典型痛風性關節炎誤診分析并文獻復習

梁 波,劉曉敏

痛風性關節炎是由于尿酸鹽晶體沉積在關節及其周圍軟組織而引起的一種晶體性關節炎,生化基礎是高尿酸血癥[1]。部分痛風性關節炎患者具有隱匿起病、癥狀不典型和多關節起病等特點,在臨床上容易造成誤診[2-4]。近些年,雙能CT逐漸應用于痛風性關節炎,尤其是對不典型痛風性關節炎的診斷具有良好的敏感度及特異度,明顯減少了不典型痛風性關節炎的誤診[5-6]。2020年1月—2023年1月北京市順義區醫院風濕免疫科共收治曾誤診的痛風性關節炎4例,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

4例均為男性;年齡21～78歲,平均57歲;初診時病程3個月～5年;4例受累部位分別為雙手關節、雙膝關節、骶髂關節及右足跟腱。

1.2 臨床表現

4例分別因雙手關節對稱性腫痛、雙膝關節腫痛、炎性下腰部疼痛、右足跟疼痛就診風濕免疫科。雙手、雙膝關節腫痛2例分別表現為雙手和雙膝關節腫痛、壓痛及活動明顯受限。炎性下腰部疼痛1例查體提示強直性脊柱炎,指地距離40 cm,Schober's 試驗陽性,左側“4”字征陽性。右足跟疼痛1例表現為右足跟疼痛在早晨下床時第1步最為明顯,但在行走一段時間后癥狀會緩解,過度行走后癥狀又會再現等足底筋膜炎特點,查體提示右足跟局部輕度腫脹,壓痛明顯。4例均有炎性指標升高[紅細胞沉降率和(或)C反應蛋白]。2例雙手、雙膝關節X線檢查提示退行性改變。2例骶髂關節MRI檢查未見明顯異常。1例右足X線檢查未見明顯異常。

1.3 誤診情況

4例均因長期在外院診斷和治療效果不佳就診,曾分別誤診為類風濕關節炎、膝關節骨性關節炎、強直性脊柱炎及足底筋膜炎。誤診時間3個月～5年(分別為5年、2年、3個月和1年)。

1.4 確診及治療

4例入院后進一步追問病史,均存在高尿酸血癥病史且未進行正規治療,針對病例不同臨床表現,分別完善血常規、肝腎功能、血尿酸、紅細胞沉降率、C反應蛋白等檢查。4例均存在血尿酸升高。表現為雙手和雙膝腫痛2例均存在紅細胞沉降率及C反應蛋白升高,對此2例進行自身抗體包括抗核抗體譜、類風濕關節炎相關抗體檢查,均為陰性。表現為炎性下腰部疼痛及右足跟痛的2例均存在C反應蛋白升高,均進行人類白細胞抗原(HLA)-B27檢查及骶髂關節MRI檢查未見明顯異常。結合患者臨床表現、血尿酸升高及原治療方案效果較差,考慮4例均為痛風性關節炎可能性大。為進一步支持診斷,遂對4例完善受累部位雙能CT檢查,均提示受累部位存在尿酸晶體沉積,故皆明確診斷為痛風性關節炎。確診后4例均給予抗炎和降尿酸等治療7～10 d,關節癥狀明顯好轉。4例出院后繼續預防性抗炎及降尿酸治療,隨訪6個月,病情平穩。

2 病例資料

【例1】男,78歲。因多關節腫痛5年,加重15 d入院。5年前患者無明顯誘因出現雙手腕關節、掌指關節及近端指間關節對稱性腫痛伴晨僵,曾檢查類風濕因子陽性,紅細胞沉降率及C反應蛋白升高。于當地某二級甲等醫院就診診斷為類風濕關節炎,給予來氟米特片和雷公藤多苷片等藥物治療后關節仍間斷腫痛。15 d前患者無明顯誘因出現雙手關節急性腫痛。有心功能不全病史10年,長期應用利尿劑等藥物進行二級預防治療。發現尿酸增高8年,未治療。查體:雙腕關節、雙手掌指關節及近端指間關節腫脹,壓痛陽性,活動受限,見圖1a。血常規、尿常規+沉渣及肝腎功能檢查正常,血尿酸402 μmol/L。紅細胞沉降率105 mm/h,C反應蛋白 4.15 mg/dL。自身抗體:抗核抗體譜、隱性類風濕因子等類風濕關節炎相關抗體均為陰性。雙手雙能CT檢查示雙手關節局部可見尿酸晶體沉積,見圖1b,診斷為痛風性關節炎。經抗炎和降尿酸治療10 d后,病情明顯好轉出院。出院后繼續預防性抗炎及降尿酸治療,隨訪6個月,病情控制良好。

1a. 雙手查體所見;1b.雙手雙能CT檢查結果。

【例2】男,73歲。因雙膝間斷腫痛2年,加重1周入院。2年前患者因雙膝腫痛在某一級醫院行雙膝關節X線檢查提示膝關節退行性改變,診斷為膝關節骨性關節炎并給予治療,但效果不佳,仍間斷加重。1周前無明顯誘因出現膝關節腫痛加重。有腦梗死(3年)及間斷血尿酸升高(2年)病史。查體:雙膝關節腫脹,皮溫略高,壓痛陽性,浮髕征(+),屈伸功能略受限。血常規、尿常規+沉渣和肝功能檢查正常,血尿酸465.4 μmol/L、血肌酐100.6 μmol/L。紅細胞沉降率35 mm/h。C反應蛋白3.5 mg/dL。雙膝關節X線檢查提示退行性改變。雙膝關節雙能CT檢查示膝關節周圍尿酸晶體沉積(圖2)。診斷為痛風性關節炎,經抗炎、降尿酸治療后7 d,病情明顯好轉。出院后繼續預防性抗炎及降尿酸治療,隨訪6個月,病情控制良好。

圖2 曾誤診為膝關節骨性關節炎的痛風性關節炎患者雙膝關節雙能CT檢查結果(男,73歲)

【例3】男,21歲。因下腰部疼痛伴左髖部疼痛3個月入院。3個月前患者高嘌呤飲食后出現下腰部疼痛,休息時明顯,活動時略有減輕。查體提示指地距40 cm,Schober's 試驗陽性,左側“4”字征陽性。C反應蛋白升高;腰椎CT未見明顯異常。當地某二甲醫院依據患者為青年男性,腰部疼痛特點為炎性下腰部疼痛,強直性脊柱炎常見體格檢查陽性及炎性指標升高診斷為強直性脊柱炎,給予柳氮磺胺吡啶和沙利度胺片口服3個月,但癥狀無明顯好轉。為求進一步診治入我院治療。3年前患者因左踝關節腫痛、高尿酸血癥在外院診斷為痛風性關節炎,間斷治療,但未規律復診。查體:腰椎活動受限,左側“4”字征陽性。血常規、尿常規+沉渣及肝腎功能檢查正常,血尿酸633.4 μmol/L。C反應蛋白4.3 mg/dL,紅細胞沉降率19 mm/h。HLA-B27(-)。骶髂關節MRI檢查未見明顯異常。髖關節雙能CT檢查示恥骨聯合、股骨頸、股骨大轉子周圍及左側骶髂關節可見尿酸晶體沉積,見圖3,診斷為痛風性關節炎。給予抗炎及降尿酸治療7 d后,患者腰痛明顯緩解。出院后繼續預防性抗炎及降尿酸治療,隨訪6個月,病情控制良好。

圖3 曾誤診為強直性脊柱炎的痛風性關節炎髖關節雙能CT檢查結果(男,21歲)

【例4】男,56歲。因間斷右足跟疼痛1年,加重1周入院。1年前患者無明顯誘因出現右足跟疼痛,就診于當地二甲醫院,行右足X線檢查未見明顯異常,初診醫生依據患者右足跟疼痛在早晨下床時第1步最為明顯,但在行走一段時間后癥狀會緩解,過度行走后癥狀又會再現等足底筋膜炎的特點而診斷為足底筋膜炎,給予抗炎、鎮痛及活血化瘀類藥物治療,癥狀無明顯改善。1周前患者癥狀加重就診我科。有高尿酸血癥3年,未正規診治。查體:右足跟輕度腫脹,壓痛陽性。血常規、尿常規+沉渣和肝腎功能檢查正常,血尿酸523 μmol/L。C反應蛋白3.8 mg/dL,紅細胞沉降率12 mm/h。HLA-B27(-)。骶髂關節MRI檢查未見明顯異常。右足雙能CT檢查示右足跟腱局部可見尿酸晶體沉積,見圖4,診斷為痛風性關節炎。給予抗炎及降尿酸治療7 d后,右足跟疼痛明顯緩解。出院后繼續預防性抗炎及降尿酸治療,隨訪6個月,病情控制良好。

圖4 曾誤診為足底筋膜炎的痛風性關節炎患者右足雙能CT檢查結果(男,56歲)

3 討論

3.1 疾病概述

痛風性關節炎是由于尿酸鹽晶體沉積在關節及其周圍軟組織而引起的一種風濕性疾病,可導致關節的炎癥及破壞[7-9]。典型痛風常于夜間發作,起病急驟,疼痛進行性加劇,12 h左右達高峰;癥狀多于數天或2周內自行緩解;首次發作多為單關節受累,50%以上發生于第一跖趾關節。隨著病程進展,反復發作的痛風患者受累關節逐漸增多,少數可影響到骶髂關節、肩關節或脊柱關節,也可累及關節周圍滑囊、肌腱、腱鞘等部位,且發作的癥狀和體征漸趨不典型[10]。典型臨床特征有助于痛風性關節炎的診斷。但臨床上,當痛風性關節炎的臨床表現不典型時,常易導致誤診誤治。

3.2 診斷及鑒別診斷

既往痛風性關節炎診斷主要采用美國風濕病學會制訂的標準[11],2015年美國風濕病學會及歐洲抗風濕病聯盟聯合發表了痛風性關節炎新的分類標準[12]。該標準將指標進行量化,總分只需滿足8分即可診斷為痛風性關節炎,進一步提高了痛風性關節炎診斷的敏感度及特異度。另外,該標準使得雙能CT及肌骨超聲檢查在痛風性關節炎診斷中的應用越來越廣泛。臨床上急性痛風性關節炎主要需與急性蜂窩織炎、丹毒、化膿性關節炎、急性風濕熱、創傷性關節炎、反應性關節炎、假性痛風和回紋型風濕癥等進行鑒別。慢性痛風性關節炎主要需與類風濕關節炎、強直性脊柱炎、銀屑病關節炎、骨關節炎、骨腫瘤和結核性風濕癥進行鑒別[13]。本文4例按病程均為慢性痛風性關節炎,且由于其臨床表現并非典型痛風性關節炎表現,因此導致了誤診。

3.3 治療及預后

痛風性關節炎治療的關鍵在于急性發作期的抗炎鎮痛治療及降尿酸治療初期的預防,一旦痛風急性發作,應盡早開始抗炎鎮痛治療,推薦治療時間為痛風發作24 h內[10]。痛風急性發作期治療主要包括小劑量秋水仙堿、非甾體抗炎藥、全身應用糖皮質激素。痛風發作間歇期和慢性期的治療主要包括降尿酸和堿化尿液治療,降尿酸藥物包括別嘌醇、非布司他、苯溴馬隆,臨床上常用于堿化尿液的藥物為碳酸氫鈉、枸櫞酸制劑[14]。痛風性關節炎經有效治療后一般預后良好。本組4例均在痛風急性發作期給予非甾體抗炎鎮痛藥或秋水仙堿抗感染治療,急性癥狀緩解后在預防性抗炎基礎上加用降尿酸藥物,患者病情得到控制,隨訪血尿酸達標,均降至360 μmol/L以下,關節腫痛未再發作。

3.4 誤診原因分析

1)病史采集不全面,對檢驗結果認識不夠。本文4例均存在高尿酸血癥且未進行積極治療,而臨床醫生在病史采集過程中皆忽略了這一重要病史,造成鑒別診斷時出現遺漏,這是導致誤診的重要原因。對檢驗結果認識不夠,如本文例1初診時曾檢查類風濕因子陽性,但類風濕因子陽性對診斷類風濕關節炎的特異度較低,其他風濕性疾病、感染性疾病及部分健康人隨年齡增加也可能出現類風濕因子陽性[15]。而部分類風濕關節炎患者類風濕因子也可能為陰性[16]。由此可見,只有對檢查結果全面分析才能避免誤診。

2)未針對治療效果反思診斷正確性。本文4例被誤診期間,曾按照相應誤診疾病進行治療,但病情并未得到控制。此時,臨床醫生應該通過治療效果反思對患者的診斷是否正確,并通過進一步臨床分析結合相應醫技檢查結果做出正確的診斷。

3)對不典型慢性痛風性關節炎缺乏認識。痛風性關節炎的生化基礎是高尿酸血癥,如本文例1存在心功能不全,長期應用利尿劑治療,而此類藥物可引起血尿酸排泄障礙,是導致患者長期存在高尿酸血癥的原因之一[17-18]。如果沒有針對高尿酸血癥進行治療,血尿酸會持續不斷地沉積于關節局部,引起關節結構慢性損傷,嚴重者可引起關節間隙狹窄及關節功能受限,可表現為多關節受累,容易誤診為類風濕關節炎[19]。目前,臨床上關于骨關節炎與痛風性關節炎的關系仍存在爭論?，F普遍認為痛風發生和關節局部尿酸鹽晶體沉積也受骨關節炎的影響[20]。有研究發現受痛風影響的關節比非痛風部位的關節更有可能表現出骨關節炎的臨床或放射學特征[21]。脊柱及骶髂關節痛風性關節炎在臨床上并不少見[22-23]。據報道,痛風累及腰椎和骶髂關節的概率為13%～17%[24]。但由于對此缺乏認識,痛風性關節炎很容易被誤診為脊柱關節炎、感染性關節炎或骨性關節炎。背痛或炎性下腰部疼痛是痛風性關節炎最常見的表現。足跟痛在臨床上很常見,常影響患者日常運動。其病因較多,如足底筋膜炎、距下骨關節炎、跟腱滑囊炎和跟腱病等[25]。相關研究認為肌腱和韌帶也可能受到單鈉尿酸鹽晶體沉積的影響,而跟腱是痛風性關節炎容易累及的部位[26]。因此,臨床上對于足跟痛的患者也需要考慮到痛風的可能性。

4)檢查手段具有局限性。痛風性關節炎的病理學基礎是尿酸晶體在關節局部沉積誘發局部炎癥。因此,臨床上確診痛風性關節炎的金標準是在受累關節局部發現尿酸鹽晶體沉積。既往的診斷金標準是采用偏振光顯微鏡在關節穿刺液或痛風石內容物中查找尿酸鹽晶體[11],但由于此方法為有創操作且現在醫療單位偏振光顯微鏡并不普及,從而限制了其應用;2015年痛風性關節炎分類標準[12]中提出的雙能CT及肌骨超聲在部分醫療單位未能開展也限制了此2種無創檢查方法在臨床的應用,從而降低了痛風性關節炎的診斷率。

3.5 防范誤診措施

臨床上接診醫生需培養良好臨床思維,并綜合患者臨床表現、醫技檢查結果全面進行診斷及鑒別診斷,對于按照原診斷治療效果不佳的患者要對原診斷有所質疑并結合進一步的證據再次進行診斷,以避免誤診誤治;加強對臨床表現不典型痛風性關節炎的認識,并要理解掌握痛風性關節炎的生化基礎即尿酸鹽晶體在受累關節的沉積;對高度懷疑痛風性關節炎的病例,如有條件,建議進行雙能CT或肌骨超聲檢查尋找尿酸鹽晶體沉積的依據。